護(hù)理查房腦出血

1、腦出血護(hù)理查房(7李豐蘭),-----王小笑,2,內(nèi)容,,,,疾病知識(shí),3,概 述,病因及發(fā)病機(jī)制,臨 床 表 現(xiàn),輔 助 檢 查,概述,腦出血（ICH）是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。占全部腦卒中20～30℅，雖然腦出血發(fā)病率低于腦梗死，但其致死率卻高于后者，急性期病死率為30～40℅ 。,4,病因,（1) 高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化：為腦出血最常見的病因，最基本的病因。(2)少數(shù)腦出血是由其他原因所致，如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈

2、瘤、腦動(dòng)脈炎等。,發(fā)病機(jī)制,6,腦出血的最主要病因,糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少,腦動(dòng)脈硬化、高血壓,血壓驟升,薄弱的腦動(dòng)脈破裂,腦血腫,顱高壓 腦組織缺血、缺氧、壞死,危險(xiǎn)因素,用力、情緒激動(dòng)時(shí),,,,,,臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā) 發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病 起病突然，往往在

3、數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁等。,7,臨床分類 根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類,,基底節(jié)區(qū)出血,基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占50%~60%。②丘腦出血：占腦出血20%。主要臨床表現(xiàn)為“三偏征”，部分病人可有頭和眼轉(zhuǎn)向出血灶側(cè)，呈“凝視病灶”狀。,腦橋出血,腦干出血最常見部

4、位。常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛，眩暈、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等。出血常從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)呈“凝視癱肢”狀重型 立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓?！《嘤?8小時(shí)內(nèi)死亡,小腦出血,約占腦出血的10%　輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平　衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點(diǎn)）。　重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱　內(nèi)壓迅速增高、昏迷、

5、枕骨大孔疝形成而　死亡（血腫壓迫腦干之故）。,腦室出血,輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激　征，多無意識(shí)障礙及局灶癥狀?！?重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮　小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性　癱瘓而迅速死亡。,腦葉出血,頂葉出血最常見?！☆^痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出　血破入珠網(wǎng)膜下腔）。有偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（腦葉出血的局灶定位癥狀）。,輔助檢查,CT檢查 顱腦CT是診斷ICH首選

6、的重要方法。MRI檢查 MRI可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤等病腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）腦血管造影：動(dòng)脈瘤、血管畸形征像其他檢查 包括血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖檢查和胸片檢查。,治療要點(diǎn),15,治療要點(diǎn),,應(yīng)用止血和抗凝藥物，對(duì)高血壓腦出血無效,防止再出血,,,,常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，急性期血壓驟

7、降提示病情危重,常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血壓,控制腦水腫,降低顱內(nèi)壓,治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。,病史匯報(bào),16,基本信息：李豐蘭，女，69歲，已婚。于2016年3月29日22:00入院。主訴：右側(cè)肢體乏力6小時(shí)，意識(shí)不清4小時(shí)（代入院診斷：腦出血(約30ml) 高血壓（三期)生命體征：T:36.5℃ P:72次/分 R:20次/分

8、BP:186/70mmhg，神志呈淺昏迷護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(入院)： 壓瘡：14分 墜床跌倒：45分 管道：4分 自理能力：0分,病史匯報(bào),17,既往史：既往身體健康，高血壓多年，用藥史不詳，否認(rèn)糖尿病 、心臟病等現(xiàn)病史：患者今日下午4時(shí)許出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力，伴口角右偏，言語不清，無頭暈、頭痛、視物模糊等。,輔助檢查,頭顱CT:左側(cè)額顳頂葉及半卵圓中心見高密度影，周圍見低密

9、度水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.67×109/L↑血生化：鉀2.78mmol/L↓ 鈉133.2mmol/L↓ 葡萄糖6.47mmol/L↑ 總蛋白60.3g/L↓大便隱血實(shí)驗(yàn)：陽性,18,病情動(dòng)態(tài),3月29日：醫(yī)囑予病危、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保留導(dǎo)尿、暫禁食 ，絕對(duì)臥床休息 。予脫水降顱壓、止血、護(hù)胃等營養(yǎng)支持對(duì)癥治療。3月31日：醫(yī)囑予鼻飼流質(zhì)4月1日

