藥物流行病學(xué)及其研究方法

1、藥物流行病學(xué)及其研究方法,胡明四川大學(xué)華西藥學(xué)院,主要內(nèi)容,,藥物流行病學(xué)基本概念及方法,,藥物流行病學(xué)在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用,,藥物利用研究基本概念及方法,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基本研究方法,藥物流行病學(xué)基本概念及研究方法,,藥物流行病學(xué)的概念Pharmacoepidemiology,應(yīng)用流行病學(xué)的知識(shí)、方法和推理研究藥物在人群中的效應(yīng)(療效和不良反應(yīng))及其利用的科學(xué)。(Porta & Hartzema，1987)研究廣大人群的

2、藥物利用、藥物效應(yīng)分布及其決定因素，以促進(jìn)用藥的科學(xué)。(Last 1988)研究大數(shù)量人群藥物利用及效應(yīng)的科學(xué)。(Strom BL, 1989)應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法，研究人群中藥物的利用及其效應(yīng)的一門應(yīng)用科學(xué)。（中國(guó)，1995）,,藥理學(xué)(Pharmacology): 研究藥物與人體相互作用的規(guī)律和機(jī)理，主要任務(wù)是評(píng)價(jià)藥物在人體內(nèi)的安全有效性。流行病學(xué)(Epidemiology): 研究疾病和健康在人群中的分布及其影響因素的

3、一門科學(xué)。應(yīng)用流行病學(xué)知識(shí)、方法和推理研究人群中藥物的應(yīng)用及效果?藥物流行病學(xué)(Porta & Hartzema，1987).,,藥物流行病學(xué)從臨床藥理學(xué)中借鑒了研究?jī)?nèi)容從流行病學(xué)中借鑒了研究方法,臨床醫(yī)學(xué),流行病學(xué),藥 理 學(xué),藥物流行病學(xué),,,,,,藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展,20世紀(jì)30年代以來,藥害事件頻發(fā)，使監(jiān)管當(dāng)局認(rèn)識(shí)到必須加強(qiáng)藥品安全性和療效評(píng)價(jià)20世紀(jì)中葉，反應(yīng)停事件——流行病學(xué)研究方法被用來證明母體“反

4、應(yīng)?！苯佑|和海豹胎出生缺陷之間的因果關(guān)系臨床試驗(yàn)的有限性——不能發(fā)現(xiàn)發(fā)生率極小或后遺性的不良反應(yīng),20 世紀(jì)70 年代早期, 波士頓大學(xué)藥物流行病學(xué)部門(Slone 藥物流行病學(xué)部門) 成立, 運(yùn)用以醫(yī)院為基礎(chǔ)、系統(tǒng)收集藥品接觸史的方法進(jìn)行病例對(duì)照研究。1976 年,“處方藥使用聯(lián)合委員會(huì)”( Joint Commission on Prescription Drug Use, JCPDU)成立, 對(duì)藥物流行病學(xué)領(lǐng)域的狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)并

5、提供未來發(fā)展的建議。1977 年,第一個(gè)醫(yī)療補(bǔ)充數(shù)據(jù)庫(kù)——計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療補(bǔ)助藥物分析與監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Computerized Online Medicaid Analysis and Surveillance System, COMPASS) 開發(fā)使用, 通過這一系統(tǒng)收集的許多數(shù)據(jù), 被用來進(jìn)行藥物流行病學(xué)的研究。1980 年,英國(guó)藥物監(jiān)測(cè)研究部門(Drug Surveillance Research Unit, DSRU) 即現(xiàn)在的藥

6、物安全性研究權(quán)威部門(Drug Safety Research Trust, DSRT) 成立, 實(shí)施對(duì)行處方事件的監(jiān)控,藥物流行病學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展,,1983年英國(guó)國(guó)際會(huì)議，認(rèn)為有必要由臨床藥理學(xué)與流行病學(xué)交流，成立藥物流行病學(xué)新學(xué)科。1984年英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）首次出現(xiàn)藥物流行病學(xué)一詞。1985年第一次國(guó)際藥物流行病學(xué)會(huì)議召開，以后每年一次。1989年國(guó)際藥物流行病學(xué)學(xué)會(huì)（ISPE）成立,我國(guó)藥物流行病學(xué)的發(fā)展,20世紀(jì)80

7、年代中期, 上海醫(yī)科大學(xué)臨床藥理委員會(huì)發(fā)起和組織多家醫(yī)院進(jìn)行ADR集中監(jiān)察; 1989年成立了衛(wèi)生部ADR監(jiān)察中心;1992年《藥物流行病學(xué)雜志》編輯出版,成為亞洲第一份PE專業(yè)期刊; 1995年4月,首屆中國(guó)PE學(xué)術(shù)會(huì)議在武漢召開,并成立了首屆中國(guó)藥學(xué)會(huì)PE專業(yè)委員會(huì); 1996年8月, 國(guó)內(nèi)第一部《藥物流行病學(xué)》（周元瑤主編）出版,藥物流行病學(xué)的研究?jī)?nèi)容,不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)→不良事件監(jiān)測(cè)藥物利用研究→研究有益的藥物效應(yīng)藥

8、物療效的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)生命質(zhì)量評(píng)價(jià),藥物流行病學(xué)的主要應(yīng)用,主要用于上市后研究補(bǔ)充上市前研究中未獲得的信息確定ADR發(fā)生率或是有效效益的頻率了解藥物對(duì)特殊的人群組的作用研究并發(fā)疾病和合并用藥的影響比較并評(píng)價(jià)新藥是否更優(yōu)于其它常用藥物獲得上市前研究不可能得到的新信息發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并用流行病學(xué)的方法加以驗(yàn)證了解人群中藥物利用的情況衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),藥物流行病學(xué)已經(jīng)成為上市藥品監(jiān)督的科學(xué)基礎(chǔ)。,藥物流行病學(xué)研究的資料來源,

