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1、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)技術(shù)(T-SPOT.TB)及其臨床應(yīng)用,檢驗(yàn)科細(xì)菌室,肺外結(jié)核病占全部結(jié)核病的15%-20%死亡人數(shù)占全部結(jié)核病死亡數(shù)14.1%-17.6%上升趨勢(shì),結(jié)核病……你真正了解嗎?,,新疆結(jié)核病疫情,,我區(qū)仍然是全國(guó)結(jié)核病高發(fā)省區(qū)之一,每年報(bào)告肺結(jié)核發(fā)病人數(shù)近5萬(wàn)例。根據(jù)2010年結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,我區(qū)活動(dòng)性肺結(jié)核患病率、涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率、菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率分別為全國(guó)平均水平的3.3倍、3倍和3.6倍。,關(guān)于
2、印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011-2015年)的通知,WHO潛伏結(jié)核感染管理指南(2014),使用抗TNF-a治療前的抗結(jié)核治療(北京胸科醫(yī)院),僅僅T-SPOT結(jié)果陽(yáng)性,無(wú)其它結(jié)核表現(xiàn),可預(yù)防性抗結(jié)核治療3-6個(gè)月?;煼桨福?三聯(lián)方案:異煙肼:0.3 /日 利福平 0.45/日 乙胺丁醇0.75 /日 兩聯(lián)方案:異煙肼:0.3 /日
3、 利福平 0.45/日 用藥前查肝、腎功能、血、尿常規(guī),用藥后2W、4W,以后每4W復(fù)查一次。療程3-6個(gè)月??菇Y(jié)核治療4W后開始抗TNF-a治療。,結(jié)核病診斷技術(shù),分子生物學(xué),介入診斷,影像學(xué),結(jié)核病診斷,細(xì)菌學(xué),病理學(xué),免疫學(xué),,1. 結(jié)核抗原、抗體診斷—簡(jiǎn)便、快速,可以作為結(jié)核病的輔助診斷方法之一, 但診斷價(jià)值有限。2011年WHO正式公告禁止2. PPD(TST)試驗(yàn)—傳統(tǒng)的結(jié)核感染檢測(cè)方法易受BCG接種史和
4、非結(jié)核分枝桿菌干擾,特異性低 免疫低下患者中,診斷敏感性低 需要2-3 天等待時(shí)間,免疫學(xué)檢測(cè)手段,列入美國(guó)、英國(guó)等歐美20多個(gè)國(guó)家結(jié)核診療指南;美國(guó)CDC推薦:BCG接種人群結(jié)核感染檢測(cè)首選;國(guó)內(nèi)專家指南CFDA批準(zhǔn)的使用范圍:檢測(cè)血液樣本中效應(yīng)T細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ的能力,用于診斷結(jié)核桿菌感染。適應(yīng)癥:結(jié)核感染的診斷和活動(dòng)性結(jié)核病的輔助診斷,T-SPOT.TB(酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法ELISPOT),T-SPOT®.TB
5、 診斷性能,T-SPOT®.TB臨床性能指標(biāo),特異性只針對(duì)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群敏感,與絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌和卡介苗(BCG)無(wú)交叉反應(yīng)。 美國(guó)FDA數(shù)據(jù):特異性97.1%(297/306) 國(guó)內(nèi)臨床數(shù)據(jù):特異性94.1%(478/508) 靈敏度基本不受免疫力低下/受抑制影響,在肺結(jié)核 與肺外結(jié)核患者中均有很高的檢出率。 美國(guó)FDA數(shù)據(jù):靈敏度
6、95.6%(175/183) 國(guó)內(nèi)臨床數(shù)據(jù):靈敏度95.3%(624/655),,實(shí)驗(yàn)效果圖,,24小時(shí)報(bào)告結(jié)果,陰性結(jié)果:A抗原或B抗原斑點(diǎn)數(shù)均小于6陽(yáng)性結(jié)果:A抗原或B抗原斑點(diǎn)數(shù)任意一個(gè)大于等于6,,實(shí)驗(yàn)結(jié)果解釋,,陰性結(jié)果意義提示患者體內(nèi)不存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞。 排除結(jié)核感染——排除結(jié)核病——幫助臨床鑒 別診斷陽(yáng)性結(jié)果意義提示患者體內(nèi)存在針對(duì)結(jié)核桿菌特異的效
