腰腿痛診斷程序

1、腰腿痛診斷程序 三穗縣中醫(yī)院 戴明成,,,一 分清兩類不同病變,,,椎管外病變,,椎管內(nèi)病變,,(一)病史特點,,靜息痛與運動痛腰椎管外軟組織損害由于肌痙攣、肌攣縮變性粘連的病理性改變，若人體長期處于某種體位，尤其是靜臥狀態(tài)，勢必加重缺血性損害，最終導(dǎo)致病損處軟組織無菌性炎癥的加劇。這種情況下，軀體只要進行適當(dāng)?shù)幕顒踊蛐凶?，使腰部軟組織的血

2、供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。腰椎管內(nèi)硬膜囊外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪結(jié)締組織的炎癥反應(yīng)，只有采取制動的臥姿下（脊柱無縱向壓力）才能使炎癥得到控制或消退。任何直立狀態(tài)下的活動只能使神經(jīng)鞘膜外軟組織無菌性炎癥加劇，因為突出的間盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物。越是運動越會加劇疼痛，有時表現(xiàn)為運動之后突發(fā)疼痛，僅在靜臥時才能緩解這種病理性刺激。,,腹壓增高對疼痛的影響　 椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加

3、壓作用，當(dāng)神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時，用力排便、咳嗽、噴嚏等均可加劇疼痛。此時如果佩戴腰圍減輕腰脊柱的軸向壓力，則會抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。而椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。,,一日疼痛的變化　 晨起腰腿痛明顯,甚至凌晨時刻因痛醒而不能平臥，須起身活動后方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動無妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點。 腰椎管內(nèi)病變患者在一日之中晨起乃是腰腿感覺最佳時刻，無痛或輕

4、微疼痛，如下床活動則以下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。顯然這與腰椎間盤承受軸向壓力的變化密切相關(guān)。,,下肢疼痛的性質(zhì)　下肢疼痛可由椎管內(nèi)椎竇神經(jīng)所支配的硬脊膜、后縱韌帶、黃韌帶區(qū)域受刺激引起牽涉痛,還可由神經(jīng)根受累導(dǎo)致的放射痛，或椎管外肌肉、韌帶損害所致神經(jīng)干枝的刺激引起放射痛及其本身損害區(qū)域引起牽涉痛。但對其下肢放射痛而言，椎管內(nèi)病變出現(xiàn)的多為或僅為單節(jié)段，并且往往累及下肢遠端的神經(jīng)感覺分布區(qū)域，痛麻并存的機率極高

5、。椎管外軟組織損害出現(xiàn)的下肢放射痛雖也多見，但下肢遠端(足部)的感覺缺失較為少見。臨床上牽涉痛出現(xiàn)的機會極多，而下肢痛的部位較模糊,傳導(dǎo)至足部不多見,一般為腰部或臀部向下肢后外側(cè)放散至腘窩處。,,搬提或支撐重物的影響由于腰椎管內(nèi)靜脈叢的靜脈壁內(nèi)神經(jīng)末梢受到機械性刺激所引起,而這種刺激來自靜脈壓升高。解剖學(xué)研究認為脊柱靜脈系統(tǒng)與胸腹、骨盆內(nèi)靜脈相交通。當(dāng)腹壓升高,尤其是在腰部持重時，胸腹部肌肉作強力收縮，幾乎可使椎體靜脈叢內(nèi)靜脈壓極度

6、升高，若腰椎管內(nèi)硬膜外靜脈椎竇枝或背根枝原先已存在刺激性損害(如椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤突出、椎體骨折移位)，此時可以增加受累的硬脊膜與神經(jīng)根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。相當(dāng)多的病例在主訴中均敘述因腰負重而使疼痛發(fā)作，而且不易自行緩解。椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經(jīng)休息制動后疼痛可自然消失。,,病程演變特點椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作，但一般在短期內(nèi)即可緩解，且間歇期長，自限性明顯，勿需特殊處理。椎管內(nèi)病變引