9、基本原則與一般流行病學(xué)基本一致有其獨(dú)特性要求資料的真實(shí)性、完整性、代表性、可比性,一、常規(guī)資料,生命統(tǒng)計(jì)資料人口資料死亡資料疾病資料提供線索評(píng)價(jià)藥效的重要指標(biāo)在判斷藥物與不良反應(yīng)因果關(guān)系中起重要作用是藥物流行病學(xué)研究的重要內(nèi)容,二、專題調(diào)查,有關(guān)機(jī)構(gòu)收集的資料藥廠及藥商擁有的資料醫(yī)院的資料,三、數(shù)據(jù)庫(kù)和計(jì)算機(jī)的應(yīng)用,多功能數(shù)據(jù)庫(kù)——如美國(guó)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid) 的數(shù)據(jù)庫(kù)專用數(shù)據(jù)庫(kù)——世界衛(wèi)生組織(W

10、HO) 的藥物不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)FDA 的藥物和生物制品不良反應(yīng)情報(bào)系統(tǒng)等根據(jù)數(shù)據(jù)類型不同：事實(shí)數(shù)據(jù)型、文獻(xiàn)資料型、結(jié)合型計(jì)算機(jī)的應(yīng)用保存原始資料；加工整理數(shù)據(jù)精確統(tǒng)計(jì)分析；提供智能化服務(wù),,醫(yī)療記錄聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)由數(shù)個(gè)特定群體的某方面特征信息集合(一般表現(xiàn)為數(shù)據(jù)庫(kù)的形式) 和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)組成,該系統(tǒng)能夠保存和處理數(shù)據(jù)、信息和知識(shí),解答實(shí)際問題?！幬锪餍胁W(xué)的未來在于記錄聯(lián)動(dòng)類型：管理信息系統(tǒng)：用于經(jīng)常性地收集特定人群

11、的醫(yī)療資料,支持管理決策。臨床信息系統(tǒng)：包含了門診和住院患者的治療記錄, 主要為患者的臨床治療提供必要的信息。用途 ①嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)信號(hào)的初步分析; ②前瞻性隊(duì)列研究; ③病例對(duì)照研究; ④藥物利用評(píng)價(jià); ⑤成本-效益分析和生命質(zhì)量評(píng)估現(xiàn)行的醫(yī)療記錄聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)牛津的記錄聯(lián)動(dòng)系統(tǒng) Tayside 的MEMO 系統(tǒng)Saskatchewan系統(tǒng) Puget Sound 團(tuán)體健康合作社,藥物

12、流行病學(xué)的研究方法,流行病學(xué)研究方法二次研究——META分析,常規(guī)流行病學(xué)方法,,研究方法,觀察法,實(shí)驗(yàn)法,數(shù)理法,,,描述流行病學(xué),分析流行病學(xué),橫斷面調(diào)查監(jiān)測(cè)生態(tài)學(xué)研究,,,病例對(duì)照研究隊(duì)列研究,實(shí)驗(yàn)流行病學(xué),,臨床試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目,理論流行病學(xué),產(chǎn)生假設(shè),檢驗(yàn)假設(shè),驗(yàn)證假設(shè),,,,,,,一、描述性研究,分類病例報(bào)告生態(tài)學(xué)研究縱向研究（ADR監(jiān)測(cè)）橫斷面研究,病例報(bào)告 藥物上市后引

13、起罕見的不良反應(yīng)初次報(bào)道多來自醫(yī)生的病例報(bào)告 特點(diǎn)病例報(bào)告沒有對(duì)照組，不能進(jìn)行因果關(guān)系的確定一旦對(duì)某種藥物的懷疑被公布，常引起醫(yī)生和病人的過度報(bào)告，導(dǎo)致偏性結(jié)論對(duì)藥物與ADR或DID（藥源性疾?。┑穆?lián)系，在個(gè)體水平很難探測(cè)→病例報(bào)告的作用較小,,生態(tài)學(xué)研究描述某種疾病和具有某些特征者（例如服用某種藥物者）在不同人群、時(shí)間和地區(qū)中所占的比例，并從這兩類群體數(shù)據(jù)分析某種疾病是否與服用某種藥物有關(guān)，為進(jìn)一步確定不良反應(yīng)的原因提供

14、研究線索,,,橫斷面研究研究在特定時(shí)間與特定范圍人群中的藥物與相關(guān)事件的關(guān)系研究人群暴露于藥物后發(fā)生不良反應(yīng)的分布狀態(tài)如老年人群鎮(zhèn)靜催眠類藥物濫用情況調(diào)查藥物利用研究中的應(yīng)用了解某人群藥物使用的特點(diǎn)，研究醫(yī)生處方習(xí)慣的藥物利用回顧研究等,二、分析性研究,分類病例對(duì)照研究隊(duì)列研究,病例對(duì)照研究,case-control study，以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照，通過詢問，實(shí)

15、驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測(cè)量并比較病例組與對(duì)照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。在評(píng)估各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后，借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個(gè)或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素，而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病病因假說的目的。研究ADR時(shí)，將研究對(duì)象按ADR的有無分成病例和對(duì)照兩組，調(diào)查既往可疑藥物服用情況，以判斷藥物暴露與不良反應(yīng)有無關(guān)聯(lián)以及關(guān)聯(lián)程度大

16、小,研究示意圖,病例,病例的定義對(duì)患病部位、病理類型、診斷標(biāo)準(zhǔn)等有統(tǒng)一、明確的規(guī)定對(duì)病人的外部特征，如年齡、性別、職業(yè)、居住地等有明確限定病例的選擇現(xiàn)患病例對(duì)ADR研究可能更適用隨著ADR監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的完善，新發(fā)病例作為研究對(duì)象才能實(shí)現(xiàn)病例的來源醫(yī)院、門診的病案、出院記錄中獲得病例疾病監(jiān)測(cè)資料或普查抽查的人群資料中獲得,對(duì)照,對(duì)照指不患有所研究的疾病，而且其它條件盡可能與病例組相同的人群對(duì)照選擇是研究成敗的關(guān)鍵ADR

