熟悉正常兒童生長發(fā)育對(duì)診治兒童疾病時(shí)的重要意義

1、熟悉正常兒童生長發(fā)育對(duì)診治兒童疾病的重要意義,原東單兒童醫(yī)院 陳紹潞,問 題：,每天進(jìn)食，成人吃得多還是兒童吃得多？,成人每天需2000千卡食物，按60公斤體重計(jì)算，每公斤體重需33千卡食物。嬰兒每公斤體重每天需100～120千卡的食物才能滿足需要，為成人的3倍還多因此、兒童不應(yīng)被視為是成人的縮影。,嬰幼兒每天需補(bǔ)充水份120～150/kg，才能滿足新陳代謝的需要，此液量約相當(dāng)于其細(xì)胞外液量的一半，如果一天一夜不進(jìn)飲食

2、，細(xì)胞外液將減少一半，即已引起嚴(yán)重脫水 而成人每天所需水份，僅占其細(xì)胞外液量的1/7,兒童與成人主要不同是兒童生后一直處于生長發(fā)育的過程中，年齡越小變化越顯著。全科醫(yī)師對(duì)正常兒童的生長發(fā)育，需十分熟悉，至少手頭備有可供隨時(shí)查考的數(shù)據(jù)。,例如各不同年齡、性別的身高、體重、頭圍及智能發(fā)育等指標(biāo)。對(duì)兒童不同年齡的常用臨床化驗(yàn)結(jié)果也要有所了解。以男童體重為例，如圖1及2,,,,1,,,,,圖2,,所以要熟悉這些數(shù)

3、據(jù)，是因?yàn)椋阂弧⒂兄谠u(píng)價(jià)兒童生長發(fā)育是否正常二、有助于判斷病人智能發(fā)育是否正常三、有助于較精確計(jì)算小兒藥物劑量四、兒童化驗(yàn)結(jié)果要結(jié)合年齡來判斷兒童生長、發(fā)育的標(biāo)準(zhǔn),一、有助于評(píng)價(jià)兒童生長發(fā)育是否正常,1. 判斷孩子的高、矮、胖、瘦2. 部分兒童“厭食”，是由于家長對(duì)孩子進(jìn)食量企盼過高，并非真正的厭食3. 判斷病兒是否存在營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良可區(qū)分為：體重低下，生長遲緩及消瘦,案例1：,7歲男孩來診，家長說他太瘦

4、，不好好吃飯，去過多家醫(yī)院，治療效果不明顯。測(cè)患兒體重為25kg，正常嗎？,7歲男童正常體重范圍是16～36kg，中位數(shù)是22kg，此小兒體重已超過中位數(shù)，說明他的營養(yǎng)良好，以往食物已足夠了，家長所以認(rèn)為孩子吃得少是她對(duì)孩子飲食要求過高。如果孩子真象家長那樣吃那么多，反會(huì)引起肥胖癥。給家長作了解釋，他滿意地走了，孩子更是高興，因家長不會(huì)再強(qiáng)逼他吃飯了 甚至還遇到孩子的體重已達(dá)到肥胖程度，家長還嫌孩子吃得太少來看病,體重低下：與同年

5、齡、同性別正常兒童體重比較，低于正常變異范圍，稱體重低下。反映兒童過去或近期營養(yǎng)不足。輕度：體重低于正常變異范圍，不足中位數(shù)或均值減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差中度：體重低于中位數(shù)或均值減2標(biāo)準(zhǔn)差重度：體重低于中位數(shù)或均值減3標(biāo)準(zhǔn)差,例如：7個(gè)月男孩，體重6kg。如何評(píng)價(jià)？正常7個(gè)月男孩體重中位數(shù)（50百分位）等于8.3kg，與此兒相差2.3kg，查標(biāo)準(zhǔn)差等于0.9kg，中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的體重＝8.3-2×0.9＝6.5

6、kg，減3個(gè)表標(biāo)準(zhǔn)差為5.6kg，此兒低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但不足3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，應(yīng)診斷為中度體重低下。,生長遲緩： 與同年齡、同性別兒童身高比，超過正常的變異范圍，稱生長遲緩，反映過去或較長時(shí)間的營養(yǎng)不良。輕度：身高低于正常變異范圍，但不足中位數(shù)或均值減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差中度：身高低于中位數(shù)或均值減2標(biāo)準(zhǔn)差重度：身高低于中位數(shù)或均值減3標(biāo)準(zhǔn)差,患兒，女，12歲。因身材矮小來診，家長問是否需用生長激素治療？測(cè)小兒身高為126c