7、起腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短，發(fā)作期長，一般須2～6周經(jīng)專門治療方能緩解。如果腰腿痛癥狀時輕時重，反復(fù)發(fā)作。甚至也無明顯的誘因，發(fā)作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。兩類不同損害導(dǎo)致腰脊柱的穩(wěn)定性破壞，也是病情嚴重的一種表現(xiàn)。,,馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點　腰椎管狹窄癥、椎間盤巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。發(fā)病初起為缺血性局限性蛛網(wǎng)膜炎

8、，導(dǎo)致功能性損害，臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現(xiàn)間歇性跛行，一旦行走時間過長或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥后疼痛即刻緩解，如此癥狀循環(huán)出現(xiàn)。馬尾損害嚴重時，則表現(xiàn)患側(cè)下肢或雙側(cè)下肢足下垂，邁臺階或上下階梯時出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙，由排尿無力、便秘，繼而發(fā)展為大小便失禁，患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。,,椎管內(nèi)的極端情況倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展，進行性加重，任何非手術(shù)治療也無濟于事，且出

9、現(xiàn)下肢無力、沉重或萎縮現(xiàn)象，則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在，不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸強、腰背部劇痛等，則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應(yīng)進一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。,,牽涉性腰背痛原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變,伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛，同時又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者常常被當(dāng)成原發(fā)性腰背痛而誤診誤治，應(yīng)引起警

10、覺。這種病人其損害并非在疼痛部位的組織，也并不是沿著這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經(jīng)支配與腰骶部組織節(jié)段性相關(guān)的內(nèi)臟器官組織中。該內(nèi)臟組織的傷害感受器傳入纖維,,投射至脊髓后角灰質(zhì)Ⅴ層內(nèi)的交接細胞,與節(jié)段性相關(guān)皮區(qū)的傳入纖維所投射到脊髓的交接細胞是同一的。這樣,內(nèi)臟和皮區(qū)的傷害感受傳系統(tǒng)可在脊髓后角Ⅴ層內(nèi)的交接細胞發(fā)生明顯的會聚現(xiàn)象,即內(nèi)臟傷害感受產(chǎn)生疼痛可被覺察于皮區(qū)。臨床實證中,婦科疾病(如痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸

11、癌等)、上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結(jié)石等)、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。,三穗縣中醫(yī)院,,(二)物理學(xué)檢查,,由宣蟄人提出并推薦的“腰脊柱三項臨床試驗”對腰椎管內(nèi)病變具有鮮明的特異性，可以精確地同腰椎管外軟組織損害性腰腿痛作出鑒別診斷。腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根與硬膜囊外炎性組織反應(yīng)，神經(jīng)腫瘤等均可出現(xiàn)三項試驗共同陽性體征。該檢查臨床上既具特異性，又有敏感性，檢出率頗高。,,1.胸腹墊枕試驗(1)檢查

12、方法:病人取俯臥位,兩上肢伸直置于身旁,全身放松。檢查者在病側(cè)腰椎3～骶椎1各節(jié)椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓，尋找深層壓痛點。①腰椎伸展位(平臥)壓痛測定。拇指伸直用指尖在壓痛點上適度深壓，詢問患者有無疼痛、下肢放射痛或麻刺感。②腰椎超伸展位壓痛測定。用一個直徑為20-30ｃｍ的長圓枕墊置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然后檢查者以拇指再在原壓痛點上用同樣壓力探壓，詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎過前屈位壓

13、痛測定。將長圓枕向下移置于腹部,大致位于臍部，使腰椎呈過度前屈位。然后檢查者再用拇指尖深壓原痛點，詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。,,(2)臨床意義:①若在腰椎過度前屈位上測定，使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導(dǎo)痛或下肢酸麻感完全消失或明顯減輕者，則可判斷為腰椎管內(nèi)發(fā)病因素或以腰椎管內(nèi)病變?yōu)橹鞯难韧吹年栃泽w征。②若原有疼痛等癥象僅有輕度減輕，則應(yīng)判為腰椎管內(nèi)外混合性病變引起的腰腿痛病。③原有疼痛等癥象無改變或加