17、研究中對(duì)照不應(yīng)當(dāng)有可能使用某種懷疑的藥物的疾病,例1：反應(yīng)停與短肢畸形的病例對(duì)照研究,服用反應(yīng)停 病例組母親 對(duì)照組母親 有 12（a） 2（b） 無 38（c） 88（d） 50（a+c） 90（b+d） OR=13.9,例2： 口服避孕藥（OC）與心

18、肌梗塞（MI）關(guān)系的病例對(duì)照研究結(jié)果,,OR=2.20 ORMH=2.79,1966-1969年Vincent紀(jì)念醫(yī)院收治7例15-22歲女青年陰道癌患者描述性流行病學(xué)提示存在分布差異——類型異常；時(shí)間、地區(qū)分布異常集中；年齡分布異常這些分布的差異提示了線索——該地區(qū)有某種/些因素與陰道腺癌異常發(fā)病有關(guān),例3 母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌,,,Herbs進(jìn)行了病例對(duì)照研究選病例組：8例，均經(jīng)病理確診； 選對(duì)照組

19、：每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照，選自與病例同一醫(yī)院（病房）出生、出生日期與病例前后不超過5天的女青年。 調(diào)查：設(shè)計(jì)幾十種有關(guān)因素，對(duì)病例組、對(duì)照組及其她們的母親進(jìn)行了調(diào)查。,,,研究結(jié)果,作者認(rèn)為母親妊娠早期開始持續(xù)服用已烯雌酚顯著地增加了其女兒青春期發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性。OR=28.0 根據(jù)這一研究結(jié)果，又鑒于陰道腺癌的嚴(yán)重性，美國(guó)FDA撤消了懷孕婦女使用已烯雌酚的批準(zhǔn)書。,隊(duì)列研究,Cohort study：隊(duì)列研究，是將人

20、群按是否暴露于某種可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。不良反應(yīng)研究中，追蹤觀察服藥組與未服藥組某種疾病(即不良反應(yīng))的發(fā)生情況，以判斷藥物與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián),N,目標(biāo)人群,代表性樣本,Y,E,ē,,時(shí)間順序,暴露,結(jié)局,,,,,,,,,,,,Y,N,,,,,時(shí)間順序,過去,現(xiàn)在,將來,,,,歷史性隊(duì)列,雙向性隊(duì)列

21、,前瞻性隊(duì)列,回顧性收集已有的歷史資料,繼續(xù)前瞻性收集資料,前瞻性收集資料,研究類型,例：氧氟沙星、左氧氟沙星注射劑不良反應(yīng)與合理性用藥的前瞻性觀察,研究對(duì)象研究現(xiàn)場(chǎng) 選擇8家北京市藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測(cè)信息服務(wù)網(wǎng)入網(wǎng)醫(yī)院?病例來源 2000年10月至2001年5月間上述醫(yī)院中使用氧氟沙星和左氧 氟沙星注射劑的全部住院病人；剔除用藥后由于與ADR無關(guān)的原因死亡或提前出院的病人,研究結(jié)果——ADR癥狀及其發(fā)生率

22、,研究結(jié)果——ADR癥狀及其發(fā)生率,,研究結(jié)果——ADR的處理與轉(zhuǎn)歸 兩組發(fā)生ADR的病例中分別有59.1%和51.4%停藥，兩組間差異無顯著性（P>0.05）兩組發(fā)生ADR的病例中分別有22.7%和52.4%用藥處理ADR，兩組間差異有顯著性（P0.05）,研究結(jié)果——ADR影響因素,影響氧氟沙星ADR發(fā)生的因素有：用藥天數(shù)和合并用藥種類數(shù)影響左氧氟沙星ADR發(fā)生的因素有,研究結(jié)果——用藥合理性評(píng)價(jià),研究結(jié)果——ADR的經(jīng)

23、濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),概念,三 實(shí)驗(yàn)性研究,將人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)與對(duì)照兩組，將研究者所控制的措施給予實(shí)驗(yàn)人群組后，隨訪并比較兩組人群的結(jié)局，以判定措施效果。,用途 (1)新藥、新療法或新制劑的效果評(píng)價(jià) (2)預(yù)防措施效果的評(píng)價(jià) (3)驗(yàn)證各類病因假說，進(jìn)行因果探討 (4)醫(yī)療保健措施的評(píng)價(jià)主要類型 臨床試驗(yàn) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn) 社區(qū)干預(yù)試驗(yàn),臨床試驗(yàn)的特點(diǎn)以病人作為研究對(duì)象研究多在醫(yī)院進(jìn)行多

24、稱為治療性試驗(yàn)應(yīng)盡可能用盲法隨機(jī)分配治療措施分配的治療不依從，應(yīng)當(dāng)測(cè)量其程度與原因如果研究的疾病沒有接受的療法，可以應(yīng)用安慰劑作為比較,流行病學(xué)新方法在藥物流行病學(xué)中的應(yīng)用,20世紀(jì)70年代開始，提出混合型研究設(shè)計(jì)巢式病例對(duì)照研究（nested case-control study）病例-隊(duì)列研究（case-cohort study）病例-病例研究（case-only study）隨訪患病率研究（follow-up pre

25、valence study）兩階段病例對(duì)照研究（two-phase case-control study）病例交叉設(shè)計(jì)（case-crossover study）等,設(shè)計(jì)效率高、花費(fèi)少、適用范圍廣，便于計(jì)算機(jī)處理和分析數(shù)據(jù),巢式病例對(duì)照研究 nested case-control study,1973年美國(guó)流行病學(xué)家Mantel提出的綜合式病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，1982年正式提出巢式病例對(duì)照研究 。又稱

26、套疊式或嵌入式病例對(duì)照研究，隊(duì)列內(nèi)病例對(duì)照研究（case-control study nested in a cohort）,概念：以隊(duì)列中所有的病例作為病例組，再根據(jù)病例發(fā)病時(shí)間，在研究隊(duì)列的非病例中隨機(jī)匹配（按年齡、性別、住址、民族等）一個(gè)或多個(gè)對(duì)照，組成對(duì)照組?？刹捎脗鹘y(tǒng)的個(gè)體匹配病例對(duì)照研究的分析方法或比例危險(xiǎn)回歸模型分析方法。,,分類：前瞻性巢式病例對(duì)照研究（prospective nested case-control