7、應(yīng)T細(xì)胞,患者存在結(jié)核感染。但是否是活動(dòng)性結(jié)核病,需結(jié)合臨床癥狀和其它檢測(cè)指標(biāo)綜合判斷。結(jié)核感染——結(jié)合臨床綜合判斷——懷疑,檢測(cè)結(jié)果判讀,,,182名ATB疑似患者中,71名分作肺部疾病組,111名分作肺外疾病組(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周淋巴結(jié)、胸膜、骨骼、生殖泌尿系統(tǒng)等)T-SPOT.TB在肺疾病組和肺外疾病組中的靈敏度分別為95.6%和93.3%,特異性分別為69.2%和88.9%。馮云, 張文宏等. PLOS ONE, 20
8、12(IF=3.53),T-SPOT.TB臨床數(shù)據(jù),Cho 等在 368 例疑診肺外結(jié)核的患者中研究顯示,T-SPOT. TB在診斷淋巴結(jié)核和骨結(jié)核的敏感性為 93% ,在診斷急性肺外結(jié)核(結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核)的敏感性為 79% 。Cho OH, Kim SH, et al. J Infect, 2011(IF=4.073),T-SPOT.TB臨床數(shù)據(jù),骨結(jié)
9、核的輔助診斷和鑒別診斷 如脊柱結(jié)核與強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性脊柱炎、腰椎間盤突出、脊柱腫瘤、退行性脊柱骨關(guān)節(jié)病等的鑒別診斷結(jié)核感染篩查大劑量激素使用抗TNF-a、生物制劑使用前后不明原因發(fā)熱患者的結(jié)核排篩,骨科——適應(yīng)范圍,T-SPOT.TB在骨科的應(yīng)用,賈紅彥, 張宗德等,北京胸科醫(yī)院,Diagn Microbiol Infect Dis, 2013,γ干擾素釋放試驗(yàn)在骨關(guān)節(jié)結(jié)核病診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究,,骨科臨床應(yīng)用
10、(一),確診病例(培養(yǎng)陽(yáng)性者)、疑似結(jié)核?。ńM織活檢或發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫并且抗結(jié)核治療有效)和非活動(dòng)性結(jié)核病患者(確診為其他疾病、未抗結(jié)核治療而病情好轉(zhuǎn)),H. Jia, et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2013,,,H. Jia, et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2013,將86名骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者根據(jù)其病程,即住院前出現(xiàn)癥狀的時(shí)間,將研究對(duì)象分為四組:﹤6月、6
11、-12月、12-24月、﹥24月,T-SPOT.TB試驗(yàn)在上述四組中的敏感度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。,T-SPOT.TB試驗(yàn)在確診110名懷疑骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者中的診斷準(zhǔn)確性,,H. Jia, et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2013,T-SPOT試驗(yàn)的敏感度遠(yuǎn)高于痰涂片抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR(P﹤0.05)。 T-SPOT.TB可作為骨關(guān)節(jié)結(jié)核病診斷的重要輔助工具。,T-SPOT.T
12、B試驗(yàn)和其他診斷方法在110名懷疑骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者診斷中的準(zhǔn)確性比較,,討論骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的診斷仍然是一個(gè)難以解決的問(wèn)題 在炎癥部位進(jìn)行組織和滑膜活檢是最快捷的診斷方法,但該方法有創(chuàng)傷性 痰涂片抗酸染色的敏感度為19.7%,原因在于骨關(guān)節(jié)結(jié)核病患者所檢測(cè)的樣本中細(xì)菌載量低 結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的敏感度僅為34.2%,且該試驗(yàn)耗時(shí)較長(zhǎng),大約需要4-8周時(shí)間才能得到結(jié)果 實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)的敏感度為36.8%,在病原學(xué)確診的患者中
