霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)

1、霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)盡管工業(yè)化進(jìn)程推動(dòng)了中國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，但隨之而來(lái)的環(huán)境惡化尤其是空氣污染以及吸煙率居高不下等因素，使得呼吸系統(tǒng)疾病的防控工作面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。呼吸系統(tǒng)疾病在我國(guó)城鄉(xiāng)居民中最常見、病死率最高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也最重。霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段。與口服、肌肉注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸入療法因藥物直接作用于靶器官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不

2、需要患者刻意配合等優(yōu)勢(shì)，被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。在我國(guó)，由于缺乏藥物、設(shè)備和臨床經(jīng)驗(yàn)等原因，許多基層醫(yī)院甚至高級(jí)別醫(yī)院在霧化吸入治療中存在許多不規(guī)范之處，進(jìn)而影響到患者的療效。基于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)攜手國(guó)內(nèi)兒科、耳鼻喉科、胸外科和藥理學(xué)相關(guān)領(lǐng)域知名專家制定本共識(shí)，以期更好地指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員開展規(guī)范的霧化吸入治療工作。第二部分第二部分常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性一、常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性

3、（一）吸入性糖皮質(zhì)激素（ＩＣＳ）ＩＣＳ是目前最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物，它通過對(duì)炎癥反應(yīng)所必需的細(xì)胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用。ＩＣＳ的抗炎機(jī)制可分為經(jīng)典途徑（基因途徑）和非經(jīng)典途徑（非基因途徑）。經(jīng)典途徑是指激素與胞質(zhì)內(nèi)的激素受體（簡(jiǎn)稱胞質(zhì)受體）結(jié)合，并轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞核后影響核酸的轉(zhuǎn)錄而發(fā)揮抗炎作用；非經(jīng)典途徑是指激素與細(xì)胞膜激素受體（簡(jiǎn)稱膜受體）結(jié)合，在數(shù)分鐘內(nèi)生效；高劑量的ＩＣＳ能夠有效啟動(dòng)數(shù)量少、親合力弱的膜受體快速通道。國(guó)內(nèi)已上市

4、的ＩＣＳ為布地奈德（ＢＵＤ）和丙酸倍氯米松（ＢＤＰ）。其他如丙酸氟替卡松、環(huán)索奈德等霧化劑型尚未在國(guó)內(nèi)上市。１、ＢＵＤ：ＢＵＤ是第二代吸入性不含鹵素的糖皮質(zhì)激素，其藥理基礎(chǔ)基于１６α、１７α位親脂性乙?；鶊F(tuán)及碳２１位游離羥基。１６α和１７α位的親脂性乙?；鶊F(tuán)增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素受體親和力，增加了在氣道的攝取和滯留，且全身消除快，相比于第一代糖皮質(zhì)激素氣道選擇性更強(qiáng)，具有較高的局部／系統(tǒng)作用比。獨(dú)特的酯化作用可延長(zhǎng)藥物在氣道的滯留時(shí)間，具有高氣

5、道選擇性并降低全身作用風(fēng)險(xiǎn)。ＢＵＤ適度的脂溶性和水溶性，能更容易通過氣道上皮表面的黏液層和細(xì)胞膜，快速發(fā)揮抗炎作用，尤其適合急性期時(shí)與短效β２受體激動(dòng)劑（ＳＡＢＡ）聯(lián)用。ＢＵＤ的口服絕對(duì)生物利用度為１１％，而首過消除高達(dá)９０％。此外，ＢＵＤ混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為平均直徑為２～３μｍ的細(xì)小類圓形表面不規(guī)則微粒，可最大限度地增大藥物表面積，提高霧化效能。２、ＢＤＰ：ＢＤＰ是人工合成的第一代局部用糖皮質(zhì)激素類藥物。ＢＤＰ為前體藥物，在

6、酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的１７單ＢＤＰ（ＢＭＰ）而發(fā)揮其藥理作用，部分生成無(wú)活性的２１單ＢＤＰ。ＢＤＰ在體內(nèi)裂解所需的酯酶在肝臟、結(jié)腸、胃、乳房和大腦及血漿組織等部位也有表達(dá)，在肺外組織中活化的ＢＤＰ與全身不良反應(yīng)發(fā)生密切相關(guān)。ＢＤＰ的水溶性較低，導(dǎo)致其在支氣管黏膜的黏液層溶解緩慢，因此其肺部吸收過程受限于黏氣管擴(kuò)張癥和多重耐藥菌感染的院內(nèi)獲得性肺炎，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ＶＡＰ）等。由于目前我國(guó)尚無(wú)專供霧化吸入的抗菌藥物制劑

7、，不推薦以靜脈抗菌藥物制劑替代霧化制使用。有些靜脈制劑中含有防腐劑（如酚、亞硝酸鹽等），吸入后可誘發(fā)支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）的發(fā)作。（四）祛痰藥１、Ｎ乙酰半胱氨酸：可降低痰的黏滯性，并使之液化而易于排出。近年來(lái)，多項(xiàng)研究結(jié)果提示，霧化吸入Ｎ乙酰半胱氨酸可用于特發(fā)性肺纖維化的治療，可改善患者肺功能，尤其適用于早期患者。２、鹽酸氨溴索：可降低痰液黏稠度，增強(qiáng)支氣管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)，增加肺泡表面活性物質(zhì)的分泌，使痰容易咳出。此外，還有鎮(zhèn)咳作用。鹽酸

8、氨溴索霧化劑型在國(guó)內(nèi)尚未上市。常用霧化吸入藥物及推薦劑量見表４。表4常用霧化吸入藥物及推薦劑量二、常見霧化吸入藥物的安全性及藥物的相互作用（一）常見霧化吸入藥物的安全性１、ＩＣＳ：ＩＣＳ安全性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低于全身給予糖皮質(zhì)激素。不良反應(yīng)的發(fā)生與藥物通過呼吸道和消化道吸收入循環(huán)的生物利用度有關(guān)，而這部分取決于ＩＣＳ的藥動(dòng)學(xué)、吸入裝置及患者依從性等因素。研究顯示，ＩＣＳ對(duì)下丘腦垂體腎上腺軸無(wú)明顯抑制作用，對(duì)血糖、骨密度影響小。長(zhǎng)期研究