10、：T：38.3℃，加用抗生素(替卡西林)4月3日：患者腹瀉，加用蒙脫石散，洛哌丁胺。4月6日：病程中多次血壓偏高，醫(yī)囑加用降壓藥（卡托普利、硝苯地平、厄貝沙坦）,19,病情動(dòng)態(tài),4月10日：復(fù)查CT,血液有所吸收，調(diào)整脫水劑應(yīng)用。患者痰鳴音明顯，予霧化吸入Q8h。4月15日：醫(yī)囑停病危改病重。血壓得到控制，停用卡托普利4月17日：神志轉(zhuǎn)為清楚,病情動(dòng)態(tài)（3月29日）,病情動(dòng)態(tài)（4月10日）,護(hù)理診斷,23,根據(jù)病情提出以下護(hù)理診

11、斷及護(hù)理問題,,1.有再出血和腦疝的危險(xiǎn) 與血壓高、出血量大、腦水腫有關(guān)；2.清理呼吸道無效 與痰多粘稠及無效咳嗽有關(guān)3.體溫過高 與長期臥床留置尿管有關(guān)；4.排便形態(tài)紊亂（尿失禁、腹瀉）與機(jī)體抵抗力下降及不合理進(jìn)食有關(guān) 5.急性意識(shí)障礙 與腦出血所致神經(jīng)功能損傷有關(guān)；6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與應(yīng)用脫水劑致電解質(zhì)丟失及進(jìn)食少有關(guān)；,根據(jù)病情提出以下護(hù)理診斷及護(hù)理問題,7.皮膚完整性受損 與腹瀉刺激肛周黏膜有

12、關(guān)；8.焦慮 與身體不適及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)； 9.自理能力缺陷 與肌力下降、軀體活動(dòng)障礙有關(guān)；10.知識(shí)缺乏 缺乏疾病、功能鍛煉、用藥等相關(guān)知識(shí)；11.有受傷的危險(xiǎn) 與肌力下降、留置尿管、意識(shí)不清、躁動(dòng)有關(guān)；12.潛在并發(fā)癥:消化性潰瘍、肝腎功能損害 與應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)用脫水劑有關(guān)；,一、再出血與腦疝的危險(xiǎn),目標(biāo)：無再出血及腦疝發(fā)生1.絕對(duì)臥床休息,減少不必要的搬動(dòng)和頭部活動(dòng)；2.遵醫(yī)囑按時(shí)按量應(yīng)用脫水劑；3.遵

13、醫(yī)囑應(yīng)用厄貝沙坦等控制血壓，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；4.講解疾病誘因，避免一切用力因素；5.予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者神志、生命體征、瞳孔的變化。評(píng)價(jià)：未發(fā)生再出血與腦疝,26,二、清理呼吸道無效,目標(biāo)：患者呼吸道保持通暢1.保持室內(nèi)空氣流通，維持適宜的溫濕度；2.應(yīng)用口咽通氣道，及時(shí)吸出痰液；3.遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰藥，予霧化吸入；4.指導(dǎo)翻身扣背，促進(jìn)痰液的排出；5.適當(dāng)抬當(dāng)床頭，防止誤吸。評(píng)價(jià)：患者呼吸道保持通暢，SPO2維持在95

14、%—100%,27,三、體溫過高,目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常1.遵醫(yī)囑應(yīng)用替卡西林消炎，予氨溴索化痰；2.低熱時(shí)予物理降溫，囑多飲水，減少蓋被；3.加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，防止泌尿系統(tǒng)感染；4.胃管少量多次注入溫開水，增加尿量以沖洗尿道；5.減少探視，防止交叉感染。評(píng)價(jià)：4月15日患者體溫恢復(fù)正常,28,四、排便形態(tài)紊亂（尿失禁、腹瀉）,目標(biāo)：患者二便正常1.遵醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿； 2.遵醫(yī)囑應(yīng)用蒙脫石散、洛哌丁胺止瀉。觀察并記錄患者排便次數(shù)

15、、量、性質(zhì)；3.指導(dǎo)合理飲食，符合日常飲食習(xí)慣，避免生冷油膩性食物；4.注意腹部保暖，予多飲水以防止頻繁腹瀉引起脫水5.注意保護(hù)肛周皮膚，應(yīng)用造口粉，便后用軟紙擦拭。評(píng)價(jià)：4月10日排便恢復(fù)正常，仍保留導(dǎo)尿,29,五、急性意識(shí)障礙,目標(biāo)：患者神志清楚1.遵醫(yī)囑應(yīng)用醒腦靜幫助催醒；2.專人看護(hù)，保障病人安全；3.保持環(huán)境安全安靜，減少刺激；4.加強(qiáng)生活護(hù)理，予口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理。評(píng)價(jià)：4月17日患者神志轉(zhuǎn)為清楚,30,六