13、可達(dá)61.5%,造成該試驗(yàn)敏感度低的原因除標(biāo)本的細(xì)菌載量低外,還有可能因?yàn)椴≡畈课患?xì)菌分布不均導(dǎo)致檢測(cè)標(biāo)本中無(wú)結(jié)核分枝桿菌存在T-SPOT.TB試驗(yàn)敏感度(94.2%)顯著高于痰涂片抗酸染色(19.7%)、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)(34.2%)和實(shí)時(shí)熒光定量PCR(36.8%),H. Jia, et al. Diagn Microbiol Infect Dis, 2013,酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(ELISPOT)檢測(cè)在骨結(jié)核中的診斷價(jià)值,骨科臨床應(yīng)用
14、(二),,Lai CC, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011,,C.-C. Lai, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011,結(jié)核性骨關(guān)節(jié)炎患者ELISPOT檢測(cè)結(jié)果ELISPOT檢測(cè)診斷骨結(jié)核(包括確診與臨床診斷)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為86.7%(13/15),61.9%(13/21),61.9%(13/
15、21),和86.7%(13/15)。,2007年3月至2010年6月,本研究共納入臺(tái)灣一所三級(jí)保健醫(yī)院36例疑診骨結(jié)核的患者(21例排除結(jié)核),,C.-C. Lai, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011,敏感性的差異可能由于不同部位結(jié)核所致的免疫反應(yīng)程度不同。ELISPOT檢測(cè)可輔助診斷骨結(jié)核,陰性結(jié)果可排除脊柱結(jié)核,ELISPOT檢測(cè)對(duì)不同部位結(jié)核性骨關(guān)節(jié)炎的診斷效能,對(duì)疑似肺
16、外結(jié)核患者進(jìn)行 T-SPOT.TB 檢測(cè)。針對(duì)不同感染部位的 T-SPOT.TB 檢測(cè)靈敏性如下表所示:,骨科臨床應(yīng)用(三),,Cho et al. Journal of Infection (2011) 63, 362-369,,作者認(rèn)為: “這些結(jié)果表明,不管免疫狀態(tài)如何和培養(yǎng)陽(yáng)性與否,T-SPOT.TB 檢測(cè)有助于排除像淋巴結(jié)結(jié)核和骨關(guān)節(jié)結(jié)核一類的慢性結(jié)核病。,其中15例為 脊柱結(jié)核,酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(ELISPOT)在非典型脊
17、柱結(jié)核感染診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià),骨科臨床應(yīng)用(四),,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科 袁凱 The Brazilian Journal of Infectious Diseases, 2013; 17(5): 529-537,非典型性脊柱結(jié)核病情隱蔽,病變緩慢,早期臨床癥狀、影像學(xué)診斷不明顯,實(shí)驗(yàn)室檢查成為診斷非典型性脊柱結(jié)核必不可少的方法,,納入65例患者,確診結(jié)核(n=18) 臨床診斷結(jié)核(n=11) 排除結(jié)
18、核(n=32),在脊柱結(jié)核病感染的發(fā)展早期,臨床癥狀未能完全表現(xiàn)出來(lái),除了有明顯的骨破壞和椎間隙的變窄,平片的診斷作用非常有限的。 在非典型脊柱結(jié)核感染椎體炎癥期(未有明顯骨破壞和椎旁膿腫形成),MRI的診斷價(jià)值受到很大限制。 3名疑難病例,T-SPOT能為非典型性脊柱結(jié)核感染患者提供有效的輔助診斷:,病理學(xué)檢查結(jié)果與ELISPOT試驗(yàn)結(jié)果有著較好的一致性(к=0.506)。,結(jié)核感染篩查 抗TNFα治療前篩查指南,多個(gè)
