腦出血的護(hù)理要點

1、腦出血的護(hù)理要點 主講人：張欣 時間：2014-3-17,,,一.腦出血（ICH)系指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）每10萬人口,急性期病死率為30%-40%。在腦出血中大腦半球出血占80%,腦干和小腦出血占20%。,護(hù)理評估,1.病史（1）起病情況：了解起病的方式、速度及有無明顯誘因，如起病前有無頭暈、

2、頭痛肢體麻木和口齒不利；是否有情緒激動、興奮等情況發(fā)病。（2）主要癥狀：注意有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、打呵欠等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。（3）治療情況：了解是否遵醫(yī)囑使用抗凝、降壓等藥物。（4）既往史和個人史：詢問病人既往有無高血壓、動脈粥樣硬化和家族腦卒中病史；了解病人的性格特點、生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)。（5）心理—精神—社會情況：了解病人因突然發(fā)生肢體殘疾或癱瘓臥床，生活需要依賴他人而產(chǎn)生的心理反應(yīng)。,護(hù)理評估,2.身體評估 生命體

3、征、瞳孔大小及對光反射有無異常；有無意識障礙及其程度有無失語及其類型；有無頸部抵抗和病理反射。3.實驗室及其他檢查（1）血液檢查 有無白細(xì)胞計數(shù)和血糖的增高。（2）影像學(xué)檢查 頭部CT檢查是否存在高密度灶。MRI 與DSA檢查有無異常。（3）腦脊液檢查 腰穿腦脊液壓力是否增高，是否為血性腦脊液。,護(hù)理診斷,1.急性意識障礙 與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥 ：腦疝3.潛在并發(fā)癥：上消化道出

4、血,護(hù)理目標(biāo),1.病人意識障礙程度逐漸減輕，或意識清楚。2.不發(fā)生腦疝、上消化道出血或能及時識別其先兆表現(xiàn)的癥狀及體征，能及時采取搶救措施。3.病人及家屬能夠理解絕對臥床的重要性，不發(fā)生長期臥床所致的各種并發(fā)癥。,護(hù)理措施,1.急性意識障礙（1）休息與安全：急性期絕對臥床2—4 周，抬高床頭15—30度，以減輕腦水腫；譫妄、躁動病人加保護(hù)性床欄，必要時給予約束帶適當(dāng)約束；保持環(huán)境安靜，安全，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，各項護(hù)理操作

5、應(yīng)集中進(jìn)行。（2）生活護(hù)理：給與高蛋白、高維生素的清淡飲食；昏迷或有吞咽障礙者，發(fā)病第2—3天應(yīng)遵醫(yī)囑胃管鼻飼。做好口腔、皮膚護(hù)理，每2小時協(xié)助變換體位1次，注意保持床單位干凈整齊以預(yù)防壓瘡。發(fā)病后頭24—48小時在變換體位時應(yīng)盡量減少頭部的擺動幅度，以防加重出血。保持肢體功能位置指導(dǎo)肢體活動預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。（3）保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位開放氣道，及時清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌后墜、窒息、誤吸或肺部感染。（4）病

6、情監(jiān)測：嚴(yán)密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細(xì)使用脫水降顱內(nèi)壓藥物注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化,護(hù)理措施,2.潛在并發(fā)癥：腦疝（1）評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)：應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、一側(cè)瞳孔散大等腦疝的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師。（2）配合搶救：保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予快速脫水、降顱內(nèi)壓藥物。備好氣管切開包、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)和搶救藥物。,取血查對,1、到

7、輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同認(rèn)真做好三查八對。三查：查血液的有效期，血液的質(zhì)量以及血液的包裝是否完好無損。八對：對核對床號、姓名、住院號、血袋（瓶）號（儲血號）、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液的種類、血量。核對完畢，確認(rèn)血液沒有過期，血袋完整無破漏或裂縫，血液分為明顯的兩層（上層為淺黃色的血漿，下層為暗紅色的紅細(xì)胞，兩者邊界清楚，無紅細(xì)胞溶解），血液無變色、渾濁，無血凝塊、氣泡或其他異常物質(zhì)。,,2、對血袋包裝進(jìn)行核查：血站的名

8、稱及其許可證號、獻(xiàn)血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認(rèn)無誤后注明取血時間并簽名 。,,護(hù)理措施,3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血（1）病情監(jiān)測：注意觀察病人有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血等癥狀和體征；鼻飼病人注意回抽胃液，觀察胃液的顏色，觀察有無黑便，如有異常及時報告醫(yī)生。如病人出現(xiàn)嘔吐或從胃管抽出咖啡色液體，解柏油樣大便，同時伴有面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急皮膚濕煩躁不血壓下尿少

9、等，應(yīng)考慮上消化道出血和出血性休克,輸血查對,1、輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。,,2、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到病人床旁確認(rèn)受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與病人的交叉相容試驗結(jié)果等。,,3、輸血后，再次核對醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保