換藥~大換藥、中換藥、小換藥

1、換藥的秘密換藥對于外科醫(yī)生來說是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個無菌切口可以因為換藥不當而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創(chuàng)面，要經過漫長的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇。本人親眼目睹過內固定手術后由于皮膚壞死至鋼板及骨外露的患者，經積極換藥，不到一個月，奇跡般的痊愈了。還有一例是指骨開放性骨折，交叉克氏針術后，皮膚由于挫傷而壞死，導致伸肌

2、腱外露，兩周中藥換藥后痊愈。它的意義在于：“石頭上能長草”。從此對換藥愈加重視，對祖國醫(yī)學的博大精深而折服。一、書上不講的技巧。碘伏和酒精的應用范圍。碘伏是絡合碘，對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會應用在頭皮的創(chuàng)口周圍。不過上述這兩種因為有一定的刺激性。所以開放創(chuàng)口不能應用。生理鹽水的應用主要是為了沖注和濕化，因為這可能是一個面積廣

3、泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，希望沖注能夠去處一些雜質和感染物。胰島素主要應用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用，和有的講蜂蜜的作用一樣。還有局部放慶大霉素針等主要是已經感染的創(chuàng)口。談不上是原則吧。就像以前還有用新潔而滅一樣?？赡軐Φ夥男ЯΣ皇呛苡行判牡木壒?。緊要關頭還是要應用碘酒、酒精的。什么時候該用酒精，什么時候該用凡士林紗條，這都是有學問的。必須熟悉生理鹽水，酒精，碘伏，黃紗條以及

4、凡士林紗條的作用機制，這樣在處理不同的傷口時就可以適當選擇。敷料的選擇。有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以很好的保持無菌狀態(tài)；也有些人只用少數(shù)幾層，認為可以節(jié)約成本。其實敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適呢？這得從傷口的生長說起，在開始幾天傷口的生長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對濕潤。而到了后期，傷口的生長主要是角質的生長，此時創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應

5、該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。為什么有些人后期總是不見創(chuàng)口角質層愈合，我想與上面這個有關系的。我們進行外科換藥的目的是：1、為創(chuàng)面提供一個相對無菌的環(huán)境，以免再次受到攻擊。2、為創(chuàng)面提供一個相對利于生長，愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。換藥的目的主要是：1.觀察傷口2.去除壞死組織3.清潔創(chuàng)面4.引流通暢5.促進組織生長，3、對于感染嚴重的創(chuàng)面有時單純沖洗要做到清潔創(chuàng)面比較難，可以采用“泡澡”的方法，雖然文獻上報道有使感染擴散的可能，但我

6、覺得多更換幾次“洗澡水”感染擴散的可能幾乎不可能。研究表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細菌生長的溫床，細菌在68小時就會進入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好34次日），很多人喜歡創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭12次效果是非常好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌。凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并可

7、以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。高滲葡萄糖為一種脫水藥能增強血漿滲透壓而產生脫水作用對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)期用八二丹或九一丹紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。10.對污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬。11.對于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周

8、圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達到去腐的目的）。如有膿液，應注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。12.對于綠膿桿菌感染的傷口：特點是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10

9、%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。13.再植手術或吻合血管的皮瓣手術最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，用酒精換藥可要挨罵了；手指換藥紗布應避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。14.對于難愈性竇道如腦部手術后，心臟搭橋術后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。15.對于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽

10、組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮高（此為中醫(yī)去腐生肌之說，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達到去腐的目的）如有膿液，應注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。三、注意事項1.無菌一期傷口換藥一般在24小時、72小時常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。2.開放傷術后爭取24、48、72小時連續(xù)三天換藥特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時排除險情比

11、較關鍵。3.骨科創(chuàng)面較多見感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。4.再植手術或吻合血管的皮瓣手術最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。5.對于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對于已經壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除。勉強留下，只會延緩肉芽生長，甚至造成感染

12、。6.對于已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口，要注意愛護肉芽的生長，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。7.油紗條不要放到創(chuàng)面上，應該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發(fā)。8.有感染的創(chuàng)面注意先做一個細菌培養(yǎng)＋藥敏再換藥，以免以后被動。四、換藥常用藥品1鹽水有增進肉芽組織營養(yǎng)及吸附刨面分泌物的作用，對肉芽組織無不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面濕敷，充填