16、、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,31,目標(biāo)：患者營養(yǎng)均衡1.遵醫(yī)囑應(yīng)用氨基酸，維生素等靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)；2.遵醫(yī)囑靜脈和口服補(bǔ)鉀，鼻飼富含鉀的果汁；3.采取措施止瀉，防止電解質(zhì)的繼續(xù)丟失；4.指導(dǎo)病人進(jìn)食高維生素高營養(yǎng)流質(zhì)飲食；5.加強(qiáng)胃管使用宣教，注意事項(xiàng)等。評(píng)價(jià)：3月31予胃管置入，4月8日總蛋白60.4g/L 4月8日復(fù)查鉀3.30mmol/L，鈉137.5mmol/L,七、皮膚完整性受損,目標(biāo)：皮膚完整，無壓瘡發(fā)生

17、1.建立翻身卡，Q2H翻身。班班交接皮膚情況；2.保持床單位干凈、平整，防止皮膚受摩擦；3.避免各種管道，心電電線等磨損皮膚；使用完整的便器，避免拖、拉、拽；5.溫水擦浴，禁用刺激洗滌用品；遵醫(yī)囑用藥控制腹瀉，做好肛周護(hù)理，保持清潔；6.加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力；評(píng)價(jià)：失禁性皮炎有所改善，住院期間未發(fā)生壓瘡,32,八、焦慮,目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定1.患者昏迷期間做好家屬的解釋安慰工作，加強(qiáng)宣教；2.患者清醒后與患者多溝通，以

18、成功的病例鼓勵(lì)患者；3.指導(dǎo)家屬多安慰患者，鼓勵(lì)患者積極參與到功能鍛煉中；4.滿足患者的合理需求，緩解患者情緒。評(píng)價(jià)：患者神志清楚，偶有煩躁。,33,九、自理能力缺陷,目標(biāo)：患者生活可自理1.將經(jīng)常使用的物品放置在患者易于取放的位置；2.協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理；3.加強(qiáng)功能鍛煉，鼓勵(lì)患者鍛煉生活自理能力；評(píng)價(jià)：患者生活仍不能自理,34,十、知識(shí)缺乏,目標(biāo)：患者及家屬對(duì)相關(guān)知識(shí)了解1.向患者及家屬講解腦出血的病因、誘因、發(fā)病

19、機(jī)制等，講解治療方案；2.加強(qiáng)康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)；3.指導(dǎo)用藥相關(guān)知識(shí)，講解藥物作用及副作用；4.向患者家屬及講解疾病的飲食以及生活注意事項(xiàng)等。評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、用藥等基本了解,十一、有受傷的危險(xiǎn),目標(biāo)：患者無受傷1.絕對(duì)臥床休息，專人陪護(hù)，加床欄以免墜床；2.定時(shí)巡視，及時(shí)滿足患者需求，避免一切危險(xiǎn)因素；3.予肢體按摩，功能鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)；4.妥善固定尿管，防止脫落；5.患者煩躁時(shí)使用保護(hù)性約束；6.

20、指導(dǎo)家屬禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。評(píng)價(jià)：患者未受傷,十二、潛在并發(fā)癥:消化性潰瘍、肝腎功能損害,目標(biāo)：無各種并發(fā)癥發(fā)生1.遵醫(yī)囑應(yīng)用奧美拉唑護(hù)胃，應(yīng)用氯化鉀補(bǔ)充電解質(zhì)；2.避免進(jìn)食辛辣刺激飲食；3.按時(shí)按量應(yīng)用脫水劑，勿過量，及時(shí)更改醫(yī)囑；4.定期復(fù)查大便隱血和肝腎功能情況。評(píng)價(jià)：未發(fā)生各種并發(fā)癥,健康教育,入院宣教,住院期間宣教,出院宣教,入院宣教,1.熱情接待患者，講解病區(qū)的環(huán)境和規(guī)章制度，減輕患者的陌生感。介紹床位醫(yī)生及責(zé)

21、任護(hù)士；2.講解疾病相關(guān)知識(shí)，予病因、發(fā)病機(jī)制、治療護(hù)理方案的宣教；3.加強(qiáng)安全宣教，避免跌倒墜床、燙傷、被盜等。。,住院期間宣教,1、用藥指導(dǎo)：講解藥物的作用、副作用及用藥注意事項(xiàng)；2、飲食宣教：鼻飼期間介紹鼻飼食物的種類和注意事項(xiàng)；3、檢查宣教：對(duì)各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)、如何配合等給予宣教；4、告知病人異常檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目。,出院宣教,1.飲食指導(dǎo)：低鹽低脂飲食，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物油類，食鹽每日不超過6g，多吃蔬菜水果，多飲