27、 study）回顧性巢式病例對(duì)照研究（retrospective nested case-control study）,,特點(diǎn):在疾病診斷前收集暴露資料，選擇偏倚和信息偏倚較??；研究中的病例與對(duì)照來自于同一隊(duì)列，其可比性好；統(tǒng)計(jì)效率和檢驗(yàn)效率高于傳統(tǒng)病例對(duì)照研究，可以計(jì)算發(fā)病率 研究樣本量小于經(jīng)典的隊(duì)列研究，節(jié)約人力和物力；符合因果推斷的時(shí)間順序，論證強(qiáng)度高,實(shí)施方法,確定某一人群作為研究隊(duì)列,收集隊(duì)列內(nèi)每個(gè)成員的相關(guān)信息

28、和生物標(biāo)本,隨訪一段預(yù)定的時(shí)間,確定隨訪期內(nèi)發(fā)生研究病例的全部病例組成病例組,用危險(xiǎn)集抽樣為每個(gè)病例抽取一定數(shù)量的對(duì)照組組成對(duì)照組,抽取已收集到的兩組成員相關(guān)信息和生物標(biāo)本做必要的化驗(yàn)作統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算發(fā)病率、相對(duì)危險(xiǎn)度，進(jìn)行分層分析，條件Logistic回歸分析或Cox回歸分析,得出結(jié)論,,,,,,,,例：一項(xiàng)環(huán)氧化酶選擇性和非選擇性抑制非甾體類抗炎藥與嚴(yán)重性冠心病關(guān)系的巢式病例對(duì)照研究,——（Lancet 2005; 36

29、5: 475–81）,,研究目的：比較羅非昔布和傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥或塞來昔布發(fā)生嚴(yán)重冠心病的危險(xiǎn)性研究隊(duì)列：美國(guó)加利福尼亞州Kaiser Permanente醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)1999年1月1日到2001年12月31日期間使用環(huán)氧化酶2選擇性抑制劑（塞來昔布或羅非昔布）或非選擇性（其他）非甾體類抗炎藥物治療一次以上的所有18-84歲的人為觀察隊(duì)列。排除腫瘤、腎衰、肝衰、嚴(yán)重呼吸疾病、器官移植或HIV/AIDS。隊(duì)列成員共39639人（

30、男24430，女15209）。,資料收集：收集所有觀察對(duì)象人口學(xué)、治療、死亡狀態(tài)、死因等資料隨訪發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心臟疾病患者：研究隊(duì)列中1999年至2001年期間共隨訪2302029人年，出現(xiàn)8199個(gè)病例用匹配的方法選擇對(duì)照：每個(gè)病例從隊(duì)列中選擇4個(gè)對(duì)照，按照年齡、性別和衛(wèi)生計(jì)劃區(qū)域（南或北）配對(duì)，排除了56例病例和1300例對(duì)照，最后符合標(biāo)準(zhǔn)的有8143例病例和31496個(gè)對(duì)照。,,表1 服用選擇性非甾體類抗炎藥和傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥

31、或塞來昔布發(fā)生急性心肌梗塞危險(xiǎn)性,,調(diào)整年齡、性別、衛(wèi)生計(jì)劃區(qū)，心血管危險(xiǎn)性得分，非心臟不良的治療，給藥時(shí)間，非心臟原因的急診觀察，激素替代治療，高劑量的強(qiáng)的松治療。,續(xù)表1 服用選擇性非甾體類抗炎藥和傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥或塞來昔布發(fā)生急性心肌梗塞危險(xiǎn)性,調(diào)整年齡、性別、衛(wèi)生計(jì)劃區(qū)，心血管危險(xiǎn)性得分，非心臟不良的治療，給藥時(shí)間，非心臟原因的急診觀察，激素替代治療，高劑量的強(qiáng)的松治療。,聯(lián)系強(qiáng)度的計(jì)算 比值比（odds r

32、atio OR ） OR=1 無關(guān)聯(lián) 95%CL 比值比與關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的關(guān)系 比值比 關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度 0.9—1.0 1.0—1.1 無 0.7—0.8 1.2—1.4 弱

33、 0.4—0.6 1.5—2.9 中等 0.1—0.3 3.0—9.9 強(qiáng) 10 很強(qiáng),,,,,應(yīng)用條件logistic回歸進(jìn)行分析結(jié)果：羅非昔布(各劑量)對(duì)塞來昔布調(diào)整OR為1.59（95%CI:1.10-2.32，P=0.0

34、15）25mg/day以下羅非昔布的OR=1.47（95%CI：0.99-2.17，P=0.054）25mg/day以上OR= 3.58（ 95%CI： 1.27-10.11，P=0.016）萘普生對(duì)既往NSAID的OR為1.14（ 95%CI： 1.00-1.30，P=0.05）,,研究結(jié)論：結(jié)果表明羅非昔布較塞來昔布增加嚴(yán)重性冠心病的危險(xiǎn)，而萘普生沒有抗嚴(yán)重性冠心病的作用。,病例-病例研究 （case-on

35、ly study）,探討不同臨床類型或具有某方面標(biāo)志的病例與無標(biāo)志的病例與危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系和相互作用，按病例對(duì)照研究的方式處理資料，以探討不同臨床類型的危險(xiǎn)因素的差異或者這個(gè)生物學(xué)標(biāo)志物與該疾病之間的關(guān)系和相互作用。由于研究對(duì)象均為患病的病例，不另外設(shè)未患病的對(duì)照組，直接采取對(duì)患病的兩個(gè)亞組比較，并按病例對(duì)照研究的方式處理資料。,特點(diǎn),可免除選擇對(duì)照，特別是免除從對(duì)照組中去收集資料，尤其是收集生物標(biāo)本的麻煩。,,例:復(fù)方口服避孕藥（