14、劇?；九懦倒軆?nèi)發(fā)病因素存在的可能性，可考慮為椎管外組織損害性腰腿痛,,2.腰脊柱側(cè)彎試驗(1)檢查方法:患者站立位，雙臂自然下垂。下肢直立，足跟靠攏，令患者軀干保持適度后仰體位。檢查者站于其后方，一手按住患者健側(cè)肩外上部，另一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè)部。然后一手按住骨盆制動，另一手把健肩推向病側(cè)方向，使軀干連同頭部緩慢彎向患側(cè)。當(dāng)彎到極度時，詢問患者有無患側(cè)腰骶痛或并發(fā)下肢傳導(dǎo)痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然后檢查者雙手調(diào)換位置

15、，用同法把腰脊柱逐漸彎向健側(cè)，達到極度時，再詢問患側(cè)腰部有無疼痛癥象出現(xiàn)。,,(2)臨床意義:①脊柱彎向病側(cè)引發(fā)腰骶部深層疼痛或并發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為本試驗陽性體征，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。②脊柱彎向健側(cè)達到極度時，使原患側(cè)側(cè)彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢癥象完全消失，也判為本試驗陽性。若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。③若無論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰

16、椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。,,3.脛神經(jīng)彈撥試驗(1)檢查方法:患者取俯臥位,檢查者一手提起患側(cè)踝部，使膝關(guān)節(jié)屈曲成90°，摑窩部軟組織因之完全松弛;另一手的中指尖在摑窩正中偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干，在其上作輕巧的橫向彈撥。詢問患者有無局部疼痛及小腿后側(cè)傳導(dǎo)性酸麻感，再在健側(cè)摑窩部作相同的對比檢查。,,(2)臨床意義:凡檢查時彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗陽性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊，則可

17、引出假陽性體征。,,(三)影像學(xué)特征,,Ｘ線平片以下改變作為參考。(1)間盤變化。椎間盤高度變窄。椎體后緣變?yōu)槟ソ?鈍角)或增生,間盤關(guān)節(jié)面硬化,后縱韌帶鈣化骨化，椎間假性滑移及椎間盤缺失等形態(tài)改變。(2)正側(cè)位椎體間序列/曲線改變。腰椎管內(nèi)病變(腰椎間盤突出癥)可以發(fā)生腰脊柱側(cè)凸與腰脊柱后凸，在腰部或臀部軟組織嚴重損害的情況下同樣也可以發(fā)生，臨床上往往表現(xiàn)為嚴重的腰椎管內(nèi)外混合性病變。,,以下情況可引起腰脊柱凸向病側(cè):單側(cè)骶棘肌為主

18、的損害，腰4～骶1部位多裂肌與旋椎肌損害，單側(cè)臀中小肌損害。以下情況引起腰脊柱過度前凸:腰部深層肌中以腰背筋膜后葉與骶棘肌為主的嚴重損害。以下情況引起腰脊柱生理前凸減小、變直或后凸:多裂肌、旋椎肌與腰背筋膜前葉為主的嚴重損害。過度前凸者多是前屈受限，且疼痛增劇，后伸時疼痛減輕，過度后凸者則多是前屈時疼痛減輕，后伸受限，且疼痛加劇。,,ＣＴ掃描或ＭＲＩ檢查　對椎管的大小測定，即有無狹窄(中央椎管、側(cè)椎管、椎間孔)及內(nèi)容物的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化

19、可作為提示。對椎間盤突出的形態(tài)、大小、部位、節(jié)段范圍及與硬膜囊，神經(jīng)根的關(guān)系可較明確地作出診斷。對椎管腫瘤的檢出率也很高，具有重要的參考價值。,,二、確定病變部位,(一)腰椎管內(nèi)病變,腰椎前屈后伸功能活動　腰部的前屈活動首先由髖關(guān)節(jié)屈曲來完成50%,其次才真正由腰椎脊柱本身來完成50%。腰椎前屈活動中約75%主要依賴Ｌ5～Ｓ1節(jié)段間的功能(其余的25%功能由Ｌ2～5完成) 。當(dāng)Ｌ5～Ｓ1椎間盤突出或腰骶部、骶棘肌損害時將會明顯限制前屈

