詳談椎管內(nèi)麻醉

1、1,第五節(jié) 椎管內(nèi)麻醉,,2,概 述,椎管：蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內(nèi)麻醉分類： 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 硬膜外間隙阻滯 腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯,3,一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎,（一）脊柱和椎管脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔,4,,成人脊椎呈現(xiàn)4個彎曲，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰臥時，C3和L3最高，T5和S4最低

2、,5,,（二）韌帶韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶硬膜外麻醉穿刺針經(jīng)過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔,6,,（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊膜分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔硬脊膜外腔,7,,（四）根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜（五）骶管骶骨內(nèi)的椎管腔骶裂孔、骶角,8,（六）脊神經(jīng)脊神經(jīng)有31對，包

3、括8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)。,9,,每條脊神經(jīng)由前、后根合并而成。后根司感覺，前根司運動。,10,脊髓與脊神經(jīng),脊髓節(jié)段與棘突尖的對應關系 脊髓節(jié)段 棘突尖 C7 C6 T6 T4 L1 T10 L3

4、 T11 S1 T12,,,,11,二、椎管內(nèi)麻醉的機制及生理,（一）腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH 7.35，比重：1.003-1.009壓力：側(cè)臥位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O,12,（二）藥物作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面；　 用量小、濃度高。

5、 硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛－根部蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根；椎間孔－椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜－蛛網(wǎng)膜下腔－脊神經(jīng)根和脊髓表面；,13,（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測定皮膚痛覺消失的范圍。阻滯順序：交感神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞運動神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序　交感神經(jīng)－冷覺－溫覺（消失）－溫度識別覺－鈍痛覺－銳痛覺－觸覺消失－運動神經(jīng)（肌松）－壓力（減弱）－本體感覺消失,14,,,體表解剖標志及脊神經(jīng)支配

6、 體表部位 脊N支配 甲狀軟骨 C2 胸骨柄上緣 T2 兩乳頭兩線 T4 劍突下

7、 T6 肋弓下緣 T8 平臍 T10 恥骨聯(lián)合 T12,,,,15,16,17,（四）椎管內(nèi)麻醉對生理的影響對呼吸的影響對循環(huán)的影響對其

8、他系統(tǒng)的影響,18,三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導功能而引起相應支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯,19,,（一）分類1. 給藥方式：單次法、連續(xù)法2. 麻醉平面：低平面：＜T10 中平面：＜T4＞T10 高平面：＞T43. 局麻藥液比重：重比重

9、 等比重 輕比重,20,（二）腰麻穿刺術1、體位：側(cè)臥位2、穿刺部位： L3-4間隙上移或下移一個間隙作穿刺點。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L4棘突或L3～4棘突間隙3、穿刺方法：直入法、側(cè)入法4、成功標志：二次落空感、腦脊液滴出,,21,22,23,24,（三）常用局部麻醉藥1、普魯卡因（1）劑量：成人100~150 mg，鞍麻50~100 mg（2）濃

10、度：5%，最低2.5%，最高濃度為6%（3）作用：1~5 min起效，持續(xù)60~90 min（4）配制：5%重比重液2、丁卡因（1）劑量：10 mg，最高15 mg（2）濃度：0.33%，最低0.1%（3）作用：起效慢5~10 min，持續(xù)2~3 h 20 min平面固定→不易調(diào)控（4）配制：1-1-1重比重液,,25,3、布比卡因（1）劑量：8~12 mg，最多不超過20 mg

11、（2）濃度：0.5%~0.75%（3）作用：5~10 min起效，維持2~2.5 h 平面調(diào)節(jié)不可過急，以免過高（4）配制：重比重液,,26,麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 維持藥 (mg)

12、 濃度 時間 時間 (%) (min) (min)普魯 100~150 50~100 重 150mg晶粉 5~6 1~5 4

13、5~90卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%腎0.25ml 丁 5~10 4~6 重 1%丁卡因1ml 0.33 5~10 120~180卡因

14、 + 10%G1ml + 3%麻黃1ml布比 6~12 3~6 重 0.5~0.75%布2ml 0.33~0.5 10~15 180~240卡因

15、 + 10% G0.8ml + 0.1%腎0.2ml,,常用局部麻醉藥,,,,27,（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥的種類、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高,28,（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰臥時，L3最高，T5最低②L2~3穿刺注藥→仰臥藥液向胸段移動→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿

16、刺注藥→仰臥藥液向骶段方向移動→麻醉平面偏低④腹部手術→易選L2~3；下肢及會陰肛門手術→L3~4以下（2）體位和比重：是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個重要因素 注藥后應在5~10 min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位重比重向低處流，輕比重液向高處流,29,,（3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小注射速度l ml /5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平

