預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播工作實施方案

1、湖北省預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播工作實施方案解讀,湖北省婦幼保健院 代國紅,提要,工作開展情況制訂依據(jù)范圍策略措施職責與分工技術(shù)保障信息管理資金和物資管理監(jiān)督指導與評估,目標完成情況,2013年全省產(chǎn)婦艾滋病抗體檢測606380人，檢測率為97.63%，孕期檢測率達75.91%。檢出陽性70例，23例終止妊娠，36例分娩，在孕11例。孕產(chǎn)婦用藥22例，嬰兒用藥23例，接受至少一種干預措施的產(chǎn)婦人數(shù)70例。201

2、3年共有46例HIV陽性孕產(chǎn)婦所生兒童滿18月，其中40例已進行HIV檢測，6例未檢測。發(fā)現(xiàn)1例18個月的艾滋病抗體陽性的新發(fā)兒童病例。自2005年以來，HIV陽性孕產(chǎn)婦所生兒童共有179例滿18月，其中141例已進行HIV檢測，12例未檢測，26例失訪或未訪。發(fā)現(xiàn)1例18個月的艾滋病抗體陽性的新發(fā)兒童病例。,目標完成情況,2013年全省孕產(chǎn)婦梅毒檢測594864人，檢測率為95.78%，孕產(chǎn)婦孕期梅毒檢測率為73.14%，檢查出梅毒

3、感染產(chǎn)婦321人。2013年全省孕產(chǎn)婦乙肝檢測603986人，檢測率為97.25%，孕產(chǎn)婦孕期乙肝表面抗原檢測率為73.14%，檢查出乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦28676人，注射乙肝免疫球蛋白的兒童為28367人。,,制訂依據(jù),落實《艾滋病防治條例》、《湖北省艾滋病防治辦法》 實現(xiàn)《中國遏制與防治艾滋病行動計劃（2011-2015）》、《中國預防與控制梅毒規(guī)劃（2010-2020年）》、《全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》的目標根據(jù)《中國預防

4、艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作實施方案》、《湖北省2010年中央財政艾滋病防治項目實施方案》要求 全面、整合開展預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作,,2010年中央財政預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播專項資金經(jīng)費下達：《財政部、衛(wèi)生部關于下達公共衛(wèi)生專項資金的通知》（財社〔2010〕90號）全國合計：8.4億元，我省合計：2345萬元項目管理：湖北省2010年中央財政艾滋病防治項目實施方案 （鄂財社發(fā)〔2010〕116號）,,20

5、11年中央財政預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播專項資金經(jīng)費下達：《財政部、衛(wèi)生部關于下達公共衛(wèi)生專項資金的通知》（財社〔2011〕61號）我省艾滋病防治資金：6617萬我省預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播專項資金：2345萬元項目管理：湖北省2011年中央財政艾滋病防治項目實施方案 （鄂財社發(fā)〔2010〕160號、〔2011〕107號）,,2012年中央財政預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播專項資金2580萬元項目管理：關于下達201

6、2年重大公共衛(wèi)生專項中央財政補助資金的通知 （鄂財社發(fā)〔69號）關于2012年中央補助預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播項目經(jīng)費的補充通知,,2013年我省預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播專項資金(鄂財社發(fā)[2014]12號)：2456萬元關于印發(fā)2013年中央財政補助疾控和愛衛(wèi)項目實施方案的通知(鄂衛(wèi)生計生通[2014]61號)關于下發(fā)2013年重大公共衛(wèi)生婦幼衛(wèi)生項目資金下劃明細的通知(鄂衛(wèi)生計生辦通[2014]75號),項目范圍,

7、全省103個縣（市、區(qū)）,策略,措施,,各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在開展常規(guī)孕產(chǎn)期保健服務的同時，應為孕產(chǎn)婦提供全面、綜合、系統(tǒng)的預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的干預服務,,,措施 - 1,廣泛開展健康教育，預防育齡婦女感染,各級衛(wèi)生部門要與各相關部門密切合作，發(fā)揮部門優(yōu)勢，開展形式多樣的健康教育活動，制作并張貼宣傳欄、宣傳畫，舉辦有針對性的講座以及組織多種形式活動，利用廣播、電視專欄、學校課程、節(jié)假日專題宣傳、咨詢等活動，為育齡婦女、農(nóng)民工、青