20、活動。而腰部后伸活動時,一方面腰椎管的容積變小,椎間盤后部纖維環(huán)向后擠出,黃韌帶向前疊起,小關(guān)節(jié)突的擠緊,從而增加對硬膜囊或神經(jīng)根的壓迫刺激可誘發(fā)臨床癥狀;,,另一方面主要由L2～5節(jié)段完成后伸活動。以上情況使Ｌ5～Ｓ1節(jié)段影響較小,固而腰部后伸活動受限并產(chǎn)生神經(jīng)癥狀,應(yīng)考慮Ｌ3～4/Ｌ4～5節(jié)段的病變。同理,影響坐姿工作的運動節(jié)段應(yīng)該也是Ｌ5～Ｓ1部位。,,腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛,可以提示椎管內(nèi)節(jié)段性損害。棘突間壓痛同時具有棘突

21、旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側(cè)型突出;如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應(yīng)考慮為椎間盤中央型或側(cè)旁型突出。當(dāng)然,壓痛部位對區(qū)分脊柱的不同節(jié)段損害具有重要價值,尤其是棘突叩擊痛對椎管內(nèi)占位性病變的檢出很有意義,可以作為影像學(xué)檢查前的篩選方法。,,神經(jīng)定位體征　具很高的診斷價值(1)感覺減退或消失腰背部感覺神經(jīng)分布,主要為脊神經(jīng)后支支配;椎管內(nèi)感覺纖維分布是由其后支發(fā)出的椎竇神經(jīng)支配,肢體則以脊神經(jīng)前支所組成的

22、神經(jīng)叢發(fā)出的感覺支支配。所以受累神經(jīng)根支配相應(yīng)的皮區(qū)感覺障礙可以作為腰椎管內(nèi)病變(如腰椎間盤突出癥,腰椎管狹窄癥)的診斷及其定位參考。但是前提是首先在分清椎管內(nèi)外兩種病變之后。因為坐骨神經(jīng)干及其分枝受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時,也會產(chǎn)生與腰部神經(jīng)根本身受壓一樣的所支配的皮感區(qū)域感覺減退或消失。,,臨床所見的坐骨神經(jīng)痛與小腿外側(cè)的痛覺過敏或減退,是椎管內(nèi)外損害兩者共同所有的體征。,,①大腿外側(cè)皮區(qū)。來自腰叢(Ｌ2、3)神經(jīng)

23、分支。②小腿前內(nèi)側(cè)皮區(qū)。來自腰叢(Ｌ4)神經(jīng)分支。③大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)皮區(qū)、足外踝、足背及內(nèi)側(cè)三個足趾皮區(qū)。來自骶叢(Ｌ5～Ｓ1)神經(jīng)分支。④大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、足底或足外側(cè)緣及外側(cè)二個足趾皮區(qū)。來自骶叢(Ｌ5～Ｓ1、2)神經(jīng)分支。,,肌力減弱:不同部位肌力減弱反映受累神經(jīng)節(jié)段。如股四頭肌肌力減弱反映Ｌ2、3、4節(jié)段性受累(伸膝↓);脛前肌肌力減弱反映Ｌ4節(jié)段受累(足背伸↓);伸拇長肌肌力減弱反映Ｌ5節(jié)段受累(拇背伸↓);足跖

24、屈與屈趾肌肌力減弱反映Ｓ1節(jié)段受累(足趾跖屈↓);但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內(nèi)外病變所共有的體征。臨床上單足支撐軀體動作(金雞獨立)可提示Ｓ1神經(jīng)節(jié)段受累與否。,,反射障礙:下肢的腱反射具較準(zhǔn)確的定位意義。在椎管內(nèi)病變中能確定受累的神經(jīng)節(jié)段。膝腱反射降低或消失反映Ｌ3、4節(jié)段的病變。跟腱反射降低或消失反映Ｓ1節(jié)段的病變。若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象,多為脊髓損害性病變所致。,,俯臥位屈膝伸髖