36、COC）在腦卒中所起的作用 研究目的:分析復(fù)方口服避孕藥（COC）在腦卒中所起的作用 ，在影響出血性和缺血性腦卒中之間的差異,進(jìn)一步澄清復(fù)方口服避孕藥（COC）對(duì)腦卒中可能的危險(xiǎn)。研究人群: 在江蘇太倉(cāng)、如東兩地收集110例女性腦卒中患者進(jìn)行病例-病例對(duì)照研究,,表1 單因素分析結(jié)果,Logistic 回歸模型顯示:與高血壓、高血脂、糖尿病、生活緊張程度、口味偏咸等無關(guān)（P>0.05)。最后進(jìn)入模型的變量是服用COC和 B

37、MI≥24服用COC與出血性腦卒中的聯(lián)系幾乎是缺血性腦卒中的3倍（OR=2.93，95%CI：1.28-6.72，χ2=6.48，P=0.01）,,與從未使用COC相比，COC發(fā)生出血性腦卒中的危險(xiǎn)性較發(fā)生缺血性腦卒中大，隨著使用年限的增加有增大的趨勢(shì)，特別是使用15年以上時(shí)，這種趨勢(shì)就更為明顯（OR=10. 61）。,表2 使用COC時(shí)間與婦女腦卒中的關(guān)系,表6 停用COC時(shí)間與婦女腦卒中的關(guān)系,隨著 停用年限的增加有下降的趨勢(shì)

38、，但停用15年以上時(shí)，這種不良反應(yīng)還存在（OR=2以上）,,藥物流行病學(xué)可以根據(jù)研究目的使用以上各種方法，尤其在重大藥害事件的調(diào)查中可以靈活運(yùn)用多種流行病學(xué)研究方法確定藥物與不良反應(yīng)的關(guān)系。,藥物流行病學(xué)設(shè)計(jì)原則,明確本次研究的目的和研究推論的總體人群；根據(jù)研究目的選擇正確的研究方法；在研究設(shè)計(jì)過程中要始終堅(jiān)持四項(xiàng)原則代表性可靠性可比性顯著性,藥物流行病學(xué)研究中需注意的問題,明確定義藥物暴露 對(duì)所研究的藥物必須按服用時(shí)

39、間、劑量和療程給予明確的規(guī)定;應(yīng)當(dāng)盡量使用客觀和定量的指標(biāo)加以描述;出示藥品包裝，查閱病歷及原始處方;必要時(shí)通過實(shí)驗(yàn)室檢查確定藥物暴露的程度。,藥物流行病學(xué)研究中需注意的問題,明確定義異常結(jié)局 疾病發(fā)生的時(shí)間要明確定義研究對(duì)象中要排除明顯由其他原因引起的病例；還要考慮疾病的嚴(yán)重程度。,藥物流行病學(xué)研究中需注意的問題,注意控制混雜因素 藥物暴露與不良反應(yīng)之間的關(guān)系經(jīng)常受年齡、性別、其他疾病等因素的影響，有時(shí)甚至歪曲了真

40、實(shí)的關(guān)系，因此藥物流行病學(xué)調(diào)查研究中必須對(duì)這類混雜因素進(jìn)行分析和控制。,藥物流行病學(xué)研究中需注意的問題,正確使用統(tǒng)計(jì)分析方法 各種統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)數(shù)據(jù)均有一定的要求，如果選用的統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)或?qū)ψ兞康亩x、分組不正確，可能得出錯(cuò)誤的結(jié)論。,藥物流行病學(xué)研究中需注意的問題,謹(jǐn)慎地解說研究結(jié)果 藥物流行病學(xué)研究，尤其是觀察性研究中不可避免地存在一些偏性，因此這些研究中發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)或有益作用必須遵循病因推斷的原則合

41、理地解說，以免引起公眾不必要的混亂。,藥物流行病學(xué)在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用,,,沒有真正“安全的”有生物活性的藥物，只有“安全的”醫(yī)生－Harold A. Kaminetzsky, 1963,,——所有藥物都會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)。藥物流行病學(xué)永遠(yuǎn)不會(huì)阻止不良反應(yīng)的發(fā)生，它只能發(fā)現(xiàn)這些不良反應(yīng)，從而訓(xùn)練醫(yī)生，使他們能夠更好地開具處方?！幬锪餍胁W(xué)能夠使藥物不良反應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生的影響降到最低。同時(shí)，它能夠使市場(chǎng)上已有藥物的使用更

42、加合理，防止有效藥物的浪費(fèi)。,ADR監(jiān)測(cè)常用方法,自愿報(bào)告制度（spontaneous reporting system; SRS）義務(wù)性監(jiān)測(cè)（mandatory or compulsory monitoring）重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)（intensive hospital monitoring）重點(diǎn)藥物監(jiān)測(cè)（intensive medicines monitoring）速報(bào)制度（expedited reporting）藥物流行病學(xué)研究

43、方法（pharmacoepidemiology),自發(fā)報(bào)告系統(tǒng),作用：產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)（尚未完全證明的藥品與不良反應(yīng)相關(guān)的信息），在監(jiān)測(cè)A型和B型不良反應(yīng)時(shí)尤為有效。 可監(jiān)測(cè)藥物相互作用和其它問題，如藥品本身的缺陷等；能監(jiān)測(cè)所有上市藥物和所有患者的用藥。缺陷：很少用于不良反應(yīng)發(fā)生率高和因果關(guān)系沒有明確跡象的研究；對(duì)C型不良反應(yīng)不敏感；在判定因果關(guān)系方面不足；漏報(bào)和報(bào)告偏異較普遍；缺乏量的概念等。因此，自發(fā)報(bào)告不能測(cè)定藥物

44、不良反應(yīng)發(fā)生率，也不能評(píng)價(jià)不同藥物間的安全性。,,自發(fā)報(bào)告系統(tǒng)的質(zhì)量取決于以下因素報(bào)告率（如報(bào)告的病例數(shù)/百萬人口/年）報(bào)告分布，如醫(yī)生報(bào)告比例報(bào)告人特征，如普通醫(yī)生、專家、藥師病例報(bào)告的質(zhì)量地理分布特殊地區(qū)的報(bào)告率報(bào)告效率，即相關(guān)病例報(bào)告的比例，如未知或嚴(yán)重不良反應(yīng),處方事件監(jiān)測(cè)（Prescription-event monitoring）,非干預(yù)性觀察隊(duì)列研究，是通過醫(yī)生開具的處方來跟蹤患者的反應(yīng)，該方法對(duì)于監(jiān)測(cè)新上市