8、少年及其家庭發(fā)放宣傳冊、小折頁等宣傳材料，開展預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播知識的宣傳，提高大眾的相關知識水平。各級醫(yī)療保健機構(gòu)應在婦產(chǎn)科、計劃生育門診、青少年保健門診、孕婦學校、婚前保健門診、社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室等多種服務場所開展健康教育，結(jié)合常規(guī)的醫(yī)療保健服務，發(fā)放相關健康教育材料，為有需求的服務對象提供咨詢和指導，提高服務對象對預防艾滋病、梅毒和乙肝感染及母嬰傳播服務的利用。為感染艾滋病、梅毒和乙肝的育齡婦女及其家人提供預防

9、母嬰傳播的信息、醫(yī)療保健及轉(zhuǎn)介服務；幫助其制定適宜的家庭生育計劃，指導其正確避孕、選擇安全的性行為方式和使用安全套，減少非意愿妊娠和疾病傳播。建議梅毒感染婦女在梅毒治愈后計劃懷孕。,措施 - 2,提供艾滋病、梅毒和乙肝的檢測與咨詢服務,,孕婦艾滋病抗體檢測及服務流程,,,產(chǎn)時艾滋病抗體檢測及服務流程,,孕產(chǎn)婦梅毒檢測及服務流程,,措施-3,原則要求：艾滋病、梅毒或乙肝感染孕產(chǎn)婦：加強孕產(chǎn)期保健和隨訪服務，包括采取安全性行為指導、營養(yǎng)指

10、導、相關感染癥狀和體征的監(jiān)測、安全助產(chǎn)等服務。為自愿選擇終止妊娠的感染孕產(chǎn)婦提供安全的終止妊娠服務。針對孕產(chǎn)婦綜合狀況及疾病感染程度，提供喂養(yǎng)方式指導、心理支持、家庭防護等方面的指導 所生兒童：進行有針對性的護理，提供嬰兒喂養(yǎng)指導，開展常規(guī)兒童保健，加強生長發(fā)育監(jiān)測，預防營養(yǎng)不良。,措施-4,艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童——抗病毒藥物方案,預防艾滋病母嬰傳播抗病毒藥物的應用可分為預防性抗病毒用藥方案和治療性抗病毒用藥方案。對于處于艾

11、滋病臨床I期或II期，免疫功能相對較好，CD4+T淋巴細胞計數(shù)>350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦，建議采用預防性抗病毒用藥方案；對處于艾滋病臨床Ⅲ期或Ⅳ期，CD4+T淋巴細胞計數(shù)≤350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦，建議采用治療性抗病毒用藥方案。,一、預防性應用抗病毒藥物（一）孕產(chǎn)婦預防性應用抗病毒藥物。1.孕期和分娩時。從妊娠14周或14周后發(fā)現(xiàn)艾滋病感染后盡早開始服用齊多夫定（AZT）300mg +拉米夫定（3TC）15

12、0mg +洛匹那韋/利托那韋（克力芝）（LPV/r）400/100mg，每天2次；或者AZT300mg+3TC150mg，每天2次，依非韋倫（EFV）600mg，每天1次，直至分娩結(jié)束。2.分娩后。若選擇人工喂養(yǎng)，產(chǎn)婦可在分娩結(jié)束后停止抗病毒藥物的應用；若選擇母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)婦持續(xù)應用抗病毒藥物至停止母乳喂養(yǎng)后1周。,（二）嬰兒應用抗病毒藥物。 嬰兒可以選擇應用以下兩種抗病毒藥物方案中的任一種。1.奈韋拉平（NVP）方案:新生兒出生

13、體重≥2500g，服用NVP 15mg（即混懸液1.5ml），每天1次；出生體重＜2500g且≥2000g，服用NVP 10mg（即混懸液1.0ml），每天1次；出生體重＜2000g，服用NVP 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天1次；至出生后4～6周。2.齊多夫定（AZT）方案: 新生兒出生體重≥2500g，服用AZT 15mg（即混懸液1.5ml），每天2次；出生體重＜2500g且≥2000g，服用AZT 10mg（即

14、混懸液1.0ml），每天2次；出生體重＜2000g，服用AZT 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天2次；至出生后4～6周。無論嬰兒選擇哪種抗病毒藥物，都應在出生后盡早（6～12小時內(nèi)）開始服用。,,（三）孕期沒有接受HIV檢測，臨產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)艾滋病感染的孕產(chǎn)婦。1.選擇人工喂養(yǎng)者。（1）產(chǎn)婦：服用單劑量NVP 200mg，及AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，至分娩結(jié)束；產(chǎn)后繼續(xù)服用AZT 300mg