17、面易升高反之，麻醉平面不易上升,30,（五）并發(fā)癥,術中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐,術后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3）馬尾叢綜合征,31,術中并發(fā)癥（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見并發(fā)癥1、原因：脊麻→交感N廣泛(-)→靜脈回流→ CO↓ BP↓ 2、危險：BP↓→心肌、腦缺血3、處理：（1）麻醉前擴容，補液（2）BP仍不

18、升→血管加壓藥，麻黃堿5~10mg,32,,（二）呼吸抑制1. 原因：因阻滯平面過高引起2. 表現(xiàn)：胸悶氣短、呼吸無力、說話無力、胸式呼吸、發(fā)紺 嚴重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏3. 處理：吸氧、面罩輔助呼吸 呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管、人工呼吸,33,（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達13%~42%1、原因：（1）脊麻→BP過低→腦缺氧→嘔吐中樞(+)→惡心嘔吐（2）迷走神經(jīng)亢進→胃腸蠕動增強→惡心嘔吐（3）術中牽拉

19、→迷走-迷走反射(+)→惡心嘔吐（4）對術中輔助藥敏感2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術刺激,34,術后并發(fā)癥（一）腰麻后頭痛：最常見脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率3~30% 1、表現(xiàn)：搏動性疼痛2、影響因素：3、原因：低壓性頭痛 4、預防5、治療,35,,（二）尿潴留1、原因：脊麻→S2～4 (-)→膀胱張力喪失→膀胱過度充盈2、影響：膀胱過度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、處置：導尿，可自

20、行恢復,36,,（三）化膿性腦脊膜炎1. 原因：因局部皮膚感染、膿毒血癥引起2. 表現(xiàn)：頭痛、頸項強直、嘔吐3. 處理：對癥治療、加抗菌素,37,（四）腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥1、腦神經(jīng)麻痹：外展神經(jīng)、聽神經(jīng)多見 眩暈、斜視、復視2、粘連性蛛網(wǎng)膜炎： 感覺障礙、感覺喪失、癱瘓 腦脊膜慢性增生性反應3、馬尾綜合征 脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復 N系統(tǒng) - 鞍骶N受累、

21、大便失禁及尿道括約肌麻痹 恢復異常緩慢,,38,注意：一旦出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應對神經(jīng)系統(tǒng)全面檢查并請?？漆t(yī)師進行會診最好的預防是操作謹慎，一旦腰穿困難，最好放棄,39,（一）適應證1、下腹及盆腔手術：闌尾切除術、疝修補術、 膀胱手術、子宮及附件手術等2、肛門及會陰部手術：痔切除術、肛瘺切除術等3、下肢手術：骨折或脫

22、臼復位術、截肢術等,（六）適應癥和禁忌癥,40,（二）禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病休克穿刺部位有皮膚感染膿毒癥脊柱外傷或結核急性心力衰竭或冠心病發(fā)作精神病、嚴重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人對老年人、心臟病、高血壓等病人應嚴格控制用藥量,41,概述將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯部分脊N的傳導功能，使其所支配區(qū)域的感覺和運動功能消失的麻醉方法，稱為硬脊膜外間隙阻滯簡稱硬膜外阻滯 1、單次法、 2、連續(xù)法：,四、

23、硬脊膜外阻滯,42,分類1、高位硬膜外阻滯：C5~T6→甲狀腺、上肢或胸壁手術2、中位硬膜外阻滯：T6~12→腹部手術3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙→下肢及盆腔手術4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺→阻滯骶N→肛門、會陰部,,43,（一）硬膜外間隙穿刺術1、體位 ：側(cè)臥位、坐位2、穿刺點的選擇：根據(jù)手術部位 取支配手術范圍中央的脊神經(jīng)相應棘突間隙,,44,各手術部位穿刺點的選擇及導管方向手術部位

24、手術 穿刺間隙 導管方向頸部 甲狀腺 C4~5或C5~6 頭上肢 上肢各種手術 C7~T1 頭胸壁 乳癌

25、 T2~3 頭 上腹部 胃、肝、膽、脾、胰 T8~9 頭中下腹部 小腸、結腸 T9~10 頭 乙狀結腸、回盲部、 T11~12或T12~LI

26、 頭 闌尾腹壁 疝氣 L2~3 頭泌尿系統(tǒng) 腎、腎上腺、輸尿管 T10~11、T11~12 頭 膀胱、前列腺 L2~3 盆腔

27、 子宮 T11~12 + L2~3、L1~2 頭會陰 肛門、會陰、尿道 L3~4 或骶管 尾下肢 大、小腿 L2~3或L3~4 頭或尾,,,,45,體表解剖標志：①頸部最大突起的棘突

