自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理

1、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理,,2013.11,,內(nèi)容簡介,,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)：是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺靜脈，使得動(dòng)脈血液流進(jìn)淺靜脈，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、便于穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán),易于穿刺 創(chuàng)傷小 并發(fā)癥少 活動(dòng)不受限制 能長期穩(wěn)定使用,先上肢，后下肢； 先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)； 先遠(yuǎn)心端后近心端； 先自體血管后移植血管;

2、 先一般后特殊；,,動(dòng)脈側(cè)—靜脈端★ ★ ★ ★ ★動(dòng)脈側(cè)—靜脈側(cè)★ ★動(dòng)脈端—靜脈端★,內(nèi)瘺成熟鍛煉法：手部運(yùn)動(dòng)法,,,,,,,前提條件:術(shù)后兩周且傷口無感染、無滲血、愈合良好,內(nèi)瘺閉塞原因,手術(shù)因素手術(shù)方式有動(dòng)靜脈間行側(cè)側(cè)吻合，靜脈端、動(dòng)脈側(cè)吻合以及動(dòng)靜脈端端吻合，我科常用動(dòng)靜脈端側(cè)吻合方式，由于術(shù)前未選擇好血管或者操作時(shí)動(dòng)作較大，引起血管痙攣，血管內(nèi)膜損傷，吻合口成角，血管扭曲而致內(nèi)瘺閉塞。,內(nèi)瘺閉塞原因,護(hù)理操作因素①

3、不適當(dāng)?shù)拇┐獭Ｔ趧?dòng)靜脈內(nèi)瘺使用過程中，正確的穿刺也是影響內(nèi)瘺生存期限的重要因素，不適當(dāng)?shù)拇┐桃鹧[及血管內(nèi)膜的損傷，激活血小板生長因子和基礎(chǔ)成纖維細(xì)胞生長因子，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生，移位至內(nèi)膜，引起內(nèi)膜增殖及其在細(xì)胞外基質(zhì)沉積，導(dǎo)致靜脈栓塞和狹窄，最終使血管通路喪失功能。在同一點(diǎn)或小范圍內(nèi)反復(fù)穿刺造成血管壁損傷形成動(dòng)脈瘤。②穿刺不成功，出現(xiàn)血腫而壓迫血管。③無菌技術(shù)不嚴(yán)格，穿刺部位發(fā)生炎癥。④新瘺使用太早。⑤透析后包扎過緊，

4、壓迫止血不當(dāng)。⑥透析中干體重估計(jì)失誤，超濾液過多，速度過快致使血容量減少，吻合口血流也減少。⑦透析中低血壓。低血壓時(shí)吻合口的血液流速減慢，透析時(shí)為達(dá)到一定的血流量血管被迫反復(fù)抽動(dòng)，易造成血管壁損傷；而非透析時(shí)血流對(duì)血管壓力減小，又易引起內(nèi)瘺斷流或血栓形成而致閉塞。,患者因素：老年患者年老體弱；原發(fā)病如糖尿病腎病、高血壓等使血管壁彈性差，脆性增加，血管硬化；靜脈發(fā)育不良或肥胖者深埋引起靜脈口徑小影響建瘺后靜脈擴(kuò)張；高血脂、短

5、期內(nèi)輸血、促紅細(xì)胞生成素使用等血液黏稠度增加；基礎(chǔ)血壓過低等。,內(nèi)瘺閉塞原因,內(nèi)瘺堵塞的表現(xiàn),典型癥狀內(nèi)瘺部位塌陷或硬包塊；其次吻合口疼痛，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺搏動(dòng)消失，震顫及雜音減弱或消失（大部分形成好的前臂內(nèi)瘺放在耳旁能聽到血管雜音），血透中血液流速降低，達(dá)不到有效透析血液流速。,透析日的使用,透析過程中預(yù)防低血壓，低血壓為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：應(yīng)避免短時(shí)間大劑量脫水而引起有效循環(huán)血量銳減合理調(diào)整脫水量，預(yù)防各種原因引起的低血壓