7、m，查12歲女童正常身高平均140.4cm±6.94 此兒比正常值落后14.4cm，略低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（6.74×2＝13.5），可診斷為中度生長遲緩。垂體侏儒身高多低于均值4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，與此兒不符，因此不宜用生長激素治療。根據(jù)其他資料，診斷為家族性體質(zhì)性生長遲緩。,案例2：,消瘦：與同性別、同身高兒童的體重（身高別體重）比，低于正常的變異范圍，稱消瘦。反映兒童近期、急性營養(yǎng)不良輕度：體重低于正常變異范圍，不足中位數(shù)

8、或均值減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差中度：體重低于中位數(shù)或均值減2標(biāo)準(zhǔn)差重度：體重低于中位數(shù)或均值減3標(biāo)準(zhǔn)差,4. 判斷是否肥胖過去常用同年齡同性別的標(biāo)準(zhǔn)體重來衡量是否存在肥胖，如將體重超過標(biāo)準(zhǔn)（50百分位）體重20％即可診斷肥胖。但這種方法不能區(qū)分肥胖和由于骨架較大，肌肉發(fā)達(dá)所引起的體重增加。目前判斷肥胖采用以下兩種方法：,⑴按同身高的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算：又稱身高別體重法，是WHO推薦的方法，可用肥胖度來計(jì)算。肥胖度＝（實(shí)測(cè)體重－同身高標(biāo)

9、準(zhǔn)體重）÷同身高標(biāo)準(zhǔn)體重×100％肥胖度＝10％～20％為超重；20％～30％為輕度肥胖；30％～50％為中度肥胖；50％～100％為重度肥胖。,例如3歲半男孩，身高100cm，體重20kg， 如何評(píng)價(jià)？查同身高的標(biāo)準(zhǔn)體重為15.7kg，肥胖度＝ （20kg－15.7kg）/15.7×100％ ＝27.4％符合輕度肥胖的肥胖度20％～30％標(biāo)準(zhǔn),⑵按體塊指數(shù)（body mass i

10、ndex ,BMI）BMI＝體重（kg）/ 身高（m）2超重：BMI＝20～22輕度： BMI＝23～26中度： BMI＝27～30重度： BMI＞30上述兒童BMI＝20/12＝20 屬超重，兩種方法略有差別，但差別不大。,5.定期測(cè)量小兒身高、體重，將其標(biāo)在正常兒童身高、體重圖表中（如圖3，4）并連成曲線，可更直觀了解小兒的生長、發(fā)育情況。如早年體重在50百分位，以后逐漸降到第10百分位，說明病人營養(yǎng)下降，

11、需尋找原因。 小于胎齡兒，出生時(shí)身高、體重都低于正常，以后生長速度雖正常，但身高、體重常不能追上同齡正常兒。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6.記住正常兒童頭圍的發(fā)育情況，有助于判斷病兒是否有小頭畸形智能發(fā)育不良或大頭畸形，腦積水。正常新生兒頭圍是34cm，頭半年長10cm，1、2、6及12歲各長2cm。結(jié)果如表1表1 各不同年齡頭圍大致值,,,因?yàn)檎ｎ^圍有變異，頭圍比正常值略大或略小均屬正常

12、，如果超過很多可判斷為異常。 如6個(gè)月小兒，智能落后，身高體重正常，但頭圍只36cm，比正常44cm 相差顯著，可判斷病兒智能落后是由小頭畸形引起。,二、有助于判斷病兒智能發(fā)育是否正常,正常兒童智能發(fā)育，包括運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言等有其一定規(guī)律。,表2 正常兒童智能發(fā)育,每一兒童發(fā)育是有一定差異的，但如差得太多即為異常。如2歲多兒童仍不會(huì)說話（無聾?。?、行走，智能有障礙。 曾有一患兒因感冒來診，但我們發(fā)現(xiàn)此兒智能發(fā)育大大落

13、后于上述標(biāo)準(zhǔn)，告訴家長時(shí)，她難以接受而很不高興，因?yàn)樗豢吹胶⒆釉诓粩噙M(jìn)步，并沒有與正常兒童比較。,三、有助于精確計(jì)算小兒藥物劑量,藥物手冊(cè)常表明小兒每公斤體重的藥物劑量，只要熟知兒童正常體重，略加計(jì)算即可開出處方。以羥氨芐青霉素為例： 小兒用量為每日40～80mg/kg，分3～4次，1歲兒正常體重約為9kg，按50mg/kg給藥，50mg/kg×9kg＝450，分3次/日，每次150mg。此藥多為顆粒劑，每袋125m

