急診 抗心律失常藥物應(yīng)用策略 - 西城區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)科教平臺(tái)

1、急診科快速心律失常藥物治療策略(2),首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科,多形性室速Q(mào)T間期延長(zhǎng)短－長(zhǎng)－短發(fā)作特點(diǎn),,TdP,尖端扭轉(zhuǎn)性室速與多形性室速,QRS形態(tài)上相似最主要的差別是根據(jù)QT間期鑒別室速性質(zhì)不伴QT間期延長(zhǎng)的多形VT為一般意義的多形室速伴有 QT和(或)U間期延長(zhǎng)的多形性VT則稱為T(mén)dPTdP是一種特殊的PMVT,尖端扭轉(zhuǎn)型室速,,尖端扭轉(zhuǎn)性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines fo

2、r Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,建議：I 類(lèi)對(duì)于Tdp 的患者，推薦停用所有誘發(fā)該心律失常的藥物，并糾正電解質(zhì)紊亂（證據(jù)級(jí)別：A） 如果Tdp 與心臟傳導(dǎo)阻滯及有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，推薦緊急和長(zhǎng)期的起搏治療（證據(jù)級(jí)別：Ａ）建議：IIa類(lèi)對(duì)于LQTS患者，Tdp發(fā)作時(shí)可以靜

3、脈給予硫酸鎂。而對(duì)于QT間期正常的患者，鎂劑無(wú)效(證據(jù)級(jí)別：Ｂ) 對(duì)于反復(fù)的長(zhǎng)間歇依賴的Tdp 患者，給予緊急和長(zhǎng)期的起搏治療（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）,尖端扭轉(zhuǎn)性室速 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevetion of Sudden Cardiac Death,建議：IIa類(lèi)（續(xù)）對(duì)

4、于Tdp 合并竇性心動(dòng)過(guò)緩的患者，可在應(yīng)用緊急起搏治療的同時(shí)應(yīng)用β阻滯劑（證據(jù)級(jí)別: C） 長(zhǎng)間歇依賴的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可臨時(shí)給予異丙腎上腺素（證據(jù)級(jí)別：Ｂ）建議： IIb 類(lèi)Tdp 患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0 mmol/L（證據(jù)級(jí)別: B） 對(duì)于LQTS 發(fā)作Tdp 的患者，可考慮使用靜脈利多卡因或口服美西律（證據(jù)級(jí)別: C）,病例小結(jié),本例患者考慮獲得性LQT(克林霉素）伴 TdP停用引起QT延長(zhǎng)的

5、藥物－抗生素經(jīng)過(guò)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，對(duì)癥處理緩解臨床實(shí)踐中對(duì)獲得性LQT導(dǎo)致TdP缺乏警惕，如不能正確識(shí)別，往往導(dǎo)致不恰當(dāng)治療要注意特征性心電圖的變化-QT間期延長(zhǎng)-T-U波畸形和間歇依賴現(xiàn)象 -T波電交替,藥源性長(zhǎng)QT綜合征,藥物引起的QT間期延長(zhǎng)已經(jīng)引起了空前的注意藥物引起QT延長(zhǎng)和扭轉(zhuǎn)性室速成為用藥安全性關(guān)注的最重要的問(wèn)題已有一些藥物因?yàn)橛蠶T延長(zhǎng)和扭轉(zhuǎn)性室速的報(bào)道而撤市美國(guó)FDA發(fā)布了指南（S7B），要求所有

6、藥品在上市前都要進(jìn)行對(duì)QT間期影響的試驗(yàn)。所有藥品在早期臨床試驗(yàn)中都要進(jìn)行全面QT試驗(yàn)，以確定后期試驗(yàn)的變化（E14）我國(guó)在藥品審評(píng)中也開(kāi)始要求進(jìn)行這方面的試驗(yàn),多形性室性心動(dòng)過(guò)速的處理,注意與尖端扭轉(zhuǎn)室速鑒別，處理方式不同胺碘酮控制心律失常時(shí)有效的負(fù)荷劑量和起效時(shí)間存在較大差異威脅生命的心律失常時(shí)，應(yīng)用有效控制心律失常且未出現(xiàn)不良反應(yīng)的劑量β受體阻滯劑與胺碘酮合用具有協(xié)同作用,電風(fēng)暴的概念,心室電風(fēng)暴（VES）又稱交感風(fēng)暴

7、、兒茶酚胺風(fēng)暴、ICD電風(fēng)暴、電風(fēng)暴。是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，是心源性猝死的重要機(jī)制。2004年Vema licaslan F等人提出這個(gè)概念。2006年ACC/AHA/ESC“室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南”首次對(duì)心室電風(fēng)暴做出明確的定義：24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速和/或室顫，間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群。,電風(fēng)暴的主要機(jī)制---交感神經(jīng)

8、的激活,在急性冠脈綜合征發(fā)作、運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)、心衰發(fā)作、圍手術(shù)期等交感神經(jīng)過(guò)度激活的情況下，大量?jī)翰璺影丰尫牛淖兞思?xì)胞膜離子通道的構(gòu)型，使大量鈉、鈣離子內(nèi)流，鉀離子外流，引起各種心律失常，特別是惡性室性心律失常。由于惡性室性心律失常反復(fù)發(fā)作，頻繁的電擊治療進(jìn)一步加重了心肌缺血，導(dǎo)致中樞性交感興奮，使電風(fēng)暴反復(fù)持久，不易平息。,電風(fēng)暴的綜合防治,VT/VF發(fā)作時(shí)盡快電除顫或電復(fù)律；抗心律失常藥物與β阻滯劑： -兩者均重要-交