6、，防止內(nèi)瘺閉塞。對(duì)于透析過程中易降血壓的患者應(yīng)采取鈉制式透析、低溫透析、禁止飽食等措施，防止低血壓的發(fā)生。高血壓患者，透析前不要服用降血壓藥。,透析日的使用和護(hù)理,做好穿刺前的準(zhǔn)備工作加強(qiáng)與患者溝通嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則穿刺時(shí)緊繃穿刺處皮膚，提高血管的充盈度，有利于穿刺時(shí)的操作和提高穿刺成功率。,,1、應(yīng)在內(nèi)瘺完全成熟后開始穿刺，建議使用15~16G穿刺針2、穿刺針應(yīng)遠(yuǎn)離動(dòng)靜脈吻合口至少3cm;若動(dòng)脈穿刺針針尖指向遠(yuǎn)心端，

7、則至少遠(yuǎn)離動(dòng)靜脈吻合口5cm3、靜脈穿刺針針尖指向近心端，動(dòng)脈穿刺針可指向近心端或遠(yuǎn)心端4、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)相距大于5cm,,5、穿刺針與皮膚夾角呈20~40 °, 穿刺方法首選繩梯法，其次紐扣法，切忌定點(diǎn)穿刺法，反復(fù)定點(diǎn)穿刺引起血管的管壁纖維化，彈性減弱，硬結(jié)、瘢痕形成，管腔狹窄等6、穿刺針刺入血管后不建議將針翻轉(zhuǎn)180°7、透析結(jié)束時(shí)要將穿刺針完全拔出后再壓迫,透析日的使用和護(hù)理,透析結(jié)束拔針時(shí)注意：動(dòng)作要

8、快避免損傷血管避免皮膚撕裂,透析日的使用和護(hù)理,拔針按壓時(shí)：首選透明膠帶結(jié)合指壓法，即用消毒紗布?jí)K(由紗布折疊并用膠布固定而成)中上1/3處置于穿刺點(diǎn)上，拔出針后用手指垂直按壓于塊上20分鐘左右壓力適當(dāng)以能觸及血管的震顫或聽到血管雜音又不出血為宜。,透析間期的護(hù)理,教會(huì)患者判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法： 在瘺口處： 捫及震顫 聽到血管雜音 若血流異常

9、 雜音消失 及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系,透析間期的護(hù)理,教會(huì)患者觀察穿刺血管周圍 有無滲血壓迫止血， 24小時(shí)以內(nèi)冰敷， 24小時(shí)以后熱敷 血管硬化 周圍硬結(jié)24小時(shí)以后熱敷或局部涂抹喜療妥軟膏促進(jìn)滲血吸收疤痕軟化血管周圍硬結(jié)縮小以保護(hù)內(nèi)瘺，延長使用時(shí)間。,透析間期的護(hù)理,24小時(shí)以后熱敷或局部涂抹喜療妥軟

10、膏方法：沿血管走向局部圖喜遼妥8cm×6cm馬上用保鮮袋覆蓋用水溫為40--42 ℃的熱水袋熱敷30---40分鐘，每天兩次,透析間期的護(hù)理,醫(yī)務(wù)人員禁止在瘺側(cè)肢體上： 測血壓 輸 血 輸 液 采 血病人避免瘺側(cè)肢體

11、 提重物 帶手表 帶飾品 受 壓 避免碰到尖銳物品 避免刀傷 ,,怎樣才能保護(hù)好內(nèi)瘺、延長內(nèi)瘺使用壽命,,,,尿激酶溶栓的方法,抽出原有的肝素封管液，用注射器注入生理鹽水3--5ml沖凈官腔內(nèi)血液，用5

12、ml或更小的注射器根據(jù)官腔容積注入等體積的的尿激酶溶液（1ml生理鹽水含尿激酶5000--10000u）,每10分鐘注入生理鹽水0.3ml共兩次，使尿激酶達(dá)到導(dǎo)管遠(yuǎn)端，共保留30min后抽吸導(dǎo)管，必要時(shí)重復(fù)以上步驟，若2--3次仍無效，則進(jìn)行造影檢查 對(duì)于血栓較大，已經(jīng)完全堵塞導(dǎo)管腔的情況，用尿激酶溶栓時(shí)，不可強(qiáng)行向?qū)Ч軆?nèi)推注尿激酶溶液，以免血栓推入血管內(nèi)，，可直接用已預(yù)沖的尿激酶的注射器用力抽吸導(dǎo)管，然后放松針芯，使尿激酶溶液