15、 + 3TC 150mg，每天2次，連續(xù)服用7天。（2）嬰兒：出生后盡早（6～12小時內(nèi)）服用單劑量NVP 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），同時服用AZT 4mg/kg（即混懸液0.4ml/kg），每天2次，至出生后4～6周?；虺錾蟊M早（6～12小時內(nèi)）服用NVP，出生體重≥2500g，服用NVP 15mg（即混懸液1.5ml），每天1次；出生體重＜2500g且≥2000g，服用NVP 10mg（即混懸液1.0ml），每天

16、1次；出生體重＜2000g，服用NVP 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天1次；至出生后4～6周。,,2.選擇母乳喂養(yǎng)者?？梢赃x擇應用以下兩種抗病毒藥物方案中的任一種。（1）產(chǎn)婦：服用AZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV（用法及劑量同上），至停止母乳喂養(yǎng)后1周。嬰兒：出生后盡早（6～12小時內(nèi)）服用NVP，每天1次，至出生后6周（用量同前）。（2）產(chǎn)婦：服用單劑量NVP 200mg，及AZT 300m

17、g + 3TC 150mg，每天2次，至分娩結(jié)束；產(chǎn)后繼續(xù)服用AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，連續(xù)服用7天。嬰兒：出生后盡早（6～12小時內(nèi)）服用NVP，每天1次，至母乳喂養(yǎng)停止后1周（對于產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)的感染產(chǎn)婦，產(chǎn)婦可暫不用抗病毒藥物，嬰兒采用此方案）。,,二、治療性應用抗病毒藥物（一）孕產(chǎn)婦治療性應用抗病毒藥物。盡早開始服用AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，EFV 600mg，每天1次；

18、或者CD4+T淋巴細胞計數(shù)<250/mm3時 ，還可以選擇盡早服用AZT 300mg +3TC 150mg +NVP 200mg，每天2次。（二）嬰兒應用抗病毒藥物。嬰兒可以選擇應用以下兩種抗病毒藥物方案中的任一種。1.NVP方案:新生兒出生體重≥2500g，服用NVP 15mg（即混懸液1.5ml），每天1次；出生體重＜2500g且≥2000g，服用NVP 10mg（即混懸液1.0ml），每天1次；出生體重＜2000g，

19、服用NVP 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天1次；至出生后4～6周。2.AZT方案: 新生兒出生體重≥2500g，服用AZT 15mg（即混懸液1.5ml），每天2次；出生體重＜2500g且≥2000g，服用AZT 10mg（即混懸液1.0ml），每天2次；出生體重＜2000g，服用AZT 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天2次；至出生后4～6周。無論嬰兒選擇哪種抗病毒藥物，都應在出生后盡早（6～12小時內(nèi)

20、）開始服用。,措施-4,措施-4,措施-4,艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童——隨訪及檢測,,,艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童HIV感染早期診斷檢測及服務流程,,,艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童HIV抗體檢測及服務流程,,,措施-4,預防性應用復方新諾明——服用范圍,措施-5,2024/3/17,39,,國家方案-梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童的隨訪及先天梅毒感染狀態(tài)監(jiān)測,,梅毒螺旋體抗原試驗陽性,,,,梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童治療方案,一、梅毒感染孕

21、產(chǎn)婦治療方案（一）推薦方案。1.普魯卡因青霉素G，80萬單位/日，肌內(nèi)注射，連續(xù)15日；2.芐星青霉素240萬單位，分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。（二）替代方案。1.若沒有青霉素，可用頭孢曲松，1克/日，肌內(nèi)注射或靜脈給藥，連續(xù)10 天；2.青霉素過敏者：可用紅霉素治療（禁用四環(huán)素、多西環(huán)素），紅霉素500mg，每日4次，口服，連服15天。,,二、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生新生兒的預防性治療方案出生后應用芐星青霉素G，5萬