45、藥品在廣泛人群中的安全性比較適合在英國(guó)所有居民都有一位固定醫(yī)生，并且登記在冊(cè)?；颊邞{處方到藥店取藥，這些處方都會(huì)上交到藥品報(bào)銷管理部門。患者的首張?zhí)幏缴辖?-12個(gè)月內(nèi)，開處方的醫(yī)生就會(huì)收到綠表問卷，這些問卷再由專家審核，最后存入數(shù)據(jù)庫(kù)中。問卷包括患者性別、年齡、適應(yīng)癥、治療開始和結(jié)束日期、治療期間或治療后的不良事件、終止治療的原因。暴露數(shù)據(jù)就是調(diào)配出去的處方，事件發(fā)生率可根據(jù)所有報(bào)告的事件推算出來。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)等，醫(yī)生

46、就應(yīng)提供更多的信息。,記錄鏈接(Record-linkage),記錄鏈接的概念始于1946年，其核心思想是每個(gè)人都會(huì)有生命記錄，這些記錄記載了生命期間的各種疾病治療時(shí)間。記錄鏈接就是將這些分散的治療記錄整合，與上市藥品進(jìn)行對(duì)應(yīng)研究。 將開出的處方藥數(shù)據(jù)庫(kù)與住院病例進(jìn)行對(duì)應(yīng)聯(lián)接，以期監(jiān)測(cè)和發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。,藥物流行病學(xué)方法,病例對(duì)照監(jiān)測(cè)對(duì)研究由藥物引發(fā)的罕見、特性紊亂的不良反應(yīng)有用，尤其是不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間沒有預(yù)見性時(shí)更有用。隊(duì)列

47、隨訪研究經(jīng)常限用于發(fā)生率高且嚴(yán)重的疾病，如糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或癲癇。 ……,,藥物不良反應(yīng)類型中A類型反應(yīng)是藥物正常效果過大的結(jié)果。 A類型反應(yīng)比較常見，依賴于藥物劑量，可以預(yù)測(cè)，而且不十分嚴(yán)重。通常A類型反應(yīng)的治療只要減少藥物用量即可。B類型反應(yīng)是藥物的非正常效果，它不常見，不依賴于劑量，不可預(yù)測(cè)，而且可能更加嚴(yán)重。B類型反應(yīng)可能由過敏反應(yīng)或免疫反應(yīng)引起，也可能是一些對(duì)藥物的特異反應(yīng)，可能由遺傳易感性或其它機(jī)制引起。B類型

48、反應(yīng)是最難預(yù)測(cè)甚至檢測(cè)到的，它代表了藥物流行病學(xué)對(duì)于藥物不良反應(yīng)的研究的焦點(diǎn)問題。,,隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和其在藥物基因組學(xué)上的應(yīng)用，在確定先前認(rèn)為的體質(zhì)特異性藥物不良反應(yīng)的基因基礎(chǔ)方面有了很大進(jìn)展藥物流行病學(xué)的研究重心將放在哪些人群有發(fā)生藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)，而不是藥物是否會(huì)引起不良反應(yīng)。因此在藥物不良反應(yīng)危機(jī)發(fā)生的早期，藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素可被認(rèn)識(shí)得更清楚，該藥物會(huì)在市場(chǎng)中重新定位，從而保護(hù)了有很好療效的藥品。,藥物流行病學(xué)研

49、究展望,研究?jī)?nèi)容日益拓展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)藥物對(duì)生命質(zhì)量影響的評(píng)價(jià)循證評(píng)價(jià)研究領(lǐng)域日趨縱深A(yù)DR監(jiān)測(cè)從群體水平深入到分子水平研究設(shè)計(jì)逐漸完善病例交叉設(shè)計(jì)病例-時(shí)間-對(duì)照設(shè)計(jì)研究手段不斷豐富藥物基因組學(xué)和藥物遺傳學(xué)的應(yīng)用,藥物流行病學(xué)研究在其它方面的作用,管理的角度藥政部門的要求生產(chǎn)者希望盡快批準(zhǔn)藥物上市回答藥政部門提出的問題幫助申請(qǐng)?jiān)谄渌麌?guó)家的上市法律的角度對(duì)可能出現(xiàn)的藥品責(zé)任訴訟未雨綢繆,市場(chǎng)的角度幫助占

50、有和擴(kuò)大市場(chǎng)增加知名度幫助上市藥物重新定位采用不同的結(jié)局，如生命質(zhì)量評(píng)價(jià)和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)針對(duì)不同的病人，如老年人發(fā)現(xiàn)新的治療指征減少藥品標(biāo)簽上的限制保護(hù)安全有效的藥品免遭不良反應(yīng)的指控,臨床檢驗(yàn)假設(shè)的需要基于藥物結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的問題基于臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或上市前人體研究提出的問題基于自發(fā)報(bào)告提出的問題需要更好地定量不良反應(yīng)的頻率產(chǎn)生假設(shè)一是否需要取決于下述因素是全新的化學(xué)物同類藥物的安全性該藥物在同類藥品中的相對(duì)安全性

51、藥物的配方治療的疾病，如病程、患病率、嚴(yán)重性、是否有替代療法,藥物利用研究基本概念及方法,,藥物利用研究與藥物流行病學(xué),一種觀點(diǎn)——藥物利用研究屬于藥物流行病學(xué)研究范疇藥物利用研究結(jié)果可為藥物流行病學(xué)研究提供數(shù)據(jù),藥物利用（Drug utilization）,狹義： WHO關(guān)于藥物利用的定義：,專指藥物的開方、調(diào)配給藥、攝入。 藥物在社會(huì)中的銷售、分配、處方和使用，特別強(qiáng)調(diào)這些活動(dòng)所產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的結(jié)果。,藥物利