28、 - C7棘突②兩側(cè)肩胛岡連線 - T3棘突③肩胛角聯(lián)線 - T7棘突④兩側(cè)髂嵴最高點的聯(lián)線 - L4棘突或L3~4間隙 C7棘突向尾側(cè)順數(shù)，或L4棘突向頭倒數(shù)，反復核實,,46,3、穿刺術：直入法和旁（側(cè)）入法4、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負壓出現(xiàn) 無腦脊液流出（1）阻力突然消失： “落空感”

29、 氣泡壓縮 注氣阻力消失（2）負壓現(xiàn)象：懸滴試驗 玻管法 頸胸段比腰段清楚5、置入導管,,47,（二）常用局麻藥和注藥方法1、利多卡因（1）起效快，5~12 min，持續(xù)1.5 h，（2

30、）穿透彌散力強，阻滯完善，常用1%~2%溶液（3）極量400 mg（4）久用后易出現(xiàn)快速耐藥性2、丁卡因（1） 10~15 min痛覺減退，20~30 min麻醉完全 維持3~4 h（2）一次最大用量為60 mg（3）常用濃度為0.25%~0.33%,,48,3、布比卡因（1） 4~10 min起效，15~30 min麻醉完全 可維持麻醉4~7 h（2）常用濃度為0.5%~0.7

31、5%，肌肉松弛效果只有 在使用0.75%溶液時才滿意4、羅哌卡因：0.5%~0.75%，必要時可達l%,49,EA常用局麻藥 藥物 常用濃度 起效時間 維持時間 （%） （min） （min）利多卡因 1~2

32、5~12 90布比卡因 0.5~0.75 5~10 240~360丁卡因 0.25~0.33 10~15 180~240羅哌卡因 0.5~0.75 15~20 240~360,,,,50,,注藥方法試驗劑量：第一次給局麻藥時，

33、先給予其中的較小劑量，多為利多卡因3～5ml。意義： 1、判斷是否進入血管 2、判斷是否進入蛛網(wǎng)膜下腔 3、判斷麻醉效果，以決定其后麻醉的藥量追加劑量初量維持劑量,51,（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)1、局麻藥容積2、穿刺間隙3、導管方向4、注藥方式5、病人情況,,52,（四）并發(fā)癥,術中并發(fā)癥全脊髓麻醉 局麻藥毒性反應 血壓下降 呼吸抑制 惡心、嘔吐,術后并發(fā)癥神經(jīng)損傷 硬膜外血腫 脊髓前動脈

34、綜合征硬膜外膿腫導管拔出困難或折斷,53,,術中并發(fā)癥（一）全脊椎麻醉發(fā)生率平均為0.24% 1.原因： 硬膜外阻滯量的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔→全脊麻2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失、呼吸停止,54,,3.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定(1)神志消失、呼吸停止→氣管插管人工通氣(2)低血壓→加速輸液、血管收縮藥→升高血壓(3)循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒(4)全脊麻持續(xù)時間與使用的局麻藥有關：

35、(5)盡管來勢兇猛，但只要診斷、處理及時，多能恢復,55,,4.預防：(1)預防穿破硬膜:(2)強調(diào)試驗劑量： 給全量前先注入試驗劑量3～5ml ，觀察5～10min 改變體位后如再次注藥也應再次注入試驗劑量， 有報道開始時為正常的節(jié)段性阻滯，術中病人躁 動使導管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥時出 現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導管抽出腦脊液,56,,（二）局麻藥毒性反應原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快導管意外置入血

36、管內(nèi)導管損傷血管，吸收快一次用量超過限量,57,（三）血壓下降：多胸段1. 交感神經(jīng)阻滯→阻力血管、容量血管擴張 →血壓下降 心加速神經(jīng)阻滯→心動過緩2. 多于注藥后20 min內(nèi)出現(xiàn)3. 補液擴容，必要時麻黃堿5~l0 mg4. 黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質(zhì)失衡 →麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動大 →術前適當糾正，酌減藥量,,58,（四）呼吸抑制頸部及上胸部→肋間肌和膈肌麻