25、試驗:此項檢查原來為股神經(jīng)緊張的體征,但是由于脊神經(jīng)解剖學(xué)變異可以出現(xiàn)下腰部痛或坐骨神經(jīng)痛。下腰痛的來由是第二腰神經(jīng)的傳入分枝下行,并埋于后縱韌帶,沿著椎體后緣向下,直達第五腰椎平面,所以屈膝伸髖時可能牽伸Ｌ2神經(jīng)背根及其下行支,當(dāng)其受到刺激性損害時可誘發(fā)疼痛。坐骨神經(jīng)痛的來由是相當(dāng)多的病例第四腰神經(jīng)與第五腰神經(jīng)之間存在交通支,當(dāng)屈膝伸髖時牽伸Ｌ4神經(jīng)背根及其交通支,而引起Ｌ5神經(jīng)根的刺激。若Ｌ4～5椎間盤突出刺激壓迫Ｌ5神經(jīng)根,此項試

26、驗可以陽性。但是,如Ｌ5～Ｓ1椎間盤突出刺激壓迫Ｓ1神經(jīng)根,此項試驗不會引出下肢放射痛,所以能鑒別出Ｌ4～5節(jié)段與Ｌ5～Ｓ1節(jié)段神經(jīng)損害。,(二)腰椎管外軟組織損害,壓痛點與牽涉痛,壓痛點,腰臀部及下肢壓痛點:下胸段或腰部棘突間、棘突旁、骶中嵴壓痛點 棘上、棘間韌帶髂后上棘內(nèi)緣及髂嵴后1/3壓痛點 骶棘肌恥骨聯(lián)合上緣壓痛點 腹直肌與棱錐肌髂嵴壓痛點 腰方肌、腹外、內(nèi)斜肌胸腰椎椎板及小關(guān)節(jié)突壓痛點

27、 腰部深層肌之棘肌、多裂肌、小關(guān)節(jié)囊腰椎橫突與第12肋骨下緣壓痛點 腰方肌及腰背筋膜髂后上棘與骶尾骨下外緣及臀肌粗隆壓痛點 臀大肌骶髂關(guān)節(jié)壓痛點 長短韌帶、關(guān)節(jié)囊,,,,,,,,,,髂骨翼及坐骨大孔內(nèi)上緣、股骨轉(zhuǎn)子間窩壓痛點 臀中、小肌髂前上棘后方及股外側(cè)壓痛點 闊筋膜張肌、髂脛束坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)壓痛點 股方肌坐骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)壓痛點 骶結(jié)節(jié)韌帶股骨大轉(zhuǎn)子尖部壓痛點

28、 梨狀肌股骨小轉(zhuǎn)子肌附著處壓痛點 髂腰肌恥骨上下支肌附著處壓痛點 股內(nèi)收肌群臀上皮神經(jīng)壓痛點、坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點、臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點、臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點、脛神經(jīng)摑窩處壓痛點、臏下脂肪墊壓痛點、內(nèi)踝下方壓痛點 脛后肌腱及腱鞘外踝下方壓痛點 腓骨長、短肌腱及腱鞘跗骨竇 伸趾短肌、踝墊跟骨棘 跖腱膜、跖長韌帶,,,,,,,,,,,,牽涉痛,椎竇神經(jīng)

29、或脊神經(jīng)后支分布支配區(qū)域的軟組織損害可產(chǎn)生相似于脊神經(jīng)根受累的下肢放散痛。通常放散傳射的徑路較模糊,且不一定很遠,少數(shù)情況可以抵達肢體末端。,,①腰部或腰骶部軟組織炎性粘連、增生變性與攣縮→臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、外踝下方、跟骨外側(cè)、足背前外側(cè)痛。②臀部軟組織及其肌肉間隔之間的炎性粘連、增生變性與攣縮→大腿后或外側(cè)、小腿外側(cè)、膝上部、足跟或足背。③闊筋膜張肌在髂前上棘肌附著處炎性粘連、增生變性與攣縮→膝外方痛、膝前方痛、脛骨前方、