52、用的影響因素,1、藥物因素2、疾病因素3、人的因素4、社會(huì)因素,（1）藥物的有效性 （2）藥物的安全性 （3）藥物的經(jīng)濟(jì)性 （4）藥物的便捷性（1）病人（2）醫(yī)生（3）藥師（1）社會(huì)生產(chǎn)力、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和意識(shí)形態(tài) （2）藥品方針、藥事管理體制、法規(guī)、制度和政策 （3）社會(huì)交往、教育狀況、傳播媒介 （4）有關(guān)利益機(jī)構(gòu)或集團(tuán),藥物利用研究(Drug Utilization Study，DUS),1、W

53、HO的定義2、狹義的含義：,藥物利用研究是對(duì)全社會(huì)的藥物市場(chǎng)、供給、處方及其使用的研究，其研究重點(diǎn)是藥物利用所引起的醫(yī)療的、社會(huì)的和經(jīng)濟(jì)的后果，以及各種藥物和非藥物因素對(duì)藥物利用的影響 。指對(duì)藥物處方、調(diào)制及其攝入的研究,藥物利用研究的內(nèi)容,用藥的效果——藥物預(yù)防、緩解或治療疾病或其癥狀、合并癥的效用藥的風(fēng)險(xiǎn)——藥物不良反應(yīng)效果-風(fēng)險(xiǎn)比不恰當(dāng)處方或用藥可能降低療效，增加風(fēng)險(xiǎn)的程度,醫(yī)療方面,,特定社會(huì)、經(jīng)濟(jì)制度下或特

54、定團(tuán)體用藥習(xí)慣、特點(diǎn)用藥趨勢(shì)藥物濫用、依賴及其原因和趨勢(shì)藥物的不適當(dāng)使用藥物滿足社會(huì)需求的情況,社會(huì)方面,,新產(chǎn)品開發(fā)利用前景分析藥物成本-效果比較：進(jìn)口藥/國(guó)藥；新/老藥；藥療方案/非藥療方案預(yù)算藥物和衛(wèi)生醫(yī)療保健費(fèi)用在國(guó)家資源中的比例和分配,經(jīng)濟(jì)方面,藥物利用研究的意義,1、提示藥物消費(fèi)的基本狀況，了解藥物臨床應(yīng)用的實(shí)際消費(fèi)2、提示藥物應(yīng)用的模式，確定藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性3、提示藥物消費(fèi)分布與疾病譜

55、關(guān)系，預(yù)測(cè)藥品需求，為制定藥物生產(chǎn)銷售計(jì)劃提供依據(jù)4、為政府制定、調(diào)整衛(wèi)生保健政策、法規(guī)提供客觀資料。,藥物利用研究的方法,（一）定量研究與定性研究（二）描述性研究、分析性研究與評(píng)價(jià)性研究（三）調(diào)查研究、文獻(xiàn)研究與實(shí)驗(yàn)性研究（四）前瞻性研究、同步性研究與回顧性研究,藥物利用研究的常見應(yīng)用（一）藥品供給與消費(fèi)情況分析：,1、研究目的分析某區(qū)域某時(shí)期，或不同區(qū)域不同時(shí)期用藥特點(diǎn)和用藥趨勢(shì)，描述用藥發(fā)展動(dòng)態(tài)，供制藥企業(yè)、營(yíng)銷部門、

56、醫(yī)療單位參考。2、研究方法定量研究。多采用文獻(xiàn)研究方法。（1）確定研究范圍（區(qū)域、時(shí)間）（2）確定所研究藥品品種（3）按一段時(shí)間內(nèi)醫(yī)院購(gòu)買或消耗藥品的金額或數(shù)量，或藥店、醫(yī)藥公司或藥廠銷售藥品的金額或數(shù)量大小順序排列。（4）對(duì)此數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，分析用藥特點(diǎn)或用藥趨勢(shì)。3、 資料來源醫(yī)院或藥店藥品的進(jìn)出庫(kù)記錄；醫(yī)藥公司或藥廠藥品銷售記錄等。,（二）用藥頻度分析,1、研究目的分析某醫(yī)院某時(shí)期藥物的使用頻度，評(píng)價(jià)藥物在臨床

57、應(yīng)用中的地位和醫(yī)生用藥的合理性。2、研究方法限定日劑量法（Defined Daily Dose, DDD） ，處方日劑量法（Prescribed Daily Doses, PDD）,,限定日劑量（DDD）是某一特定藥物為治療主要適應(yīng)證而設(shè)定的用于成人的平均日劑量?？侱DD數(shù)（DDDs）表示按DDD計(jì)算，消費(fèi)某藥物總量的總用藥人次，可通過藥物的總劑量除以相應(yīng)DDD值求得。 DDDs=全年消耗總劑量（g）/DDD（g）處方日劑量法（

58、PDD）是以從有代表性的處方樣本中得到的處方平均日劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量單位，對(duì)用藥頻度進(jìn)行估算。,,3、研究步驟（1）確定限定日劑量（DDD）值或處方日劑量（PDD）值。DDD值可參閱藥典或權(quán)威性藥學(xué)書籍，如《新編藥物學(xué)》中規(guī)定的治療藥物劑量，結(jié)合臨床實(shí)踐，與臨床醫(yī)師共同討論制定。（2）計(jì)算總DDD數(shù)（DDDs）。以藥品的總購(gòu)入量（或總消耗量）除以相應(yīng)的DDD值，求得該藥的DDDs，即用藥人次，或稱用藥頻度。,（三）處方行為分析,1、資料

59、來源：醫(yī)院處方資料2、研究目的：（1）評(píng)價(jià)處方書寫規(guī)范性；（2）評(píng)價(jià)某一種藥物的使用合理性：藥品選擇、用藥劑量、用藥方法是否恰當(dāng)，聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)；（3）描述某一類疾病的用藥情況及趨勢(shì)：,,3、研究方法文獻(xiàn)分析方法或藥物利用指數(shù)（Drug Utilization Index, DUI）方法。DUI法是采用DUI作為分析技術(shù)指標(biāo)，衡量醫(yī)生使用某藥的日處方劑量，對(duì)醫(yī)生用藥的合理性進(jìn)行分析的一種方法。DUI=總DDD數(shù)/總用藥天