37、痹仔細觀察，并作好對呼吸急救準備頸部及上胸部小劑量、低濃度,,59,,（五）惡心嘔吐牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟→牽拉痛或牽拉反射及時靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶仍無效→迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢封閉必要時→改用全麻、或靜注小劑量氯胺酮,60,術后并發(fā)癥（一）神經(jīng)損傷：由穿刺針及硬膜外導管所致 神經(jīng)根損傷：觸電感或痛感，以感覺障礙為主，有典型根痛癥狀，少有運動障礙。感覺障礙與穿刺點平面一致脊髓損傷：劇痛，偶一過性意識障礙。感覺障

38、礙與穿刺點不在同一平面，頸部低一節(jié)段、上胸部低二節(jié)段、下胸部低三節(jié)段,61,（二）硬膜外血腫:罕見，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位1.原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢 直接原因：穿刺針、尤其是置入導管的損傷 促因：病人凝血機制障礙、抗凝血治療2.表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱3.診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振,62,,4.預后：取決于早期診斷和及時手術

39、5.處理：椎板切開減壓6.預防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應避免椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管時應輕柔，切忌反復穿刺 萬一硬膜外腔出血→生理鹽水多次沖洗，待回血變淡后，改用其他麻醉方法,63,（三）硬膜外膿腫：(1)原因：麻醉用具、局麻藥被污染 穿刺針經(jīng)過感染組織 其他部位有感染灶，細菌經(jīng)血行至硬膜外間隙(2)表現(xiàn)：①潛伏期1~3天或更長②全身征象：頭痛、畏寒及白細胞增多③局部癥

40、狀：背痛，其部位常與膿腫發(fā)生的部位一致，疼痛劇烈，咳嗽、彎頸、屈腿時加劇，并有叩擊痛④神經(jīng)癥狀：4~7天出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀-放射狀疼痛，繼而肌無力，最終截癱,64,,(3)診斷：典型表現(xiàn)、椎管內(nèi)造影、診斷性穿刺有膿液溢出 應重視早期出現(xiàn)運動無力、感覺減退、括約肌障礙(4)預后：取決于手術的早晚，凡手術延遲者可致終身癱瘓 有感染或有全身性感染 (敗血癥)，應禁行硬膜外阻滯(5)處理：切開減壓，膿腫清除(6)預防：因治療效果

41、較差，應強調(diào)預防為主 麻醉用具、藥品應嚴格無菌，遵守無菌操作規(guī)程,65,,（四）脊髓前動脈綜合征：1.原因：脊髓前動脈是一根終末動脈、吻合支少，供應脊髓截面前2/3的區(qū)域→血供范圍大而血流相對較少→易遭缺血性損害 →迅速引起以運動功能障礙為主的神經(jīng)癥狀(永久性、無痛性截癱) 2.誘發(fā)因素：①血管原有病變(如糖尿病)②局麻藥中腎上腺素濃度過高③麻醉前休克、麻醉中長時間低血壓,66,,（五）導管拔出困難或折斷： 1.原因：

42、(1)穿刺針割斷：(2)導管質(zhì)地不良：(3)拔出困難(4)置管過深2.處理： 原則是盡可能取出。,67,（五）適應證和禁忌證,適應證：主要適用于腹部手術禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位或附近皮膚感染；膿毒癥；脊柱外傷、結核、畸形；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作；精神病患者；凝血機制障礙 慎用：老年人、孕婦、心臟病、高血壓、低血容量等患者,68,五、骶麻與鞍麻,骶管阻滯：經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)

43、，阻滯骶脊神經(jīng)。是硬膜外阻滯的一種。穿刺失敗率高。鞍麻：是蛛網(wǎng)膜外下腔阻滯的一種，僅阻滯骶尾神經(jīng)。適應證和禁忌證： 適用于直腸、肛門和會陰部手術。 穿刺點感染和骶骨畸形禁忌。,69,六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯,綜合兩種方法的優(yōu)點：蛛網(wǎng)膜下腔起效快、鎮(zhèn)痛及運動神經(jīng)阻滯完善；連續(xù)給藥，麻醉時間長。穿刺方法： 兩點穿刺法、一點穿刺法,70,Epidural needle （硬膜外穿刺針）,Epidural

44、 catheter（硬膜外導管）,71,穿刺部位（ site of puncture),,,72,硬膜外穿刺,73,Loss-of-resistance technique to identify the epidural space,74,硬膜外置管,75,硬膜外注藥,76,固定硬膜外導管,77,術中連續(xù)硬膜外注藥,78,79,第五節(jié),80,麻醉期間的監(jiān)測和管理基本監(jiān)測：呼吸、脈搏、血壓、意識等特殊監(jiān)測：ECG、CVP、ABP、