骨質(zhì)疏松性骨折診療指南2017版

1、20172017版更新要點更新要點20170316醫(yī)默相通3月11日，骨典演義2017骨質(zhì)疏松性骨折診療指南網(wǎng)絡(luò)直播會議在美麗的蓉城召開。眾多頂級骨科專家齊聚一堂，共同分享對骨質(zhì)疏松性骨折指南的理解以及診治經(jīng)驗的思考。本期我們邀請山西大醫(yī)院劉強教授和吳斗教授對17年指南的更新要點進(jìn)行介紹。為了及時反映骨質(zhì)疏松性骨折外科治療和藥物治療的新理念和循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，優(yōu)化骨質(zhì)疏松性骨折診療策略，推廣規(guī)范化的診療措施，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨質(zhì)疏松學(xué)組

2、及《中華骨科雜志》編輯部組織國內(nèi)本領(lǐng)域的專家對原有的指南（2008版）進(jìn)行了更新。該版本指南與2008版骨質(zhì)疏松性骨折診療指南相比，有以下更新要點。1對骨質(zhì)疏松性骨折定義的進(jìn)一步完善對骨質(zhì)疏松性骨折定義的進(jìn)一步完善骨質(zhì)疏松性骨折為低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明顯外力或受到“通常不會引起骨折外力”而發(fā)生的骨折。“通常不會引起骨折外力”指人體重心從站立高度或低于站立高度跌倒產(chǎn)生的作用力。與08版指南相比，新版本指南強調(diào)骨質(zhì)疏松性

3、骨折是基于全身骨質(zhì)疏松癥存在的情況下，局部骨組織發(fā)生的病理性改變，是骨強度下降的突出表現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果。2流行病學(xué)的更新流行病學(xué)的更新新版本補充了流行病學(xué)的最新資料。2013年國際骨質(zhì)疏松基金會（InternationalOsteoposisFoundation，IOF）報告：全球每3秒鐘發(fā)生1例骨質(zhì)疏松性骨折，約50%的女性和20%的男性在50歲之后會遭遇初次骨質(zhì)疏松性骨折，50%初次骨質(zhì)疏松性骨折患者可能會發(fā)生再次骨質(zhì)疏

4、松性骨折；女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折再骨折風(fēng)險是未發(fā)生椎體骨折的4倍。3影像學(xué)檢查增加影像學(xué)檢查增加影像學(xué)檢查除了X線、CT及MR檢查外，新版本中增加了全身骨掃描（ECT）檢查在骨質(zhì)疏松性骨折診斷中的應(yīng)用，它適用于無法行MR檢查或排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。4更新診療流程圖更新診療流程圖新版本中首次提出了骨質(zhì)疏松性骨折的診療流程圖。對于疑似骨質(zhì)疏松性骨折的病人需先行血尿常規(guī)、鈣、磷、堿性磷酸酶、影像學(xué)和骨密度等酌情檢查項目，檢驗結(jié)果正常而影像學(xué)、骨密

5、度等檢查異?？纱_診為骨質(zhì)疏松性骨折，檢驗結(jié)果異常需排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、腫瘤等；確診骨質(zhì)疏松性骨折后繼而進(jìn)行骨折處理、骨折愈合評估，與此同時給予患者基礎(chǔ)措施和藥物治療，藥效評估，并強調(diào)對二次骨折的預(yù)防。5常見骨質(zhì)疏松骨折手術(shù)策略推薦與更新常見骨質(zhì)疏松骨折手術(shù)策略推薦與更新1脊柱骨折脊柱骨折8.新增了一些療效確切的中成藥物，人工虎骨粉、異黃酮類及淫羊藿類復(fù)合物等中成藥對骨質(zhì)疏松性骨折患者有減輕疼痛、提高骨密度的療效。該版指南同時強調(diào)，不推薦

6、同時聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。對于確定治療無效患者，IOF專家組提出的藥物轉(zhuǎn)換原則可供參考，具體為：轉(zhuǎn)換為更強效的同一類型抗骨吸收的藥物；口服劑型藥物轉(zhuǎn)換為注射劑型藥物；抗骨吸收類藥物轉(zhuǎn)換為促骨形成類藥物。3用藥時機(jī)用藥時機(jī)新版指南建議骨折后應(yīng)積極采用規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，其目的是緩解疼痛，抑制急性骨丟失，提高骨量，改善骨質(zhì)量，降低再骨折發(fā)生率。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前，未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)

7、定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。4關(guān)于是否需要停用抗骨質(zhì)疏松藥物關(guān)于是否需要停用抗骨質(zhì)疏松藥物骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前，已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥。對于應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物治療的患者，療程一般為3～5年，而后再根據(jù)治療后骨代謝指標(biāo)改變、再骨折風(fēng)險程度改變決定“繼續(xù)用藥”或“停藥觀察（藥物假期）”。若應(yīng)用rhPTH134治療時，使用不超過2年。對于激素類和生物制劑類藥物，一旦停用，其療效即消退，需序貫其他治

8、療。雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑尚無明確療程限定，使用時間可根據(jù)治療效果確定。5提出使用促骨形成類藥物的情況提出使用促骨形成類藥物的情況對已使用抗骨吸收藥物治療多年而發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折患者，建議停用抗骨吸收類藥物，選用促骨形成類藥物；65歲以上女性骨質(zhì)疏松性椎體骨折且骨密度低于2.5SD、絕經(jīng)后女性多次發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折或髖部骨折、運用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者，推薦使用促骨形成藥物；多發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折患者，可以使用促

9、骨形成藥物。6新版指南強調(diào)了隨訪和評估的重要性使用抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)后，應(yīng)保持定期隨訪，了解并處理不良反應(yīng)、骨折愈合情況、臨床癥狀改善情況、再骨折預(yù)防實施情況等?？构琴|(zhì)疏松治療效果，早期可觀察骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)，如P1NP和SCTX的改變，并幫助提高干預(yù)依從性?？构琴|(zhì)疏松治療1年后，可比較雙能X線骨密度是否超過最小有意義變化值，以評估療效。7新增加了骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險評估及再骨折處理新增加了骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折風(fēng)險評估及再骨折處理

10、骨密度是經(jīng)典的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險預(yù)測因素，其代表70%的骨強度，骨密度每下降1個標(biāo)準(zhǔn)差，被檢測的骨骼區(qū)域骨折風(fēng)險增加1.5～3.0倍。骨小梁結(jié)構(gòu)和骨轉(zhuǎn)換對骨強度也有重要意義。此外，高齡、女性等因素與再骨折風(fēng)險相關(guān)。肌少癥在骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病中的作用逐漸受到重視，肌力和平衡能力評定有助于評估跌倒風(fēng)險。對于骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后再骨折，尤其應(yīng)該重視局部和全身的抗骨質(zhì)疏松治療。骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后原位再骨折則常與骨折不愈合或延遲愈合有關(guān)，