19、國(guó)家指南建議在抗TNF-ɑ治療開始前,應(yīng)采用T-SPOT.TB方法進(jìn)行結(jié)核感染篩查卡介苗(BCG)接種人群結(jié)核感染檢測(cè)首選——美國(guó)CDC推薦瑞士關(guān)于抗TNF-α治療前篩查結(jié)核潛伏感染的指南中建議要求所有接受抗TNF-α治療患者在治療前都應(yīng)該進(jìn)行結(jié)核病檢測(cè)和潛伏感染的篩查篩查應(yīng)該基于既往史,X攝片和γ干擾素釋放實(shí)驗(yàn)(T-SPOT.TB方法),,《依那西普治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的專家建議》2010,生物制劑使用前,應(yīng)排除活動(dòng)
20、性結(jié)核病(包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核)及結(jié)核潛伏感染者。核)及結(jié)核潛伏感染者。,《英夫利西單抗治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的參考意見》2012.12,可用的輔助診斷方法可考慮用結(jié)核抗原特異性IFN-γ釋放試驗(yàn)(IGRA)。其中以T-SPOT敏感性(88%)和特異性(82%)最高,而TST為65%和75%。對(duì)T-SPOT陽(yáng)性者,高度懷疑結(jié)核感染的可能,應(yīng)予抗結(jié)核治療?!?三、結(jié)核感染篩查 用藥前篩查相關(guān)指南,,(FUO, fever
21、unknown origin): ①發(fā)熱時(shí)間持續(xù)≥3周;②體溫多次>38.3℃;③經(jīng)≥1周完整的病史詢問(wèn)、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后仍不能確診,北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科2004年至2010年收治的997例不明原因發(fā)熱患者的病因分析顯示,感染性疾病一直是最主要的病因,占479例(48.0%),其中結(jié)核病占45.3%(217/479)侍效春, 劉曉清等. Chin Med J, 2013(IF=0.901),三、結(jié)核感染篩查 不明原因發(fā)
22、熱篩查,,T-SPOT檢測(cè)結(jié)果的臨床意義解讀,T-SPOT陰性結(jié)果:陰性檢測(cè)結(jié)果代表目前機(jī)體沒(méi)有 MTB 特異抗原致敏的 T 淋巴細(xì)胞,即受檢者目前未感染 MTB。臨床診斷上首選排除結(jié)核病的診斷,尤其是在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)、免疫功能正常人群及無(wú)可靠依據(jù)診斷結(jié)核病時(shí),在可能的診斷排序上,結(jié)核病應(yīng)列在其他疾病之后。,中華結(jié)核和呼吸雜志2014年10月第37卷第10期 高孟秋,二.T-SPOT陽(yáng)性結(jié)果:臨床診斷中常見的五種T-SPOT陽(yáng)性的
23、情況:,醫(yī)囑:T-SPOT結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè) 標(biāo)本要求,1.無(wú)需空腹,標(biāo)本常溫保存(不可冰浴、冰凍) ,2.每周一至周五,當(dāng)天08:00之后抽血,12點(diǎn)之前送檢3.靜脈血:肝素(綠頭管)抗凝管, 5ml以上,立即顛倒數(shù)次,充分混勻。4.漿膜腔積液(胸水、腹水、心包積液):無(wú)菌注射器取30ml以上,每50ml加2500IU肝素(0.2ml)抗凝并立即輕柔顛倒混勻,輸血/放化療/服用免疫抑制劑/做PET-CT的受試者建議2周后進(jìn)行檢
24、測(cè),運(yùn)輸過(guò)程中防止顛簸,避免樣本溶血影響結(jié)果,免疫力低下的受試者適當(dāng)提高采血量,,總結(jié),T-SPOT.TB是目前領(lǐng)先的結(jié)核檢測(cè)手段。對(duì)“菌陰”結(jié)核輔助診斷、肺外結(jié)核鑒別診斷、用藥(免疫抑制劑、生物制劑)前、后結(jié)核篩查具有重要意義 。與卡介苗、 絕大多數(shù)環(huán)境分支桿菌無(wú)交叉。適用人群廣泛,基本不受患者免疫水平及治療的影響;可檢測(cè)血液、胸腹水和心包積液、關(guān)節(jié)腔積液等多種標(biāo)本,豐富診斷思路。敏感度高(95%)、特異性高(94%)、檢測(cè)速度
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