30、足背或足跟痛;外踝下方痛、跟骨外側(cè)痛、前足外側(cè)痛。④內(nèi)收肌群恥骨附著處慢性炎性損害→臀部、小腿外側(cè)、足部;大腿內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)方、小腿內(nèi)側(cè)、跟骨內(nèi)側(cè)、足內(nèi)側(cè)痛。,,⑤腹外、內(nèi)斜肌、腹橫肌等髂嵴附著處慢性炎性損害→胸廓外側(cè)、腹壁痛、患側(cè)下肢突發(fā)抽搐。⑥腹直肌、棱椎肌恥骨聯(lián)合處上緣慢性炎性損害→下腹痛、或尿道口痛。⑦髂腰韌帶炎性損害→腰股溝、髂嵴及大腿根內(nèi)側(cè)痛。⑧骶髂韌帶炎性損害→大腿外側(cè)(骶髂短韌帶)、大小腿后側(cè)、足外側(cè)緣痛(骶髂長韌帶

31、)。⑨骶結(jié)節(jié)韌帶炎性損害→大腿后側(cè)內(nèi)緣、小腿后內(nèi)側(cè)、足跟痛。,,功能檢查　 可以對壓痛點定位。,,(1)直腿抬高試驗;(2)屈膝屈髖分腿試驗；(3)髖外展試驗:臀中小肌;(4)髂脛束緊張試驗;(5)髖內(nèi)旋試驗:梨狀肌;(6)骶髂關(guān)節(jié)試驗:”4”字試驗;(7)臏下脂肪墊擠壓征;(8)麥?zhǔn)显囼?(9)抽屜試驗;(10)股神經(jīng)緊張試驗。,,直腿抬高試驗又稱Lasegue試驗 作法如下：患者雙下肢伸直仰臥，檢查者

32、一手扶住患者膝部使其膝關(guān)節(jié)伸直，另一手握住踝部并徐徐將之抬高，直至患者產(chǎn)生下肢放射痛為止，記錄下此時下肢與床面的角度，即為直腿抬高角度。正常人一般可達80度左右，且無放射痛。在此基礎(chǔ)上可以進行直腿抬高加強試驗，即檢查者將患者下肢抬高到最大限度后，放下約10度左右，在患者不注意時，突然將足背屈，若能引起下肢放射痛即為陽性。,,,屈膝屈髖分腿試驗具體操作：患者仰臥位，雙下肢的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)均屈曲，使兩足底相互對緊并外展，讓兩外踝接觸床面，

33、此時觀察兩膝與床面的距離（但必須將骨盆處于明顯位置，看骨盆是否放平），如大腿內(nèi)側(cè)恥骨附著處軟組織存在著無菌性炎癥病變時并發(fā)有內(nèi)收肌痙攣或攣縮者，其大腿不能分開與床面接觸，并記錄好距床面的距離。如無內(nèi)收肌群痙攣或攣縮者，雙膝可自然分開大腿外側(cè)能與床面接觸并且無疼痛與不適癥狀引出。檢查才讓患者自行分開外展，當(dāng)?shù)綐O限時在雙膝快速加壓分腿，會出現(xiàn)以下不同情況：,,1． 單獨引出大腿根部劇烈疼痛，證明該處內(nèi)收肌群恥骨軟組織附著處損害較同側(cè)髖部或腰