14、g，與之相近，可用1袋×3次/日。醫(yī)師手頭最好備有兒童常用藥物劑量表及計(jì)算器。,我們病房曾收治一例早產(chǎn)兒，體重1200g。有一天忽接護(hù)士報(bào)告，此兒上午尚良好，中午忽然呼吸困難，青紫，現(xiàn)已吸氧，我看病人確是呼吸困難，心率很快，肝臟明顯增大，考慮有急性心力衰竭，得知中午時(shí)曾輸液100ml，沒有注意輸液速度，1個(gè)小時(shí)輸入，按說100ml液體只夠一個(gè)瓶底，看來并不多，但一計(jì)算此兒每小時(shí)給液達(dá)100ml÷1.2kg = 83m

15、l/kg 平時(shí)維持輸液量每小時(shí)應(yīng)為3～4ml / kg，即便脫水時(shí)也只能給每小時(shí)8～10ml / kg,由于輸液過快，小兒心臟難以承受，就發(fā)生了急性心力衰竭，緊急給病人吸氧，給利尿劑及洋地黃后，病人漸漸轉(zhuǎn)危為安?？梢娋_計(jì)算的重要性。 輸液時(shí)不評(píng)估病人病情（是否有脫水， 如有，脫水程度？），不計(jì)算液量、張度及給液速度是十分危險(xiǎn)的！,脫水液脫水程度與補(bǔ)液量：輕度……..50ml/kg，中度…….50～100ml

16、/kg 8～10ml/kg.h重度……100～120ml/kg 可用1/2～2/3等滲含鈉液，單用葡萄糖液不但無效，可引起低鈉血癥，發(fā)生危險(xiǎn)。,,用口服補(bǔ)液鹽（ORS）也需認(rèn)真計(jì)算市售ORS每盒含：氯化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，氯化鉀1.5g，無水葡萄糖20g。分成2袋裝，每袋稀釋到500ml為2/3張液，稀釋到750ml為1/2張液，脫水不太重，或?yàn)轭A(yù)防時(shí)，可用1/2張液，即1/3袋稀釋到250ml（1奶

17、瓶），液量同前述，少量多次口服。,如7kg體重小兒，中等偏輕脫水，用ORS按60ml/kg補(bǔ)充脫水，補(bǔ)液量＝7kg×60ml/kg＝420ml大致可給500ml ½張液，即1/3袋ORS稀釋到1奶瓶，共用2瓶，小量多次喂。腹瀉較重病人尚可加1瓶補(bǔ)充吐瀉繼續(xù)丟失液體口服鹽過多可致高鈉，引起腦部后遺癥。,例如有一病兒腹瀉、脫水，醫(yī)師告訴家長在飲水中放些食鹽，家長照辦，但放多少鹽心中無數(shù)，鹽放得較多，結(jié)

18、果越喝鹽水越渴，越渴越給鹽水喝，來院時(shí)脫水未糾正，卻表現(xiàn)角弓反張，智能低下，已發(fā)生高鈉血癥，留下腦部后遺癥。,四、小兒化驗(yàn)結(jié)果要結(jié)合年齡判斷,表3 不同年齡兒童血紅蛋白（g/dl)的正常值初生新生兒Hb<14.5g,即應(yīng)視為有貧血。3個(gè)月小兒是生理貧血期，Hb10g屬正常。,四、化驗(yàn)結(jié)果要結(jié)合年齡特點(diǎn)來判斷,表4 不同年齡兒童白細(xì)胞的正常值表5 不同年齡白細(xì)胞分類特點(diǎn)（％）,五、兒童生長發(fā)育的

19、標(biāo)準(zhǔn),1. 兒童身高體重計(jì)算方法體重：出生時(shí)3kg，5個(gè)月6kg，1歲9kg。以后按體重（kg）＝年齡（歲）×2＋8 計(jì)1～6月嬰兒體重(g)=出生體重＋月齡×7007～12月體重(g)＝6000g＋月齡×250如7個(gè)月體重＝6000＋7×250＝7750g5歲兒童體重＝5×2＋8＝18kg,身高：足月新生兒出生身高約為50cm，6個(gè)月時(shí)66cm，1歲后按以下公式計(jì)算：

20、身高（cm）＝年齡（歲）×5＋80例如：5歲兒童身高約＝5×5＋80＝105cm2. 查閱兒童生長、發(fā)育表或圖兒科教科書中均有，可復(fù)印下來放在手頭備用。,原先各國都有自己的兒童生長發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，目前主張采用WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)，因其代表生活環(huán)境和營養(yǎng)良好兒童群體的數(shù)據(jù)，其生長潛力得到相對(duì)充分的發(fā)展，數(shù)據(jù)比較穩(wěn)定。目前北京兒童生長發(fā)育基本與此相符。 下面圖表錄自第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》,2000年美國疾病