2016年給藥錯誤護理不良事件分析持續(xù)改進

1、護理部簡報護理部簡報20162016年6月第1期（總第期（總第1期）期）康橋醫(yī)院護理部主辦康橋醫(yī)院護理部主辦二O一六年六月二十三日一六年六月二十三日2016年上半年給藥錯誤事件分析及持續(xù)改進年上半年給藥錯誤事件分析及持續(xù)改進給藥錯誤事件藥物途徑情況分析：給藥錯誤事件藥物途徑情況分析：從以上圖表可見給藥錯誤主要途徑為：口服給藥、靜脈、皮下途徑給藥。給藥錯誤藥品風險級別情況分析：給藥錯誤藥品風險級別情況分析：2015年上半年給藥錯誤發(fā)生途徑

2、43110044.4%77.8%88.9%100.0%100.0%100.0%00.511.522.533.544.5口服藥給藥錯誤靜脈輸液給藥錯誤外用藥給藥錯誤肌肉注射給藥錯誤靜脈推注給藥錯誤皮下注射給藥錯誤0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%3、鼓勵執(zhí)行主動、非懲罰性報告制度，建立暢通匯報渠道，查找客觀原因，采取行之有效的措施。3、制作溫馨提示卡，未發(fā)藥病人在治療單上注明并將提示卡放在病人床頭，提

3、醒病人到護士站取藥。4、對于粉劑、片劑類外用藥物放在外用藥專用廚，與內用藥分開，每次由責任護士發(fā)放，并現(xiàn)場指導使用方法管理因素1、在給藥較集中的重點環(huán)節(jié)護理人力安排不足，、在給藥較集中的重點環(huán)節(jié)護理人力安排不足，有的護士出于人情心理在忙時未叫備班人員上班。有的護士出于人情心理在忙時未叫備班人員上班。2、護士長平時警示教育不夠，重點環(huán)節(jié)管理有、護士長平時警示教育不夠，重點環(huán)節(jié)管理有所欠缺所欠缺1、護士長合理排班2、護士長或質控小組定期檢查

4、查對制度、給藥流程落實情況環(huán)境因素1、患者多，導致錯亂2、病房環(huán)境嘈雜，班班核對醫(yī)囑時容易被患者及家屬的咨詢、呼叫鈴聲等打斷。3、核對醫(yī)囑時由多日由同一個護士查對同一個、核對醫(yī)囑時由多日由同一個護士查對同一個項目。項目。4、部分患者辦理周轉時未離開病房。、部分患者辦理周轉時未離開病房。1、核對醫(yī)囑時盡量保證在較安靜的環(huán)境下進行，嚴格采用唱對式進行查對2、班班查對醫(yī)囑時，每班由不同的護士查對不同的項目，并在核對后用鉛筆注明等。3、對周轉病

5、人要特別注意區(qū)別、對周轉病人要特別注意區(qū)別護士因素1、責任心不強：個別護士因兼職，工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責任心。2、定勢心理：憑主觀心理，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量或種類更改。3、違反操作流程，分發(fā)藥品時未推口服藥車或、違反操作流程，分發(fā)藥品時未推口服藥車或攜帶長期口服藥發(fā)放簽名單攜帶長期口服藥發(fā)放簽名單5、對病人及家屬用藥知識宣教不足、對病人及家屬用藥知識宣教不足6、思想不重視，、思想不重視，用藥錯誤中，分發(fā)口服藥最為常見，認為患

6、者服錯藥“不嚴重”，存在僥幸心理7、業(yè)務因素，專業(yè)知識不夠，如腸內營養(yǎng)有多種藥物，護士不了解1、要求將長期口服藥發(fā)放簽名單隨發(fā)藥車一、要求將長期口服藥發(fā)放簽名單隨發(fā)藥車一起分發(fā)口服藥，病人不在時立即記錄。起分發(fā)口服藥，病人不在時立即記錄。2、重視重點人群管理，對于反復教育責任心、重視重點人群管理，對于反復教育責任心仍不強的護士，匯報護理部，給予調崗等措仍不強的護士，匯報護理部，給予調崗等措施3、加強安全教育學習，、加強安全教育學習，4、