34、骶部嚴重。部分內(nèi)收肌損害嚴重者，可同時引出膝關(guān)節(jié)內(nèi)上側(cè)的股骨內(nèi)上髁區(qū)域的疼痛癥狀。2． 單獨引出髖外側(cè)痛時，證明髂翼外的闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌損害重于腰骶部和大腿根部。3． 單獨引出臀內(nèi)側(cè)痛，證明骶髂關(guān)節(jié)外側(cè)緣臀大肌附著處損害重于髂翼外三肌和大腿根部內(nèi)收肌群。引出兩處都疼痛或三處都疼痛者，證明多處存在著嚴重病變。這三個鑒別在腰腿痛診斷中具有非常重要的意義,,髖外展試驗患者仰臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)，按壓關(guān)節(jié)，檢查側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處有無出現(xiàn)

35、疼痛即為陽性。用于診斷骶髂關(guān)節(jié)病變。正常值：檢查結(jié)果為陰性。按壓沒有出現(xiàn)疼痛。異常結(jié)果 檢查結(jié)果為陽性，即被檢查側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處出現(xiàn)疼痛即為陽性。說明有骶髂關(guān)節(jié)病變。 需要檢查的人群骶髂關(guān)節(jié)疼痛的人群 。,,髂脛束緊張試驗又稱歐伯(ober)試驗 患者側(cè)臥，健肢在下并屈髓屈膝，以消除腰椎前凸。檢查者一手握患肢踝部，屈膝到90。，另一手固定骨盆，然后外展患側(cè)大腿，同時伸直，使與軀干處于同一直線。檢查結(jié)果為陽性，即患者健側(cè)臥，屈膝

36、屈髖，檢查者在患者后面，一手固定患側(cè)臀部，另一手握患肢小腿下部，自患肢屈膝90°位，使髖關(guān)節(jié)外展，并后伸至與軀干同一直線處，放松握小腿之手讓患肢自然下落。落于健肢前側(cè)或保持于外展位，即為陽性?？梢栽\斷彈響髖。 需要檢查的人群：行走時髖關(guān)節(jié)有異常響聲的人群。 不合宜人群：無。 檢查前禁忌：無特殊禁忌。 檢查時要求：檢查者應(yīng)該站在被檢查者的后側(cè)進行檢查，檢查之前囑病人放松。,,髖內(nèi)旋試驗梨狀肌牽拉試驗骶髂關(guān)

37、節(jié)試驗:”4”字試驗,,臏下脂肪墊擠壓征,區(qū)別病變性質(zhì),依據(jù)臨床特點、影像學(xué)檢查和實驗室診斷可以明確病變性質(zhì),(一)椎管內(nèi)疾患,1.極端或特異病變(1)腫瘤:神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌(肝、腎、前列腺、卵巢)、脊髓膠質(zhì)細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤等。(2)血管瘤及變異:動靜脈瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。,,2.常見疾患(1)腰椎間盤突出癥(中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前方型)。(

38、2)胸腰椎管狹窄癥(先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫(yī)源性、混合性)。(3)腰椎滑移癥(導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄)。(4)軟組織損害(黃韌帶肥厚、后縱韌帶鈣化、脂肪結(jié)締組織變性攣縮等)。,(二)椎管外病變,1.極端或特異病變(1)脊柱腫瘤、結(jié)核、嗜酸性肉芽腫。(2)脊柱損傷后遺癥:擠壓性骨折、劈裂性骨折、骨折脫位。2.風(fēng)濕類關(guān)節(jié)病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨性關(guān)節(jié)炎、李特氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎及反

39、應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)疾患、股骨頭缺血壞死等。3.臟器疾患和系統(tǒng)性疾患 肝膽消化系、泌尿生殖系疾患、婦科疾患、內(nèi)分泌疾患(甲狀腺機能減低、糖尿病、醛固酮增多癥)。4.血管疾患 血栓閉塞性脈管炎、血栓性深靜脈炎、髂總動脈或髂外動脈血栓。,,5.軟組織損害(含纖維肌痛綜合征) 大致分為腰部肌群、臀部肌群、股內(nèi)收肌群、腹側(cè)肌群、腘繩肌群、腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭、臏下脂肪墊、腓骨長短肌、脛后肌群、跗骨竇軟組織、跖腱膜及下肢各部