22、單位/公斤體重，分雙臀肌肉注射。三、先天梅毒患兒的治療方案（一）腦脊液正常者。芐星青霉素G，5萬單位/公斤，1次注射（分兩側(cè)臀?。＃ǘ┠X脊液異常者。水劑青霉素G，每日5萬單位/公斤，分2次靜脈滴注，連續(xù)10～14天；或普魯卡因青霉素G，每日5萬單位/公斤，肌注，連續(xù)10～14天。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。,措施-6,措施-7,職責與分工——衛(wèi)生計生行政部門,衛(wèi)生計生委,職責與分工——衛(wèi)生計生行政部門,職責

23、與分工——醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),各級婦幼保健機構(gòu),各級婦幼保健機構(gòu),職責與分工——醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),各級婦幼保健機構(gòu),職責與分工——醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),各級疾病預防控制機構(gòu),職責與分工——醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),各級疾病預防控制機構(gòu),職責與分工——醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),各級疾病預防控制機構(gòu),職責與分工——醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),,縣CDC：負責孕產(chǎn)婦及其兒童的免費艾滋病初篩試驗、梅毒、乙肝相關檢測，并及時向送樣單位和縣預防母嬰傳播管理機構(gòu)（縣級婦幼保健機構(gòu)）反饋結(jié)果和信息。對H

24、IV抗體初篩陽性者，由當?shù)谻DC協(xié)調(diào)采樣，送對口HIV抗體確認機構(gòu)及時進行確認實驗。對梅毒初篩陽性者（第一種梅毒檢測實驗陽性），要及時進行確認實驗（第二種梅毒檢測實驗），并將結(jié)果反饋至送樣醫(yī)療保健機構(gòu)和縣預防母嬰傳播管理機構(gòu)（縣級婦幼保健機構(gòu)），由送樣醫(yī)療保健機構(gòu)結(jié)合其臨床表現(xiàn)、流行病學史等進行診斷和后續(xù)治療。,職責與分工——醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),各地可結(jié)合實際情況，在衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，整合資源，也可選定一家具備檢測條件的當?shù)蒯t(yī)療保健

25、機構(gòu)統(tǒng)一對所有孕產(chǎn)婦的血樣進行HIV抗體初篩、梅毒初篩和乙肝相關檢測，并及時向送樣單位和縣預防母嬰傳播管理機構(gòu)（縣級婦幼保健機構(gòu)）反饋結(jié)果和信息。,各級醫(yī)療機構(gòu),職責與分工——醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),技術(shù)保障——加強服務能力建設,技術(shù)保障——規(guī)范實驗室檢測技術(shù)服務,技術(shù)保障——預防醫(yī)源性感染及職業(yè)暴露,信息管理——信息數(shù)據(jù)的收集、上報與質(zhì)控,預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播相關報表上報時限及要求,（一）預防艾滋病、梅毒及乙肝母嬰傳播工作月報表

26、（表1、表1–Ⅰ、表1–Ⅱ、表1–Ⅲ，表2、表2–Ⅰ，表 2–Ⅱ）。各級醫(yī)療保健機構(gòu)應于每月5日前將上月預防艾滋病、梅毒及乙肝母嬰傳播工作月報表（本機構(gòu)填寫部分）上報至本轄區(qū)的縣（市、區(qū)）級婦幼保健機構(gòu)。縣（市、區(qū)）級婦幼保健機構(gòu)收集、整理、匯總和審核后，形成 “預防艾滋病母嬰傳播工作月報（匯總）表”（表1）及“預防梅毒及乙肝母嬰傳播工作月報表（表2）”，艾滋病報表于10前完成網(wǎng)絡上報，各市州婦幼保健院于13日前完成網(wǎng)絡審核、匯總上報

27、，省婦幼保健院于每月15日前完成預防艾滋病、母嬰傳播工作月報表的網(wǎng)絡審核、匯總上報。,,（二）預防艾滋病、梅毒母嬰傳播系列個案登記卡。艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡（表3–Ⅰ）應于獲得艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女確認試驗陽性結(jié)果后5日內(nèi)填報。對既往已確認感染者，本次預防艾滋病母嬰傳播服務中了解其感染狀態(tài)后5日內(nèi)填報。艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（表3–Ⅱ）應于艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠結(jié)局或產(chǎn)褥期（分娩

28、至42日）后5日內(nèi)填報。艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（表3–Ⅲ）應于艾滋病病毒感染產(chǎn)婦所生兒童滿1、3、6、9、12、18個月后 5日內(nèi)填報。梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡（表4-I）應于孕產(chǎn)婦診斷為梅毒感染后5日內(nèi)填報。梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生新生兒登記卡（表4-II）應于梅毒感染孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠結(jié)局或產(chǎn)褥期（分娩至42日）后5日內(nèi)填報。梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪登記卡（表4–Ⅲ）應于梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童滿3、6、9、12、15和18

