治療用藥豁免申請(qǐng)表

1、治療用藥豁免申請(qǐng)表治療用藥豁免申請(qǐng)表TherapeuticTherapeuticUseUseExemptionsExemptions（TUETUE）請(qǐng)打印或用正楷填寫Pleasecompleteallsectionsincapitalletterstyping1.1.運(yùn)動(dòng)員信息運(yùn)動(dòng)員信息AthleteAthleteInfmationInfmation姓名：性別：出生日期：NameSexDateofBirth注冊(cè)單位：代表單位：Regis

2、trationRepresentation注冊(cè)證號(hào)碼：身份證號(hào)碼：RegistrationNumberIDcardNumber項(xiàng)目：小項(xiàng)／位置：SptDisciplinePosition通訊地址：郵編：AddressPostcode聯(lián)系電話（附國(guó)際代碼）：傳真:Tel.(withinternationalcode)Fax手機(jī)：電子郵件：MobileEmail所屬國(guó)際或國(guó)家體育協(xié)會(huì)名稱：InternationalNationalSptga

3、nization如果運(yùn)動(dòng)員是殘疾人，請(qǐng)申明殘疾情況：Ifathletewithdisabilityindicatedisability2.2.醫(yī)務(wù)人員信息醫(yī)務(wù)人員信息MedicalMedicalpractitioner’spractitioner’sinfmationinfmation姓名性別年齡NameSexAge職務(wù)：職稱：PositionTitle醫(yī)學(xué)科別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編號(hào)MedicalDivisionMedicalpractit

4、ionercertificatenumber工作單位WkUnit聯(lián)系電話：手機(jī)：Tel.Mobile電子郵件：Email診斷：Diagnosiswithsufficientmedicalinfmationthemethod.4.4.如有其它說明請(qǐng)?zhí)岢?，并附上充分證實(shí)該診斷和使用禁用物質(zhì)必要性的醫(yī)學(xué)資料如有其它說明請(qǐng)?zhí)岢觯⒏缴铣浞肿C實(shí)該診斷和使用禁用物質(zhì)必要性的醫(yī)學(xué)資料Ifthereisanyotherdeclarationplease

5、presenthere.Medicalfilesatisfactilyprovingthediagnosisthenecessityoftheuseoftheprohibitedsubstancethemethodshouldbeattached.5.5.運(yùn)動(dòng)員聲明運(yùn)動(dòng)員聲明DeclarationDeclarationofofAthleteAthlete我特此證明第一部分和第三部分提供的信息準(zhǔn)確。我授權(quán)將個(gè)人醫(yī)療信息發(fā)布給中國(guó)反興奮劑中

6、心和WADA特許工作人員、WADATUEC，以及依照《世界反興奮劑條例》和或《治療用藥豁免國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》有權(quán)獲得該信息的其他ADOTUECs。我同意我的醫(yī)生將其認(rèn)為必要的個(gè)人健康信息發(fā)送給以上各方，以便受理并明確我的TUE申請(qǐng)。我明白我的信息僅在潛在的反興奮劑違規(guī)調(diào)查和訴訟背景下，用于審核我的TUE申請(qǐng)。我明白如果我希望（1）了解更多關(guān)于我的健康信息的使用情況；（2）行使我查閱并更正信息的權(quán)力；或（3）撤銷以上機(jī)構(gòu)獲取我健康信息的權(quán)力，我必

7、須書面通知我的醫(yī)生和所屬ADO。我明白并同意，如果《條例》有所要求，在撤銷同意書前有必要提交與TUE相關(guān)的信息，由上述機(jī)構(gòu)保存，僅用于查明潛在的興奮劑違規(guī)行為。我同意所有對(duì)我有興奮劑檢查權(quán)和或結(jié)果管理權(quán)的ADO或其他機(jī)構(gòu)獲取本申請(qǐng)決定。我明白并接受我的信息和此申請(qǐng)決定的接收方可為我定居國(guó)以外的國(guó)家。有些國(guó)家的數(shù)據(jù)保護(hù)和隱私法也許與我定居國(guó)的法律不同。我明白，如果我認(rèn)為對(duì)我的個(gè)人信息的使用與本同意書和《保護(hù)隱私和個(gè)人信息國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》不一致，

8、我可以向WADA或CAS投訴。Icertifythattheinfmationsetoutatsections13isaccurate.IauthizethereleaseofpersonalmedicalinfmationtoChinaAntidopingAgencyaswellastoWADAauthizedstafftotheWADATUEC(TherapeuticUseExemptionCommittee)tootherADOT

9、UECsauthizedstaffthatmayhavearighttothisinfmationundertheWldAntiDopingCode(“Code“)theInternationalStardfTherapeuticUseExemptions.Iconsenttomyphysician(s)releasingtotheabovepersonsanyhealthinfmationthattheydeemnecessaryin

10、dertoconsiderdeterminemyapplication.IunderstthatmyinfmationwillonlybeusedfevaluatingmyTUErequestinthecontextofpotentialantidopingruleviolationinvestigationsprocedures.IunderstthatifIeverwishto(1)obtainmeinfmationaboutthe