60、數(shù)其中總DDD數(shù)（DDDs）=藥物的總劑量/相應(yīng)DDD值當(dāng)DUI>1.0時(shí)，說明醫(yī)生的日處方劑量大于DDD；DUI<1.0時(shí)，說明醫(yī)生的日處方劑量低于DDD。,（四）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究,資料來源：病案資料研究方法：CMA、CEA、CBA、CUA分析研究目的：（1）藥品評(píng)價(jià)——同類進(jìn)口藥品與國(guó)產(chǎn)藥品、新藥與老藥的價(jià)格、療效、費(fèi)用、不良反應(yīng)比較；（2）藥物治療方案評(píng)價(jià)——不同用藥方案或非藥物治療方案的風(fēng)險(xiǎn)、效果、費(fèi)用比

61、較；（3）用藥方案改良——通過改變用藥次數(shù)、用藥時(shí)間等，評(píng)價(jià)改變后的藥物治療成本與效果，優(yōu)選用藥方案。,（五）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),資料來源：病案資料，藥品不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告研究方法：（1）一般性全面監(jiān)測(cè)：對(duì)一定時(shí)間內(nèi)所有住院病人進(jìn)行ADR的統(tǒng)計(jì)分析，描述各種藥品的ADR情況及發(fā)生率；（2）重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：對(duì)某種特定藥物的ADR，或某種特定的ADR反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述不同藥物ADR發(fā)生的必然性和發(fā)生率。,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基本研究方法,,藥物經(jīng)濟(jì)

62、學(xué)與藥物流行病學(xué),藥物流行病學(xué)家常常參與經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出研究的設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析藥物流行病學(xué)研究結(jié)果可為藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究提供數(shù)據(jù),藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Pharmacoeconomics）是對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會(huì)的藥物治療成本和效果的描述與分析，是一門評(píng)定藥物治療成本的科學(xué)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究是應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等多學(xué)科的研究成果，全方位地確定、測(cè)量、比較分析不同藥物治療方案間、藥物治療方案和其他方

63、案（如手術(shù)治療）以及不同醫(yī)療或社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目（如社會(huì)養(yǎng)老和家庭病床等）的成本與結(jié)果（效益、效果及效用）。,,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的核心：利用有限的醫(yī)療資源，產(chǎn)生最大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的內(nèi)容：（藥物治療）成本（cost）和（健康產(chǎn)出）結(jié)果（health outcome）,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的目的從全社會(huì)角度和整個(gè)人群的利益出發(fā)，研究如何合理選擇和利用藥物，使能夠以最低的治療成本，得到最好的醫(yī)療保健效果，使有限的衛(wèi)生資源以最高的經(jīng)濟(jì)

64、效率實(shí)現(xiàn)人類最大的健康改善。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的任務(wù)鑒別、測(cè)量和對(duì)比不同藥物治療方案以及藥物治療方案與其它治療方案以及不同醫(yī)療社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效果的相對(duì)比值，為合理用藥和衛(wèi)生防治科學(xué)化提供科學(xué)依據(jù)，為醫(yī)藥衛(wèi)生資源的分配和使用決策提供客觀依據(jù)。,,開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的必要性,（一）藥品費(fèi)用迅速增加的壓力,,（二）醫(yī)療衛(wèi)生資源供需矛盾的壓力,,（三）對(duì)醫(yī)療保障制度改革的要求（四）臨床醫(yī)療決策觀念的更新 （五）制藥企業(yè)生

65、存發(fā)展的需要,,,,澳大利亞和加拿大安大略省分別于1990年夏和1991年10月提出了在新藥申請(qǐng)列入政府醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄時(shí)要求制藥廠家提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果的新指南，并且澳大利亞的新指南于1993年1月開始實(shí)施。 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究開始逐步被越來越多的國(guó)家所鼓勵(lì)和采用，如在法國(guó)，有1/3的新藥申請(qǐng)自愿提供了該藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)資料。,,2006年1月國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中心共同開展 “藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

66、方法在國(guó)家基本藥物管理工作中的應(yīng)用”的課題研究 2008年提出《中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南》草案,,2009年3月4日，“中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見”——對(duì)新藥和專利藥品逐步實(shí)行上市前藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)制度。,,2009年8月18日國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）——國(guó)家基本藥物目錄的調(diào)整在保持?jǐn)?shù)量相對(duì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，原則上3年調(diào)整一次。必要時(shí)，經(jīng)國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)審核同意，可適時(shí)組織調(diào)整。調(diào)整的

67、品種和數(shù)量應(yīng)當(dāng)根據(jù)以下因素確定：（一）我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求和基本醫(yī)療保障水平變化；（二）我國(guó)疾病譜變化；（三）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)；（四）國(guó)家基本藥物應(yīng)用情況監(jiān)測(cè)和評(píng)估；（五）已上市藥品循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)；（六）國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)規(guī)定的其他情況。,,應(yīng)當(dāng)從國(guó)家基本藥物目錄中調(diào)出的藥品（一）藥品標(biāo)準(zhǔn)被取消的；（二）國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理部門撤銷其藥品批準(zhǔn)證明文件的；（三）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的；（四）根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

68、評(píng)價(jià)，可被風(fēng)險(xiǎn)效益比或成本效益比更優(yōu)的品種所替代的；（五）國(guó)家基本藥物工作委員會(huì)認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)出的其他情形。,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本概念,成本（Costs）成本就是一種資源消耗。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中，成本系指社會(huì)在實(shí)施某項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)方案（藥物治療方案）的整個(gè)過程中所投入的全部財(cái)力資源、物質(zhì)資源和人力資源的消耗，包括公共支付的和個(gè)人支付的。,,直接成本（direct costs）用于衛(wèi)生服務(wù)中治療和預(yù)防所花的代價(jià)或資源的消耗。即：提供醫(yī)療服務(wù)所消耗