人民醫(yī)院臨時用藥申請表

1、南通市第三人民醫(yī)院臨時用藥申請表申請日期： 年 月 日申請科室 申請醫(yī)師藥品通用名稱 規(guī) 格用法用量 療 程建議產(chǎn)地 國產(chǎn)□；進(jìn)口□ 申請數(shù)量申請理由（可以多選，附必要證明材料復(fù)印件）《國家基本藥物目錄》 （包括省增補(bǔ)）內(nèi)品種□；《中國國家處方集》推薦品種□；《醫(yī)保目錄》 ）收載品種□；臨床路徑或診療指南推薦使用品種□臨床路徑或診療指南名稱：相關(guān)臨床路徑或診療指南發(fā)布以后批準(zhǔn)生產(chǎn)或進(jìn)口批件品種□；

2、因臨床搶救或患者病情復(fù)雜需要，且有權(quán)威文獻(xiàn)（專業(yè)期刊需中華級以上）支持□；上級醫(yī)院專家會診指定使用品種□；因開展科研或新技術(shù)、新項目涉及的品種□本院是否有同類品種：有□；無□ 同類品種名稱規(guī)格：不使用同類品種理由：已用，效果不佳□；未用，估計效果不佳□患者病情簡要說明：患者姓名 性 別 年 齡住 院 號 病區(qū)、床號 病員或代表簽字申請科室科主任意見 科主任簽字：供應(yīng)情況調(diào)查（采購員填寫）該品種、規(guī)格是否中標(biāo)：是□

3、；否□ 是否基藥：是□；否□品種中標(biāo)、規(guī)格未標(biāo)：是□；否□ 中標(biāo)規(guī)格：中標(biāo)產(chǎn)地情況：僅國產(chǎn)□；僅進(jìn)口□；國產(chǎn)、進(jìn)口都有□中標(biāo)企業(yè) 中標(biāo)價 配送商 醫(yī)保情況1、 非□甲□乙□2、 非□甲□乙□

4、3、 非□甲□乙□藥學(xué)評估（資料可另附） 評估藥師簽字：藥劑科意見 是否同意采購： 建議采購產(chǎn)地：分管主任簽字：醫(yī)務(wù)科意見 科長簽字：分管藥劑科院領(lǐng)導(dǎo)簽字審批意見 院領(lǐng)導(dǎo)簽字：填寫好的表格及證明材料發(fā)送至：yjk85116078@163.com，復(fù)印材料請送 5 號樓三樓臨床藥學(xué)室南通市第三人民

5、醫(yī)院臨時用藥申請表申請日期： 年 月 日申請科室 申請醫(yī)師藥品通用名稱 規(guī) 格用法用量 療 程建議產(chǎn)地 國產(chǎn)□；進(jìn)口□ 申請數(shù)量申請理由（可以多選，附必要證明材料復(fù)印件）《國家基本藥物目錄》 （包括省增補(bǔ)）內(nèi)品種□；《中國國家處方集》推薦品種□；《醫(yī)保目錄》 ）收載品種□；臨床路徑或診療指南推薦使用品種□臨床路徑或診療指南名稱：相關(guān)臨床路徑或診療指南發(fā)布以后批準(zhǔn)生產(chǎn)或進(jìn)口批件品種□；因臨床搶救或患

6、者病情復(fù)雜需要，且有權(quán)威文獻(xiàn)（專業(yè)期刊需中華級以上）支持□；上級醫(yī)院專家會診指定使用品種□；因開展科研或新技術(shù)、新項目涉及的品種□本院是否有同類品種：有□；無□ 同類品種名稱規(guī)格：不使用同類品種理由：已用，效果不佳□；未用，估計效果不佳□患者病情簡要說明：患者姓名 性 別 年 齡住 院 號 病區(qū)、床號 病員或代表簽字申請科室科主任意見 科主任簽字：供應(yīng)情況調(diào)查（采購員填寫）該品種、規(guī)格是否中標(biāo)：是□；否□

7、 是否基藥：是□；否□品種中標(biāo)、規(guī)格未標(biāo)：是□；否□ 中標(biāo)規(guī)格：中標(biāo)產(chǎn)地情況：僅國產(chǎn)□；僅進(jìn)口□；國產(chǎn)、進(jìn)口都有□中標(biāo)企業(yè) 中標(biāo)價 配送商 醫(yī)保情況1、 非□甲□乙□2、 非□甲□乙□3、