29、個月后 5日內(nèi)填報，若兒童在某次隨訪過程中被診斷為先天梅毒感染或已明確排除感染，則填報完成同期對應的隨訪登記卡后結(jié)案。,,縣（市、區(qū)）級婦幼保健機構(gòu)收集、審核轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療保健機構(gòu)上報的各類個案登記卡，并于各類個案登記卡填寫完成后5日內(nèi)，完成艾滋病網(wǎng)絡報告，并將相關的原始登記及系列個案登記卡留存?zhèn)浒浮Ｊ兄菁墜D幼保健機構(gòu)對系列個案登記卡在縣級上報后5日內(nèi)完成網(wǎng)絡審核上報 。,資金和物資管理,,,,,資金和物資管理,孕產(chǎn)婦及嬰兒補助經(jīng)費的管理

30、,艾滋病檢測篩查（含耗材）試劑：5元/人（2010年3元/人）孕產(chǎn)婦抗病毒藥物：3000元/人所生兒童抗病毒藥物：1000元/人孕產(chǎn)婦CD4和病毒載量檢測：240元/人+1400元/人,資金和物資管理,孕產(chǎn)婦及嬰兒補助經(jīng)費的管理,孕產(chǎn)婦抗病毒藥物應用相關檢測（血常規(guī)、肝、腎功能等）200元/人住院分娩補助3000元/例，其余由農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助提供中止妊娠補助1000元/例陽性HIV所生嬰兒人工喂養(yǎng)補助1800元/例H

31、IV感染產(chǎn)婦及所生嬰兒機會性感染預防用藥補助200元/對母子,資金和物資管理,孕產(chǎn)婦及嬰兒補助經(jīng)費的管理,梅毒檢測試劑（含耗材）：5元/人治療費用：100元/對（2010年未單列）,資金和物資管理,孕產(chǎn)婦及嬰兒補助經(jīng)費的管理,乙肝檢測試劑：7元/人（2010年10元/人）新生兒乙肝免疫球蛋白：100元/人,資金和物資管理,工作經(jīng)費管理,咨詢采樣補助：3元/人檢測費： 2元/人（2010年無）隨訪：800元/感染產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦及所生兒

32、童,資金和物資管理,工作經(jīng)費管理,梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒隨訪及管理補助： 800元/對母子,資金和物資管理,工作經(jīng)費管理,市級技術(shù)指導與培訓： 2萬/市州（2010年1萬）縣級技術(shù)指導與培訓：0.5萬/縣（2010年0.2萬）,數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)設備及維護：0.5萬/縣（ 2010年0.15萬、2011年0.3萬）,HIV感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒管理經(jīng)費補助流程及要求,省婦幼衛(wèi)生項目辦公室負責相關經(jīng)費的管理，每半年依據(jù)各市、州在網(wǎng)絡直報中上

33、報的信息，核實工作量后，將補助經(jīng)費下?lián)苤潦兄菁墜D幼保健機構(gòu)，市州婦幼保健機構(gòu)再下?lián)苤粮骺h區(qū)婦幼保健機構(gòu)。省婦幼衛(wèi)生項目辦公室將加強相關信息管理，開展質(zhì)量控制工作，對有HIV感染陽性孕產(chǎn)婦漏報的地區(qū)，每出現(xiàn)1例漏報扣減經(jīng)費2000元。對隨訪不到位、上報信息不及時、信息不全或不準確的地區(qū)，將酌情扣減經(jīng)費。,經(jīng)費補助標準,終止妊娠的HIV感染孕產(chǎn)婦，及時填報了“艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡（表2–Ⅰ）”及“艾滋病病毒感染孕產(chǎn)

34、婦妊娠及所生嬰兒登記卡（表2–Ⅱ）”，每例補助1000元。分娩的HIV感染孕產(chǎn)婦，及時填報了“艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡（表2–Ⅰ）”，“艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（表2–Ⅱ）”及1、3、6、9、12、18個月的“艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（表2–Ⅲ）”，為艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒提供免費的抗病毒藥物，開展嬰兒早期診斷檢測及12月齡及18月齡艾滋病病毒抗體檢測，每例補助住院分娩費用30