肝功能衰竭診療課件

1、肝 衰 竭,消化內(nèi)科 楊惠蘭,指南更新,2005年，美國肝病學(xué)會（AASLD）《急性肝衰竭處理》2006年10月，中華醫(yī)學(xué)會《肝衰竭診療指南》2009年，亞太肝臟研究協(xié)會（APASL）《慢加急性肝衰竭共識》2011年，美國肝病學(xué)會（AASLD） 《急性肝衰竭指南更新》2012年，中華醫(yī)學(xué)會《肝衰竭診療指南》,一、定義,多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害；導(dǎo)致其合成、解毒

2、、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償；出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。,二、病因,在我國引起肝功能衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是HBV），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、化學(xué)制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導(dǎo)致慢性或慢加急性肝功能衰竭 。兒童肝功能衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。,三、流行病學(xué),發(fā)病人群以男性居多，以青壯年為主，且呈上升趨勢。

3、職業(yè)以農(nóng)民、工人所占比例為最多，可能與該人群的生活工作環(huán)境、生活方式、醫(yī)療條件以及因文化水平較低而不能正確認(rèn)識疾病，無法及時就診從而貽誤最佳治療時機(jī)有關(guān)。,四、發(fā)病機(jī)制,1.宿主因素； 2.病毒因素； 3.毒素因素； 4.代謝因素。,1．宿主因素：,有眾多證據(jù)顯示宿主遺傳背景在乙型肝炎重癥化過程中的重要性。僅有的少量研究資料大多來自亞洲人群，是采用候選基因一疾病關(guān)聯(lián)研究策略。宿主免疫在肝功能衰竭發(fā)病中的作用已被廣泛認(rèn)可。以細(xì)胞毒

4、性T淋巴細(xì)胞（CTL）為核心的細(xì)胞免疫在清除細(xì)胞內(nèi)病毒方面起關(guān)鍵作用，同時也是造成細(xì)胞凋亡或壞死的主要因素。,2．病毒因素：,病毒對肝臟的直接作用。我國以乙型肝炎患者居多。研究表明，細(xì)胞內(nèi)過度表達(dá)的HBsAg可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷及功能衰竭。研究表明，HBV基因變異可引起細(xì)胞壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重的肝臟損害。,3．毒素因素：,嚴(yán)重肝病患者，由于庫普弗細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，來自門靜脈的大量內(nèi)毒素未經(jīng)解毒而溢入體循環(huán)。內(nèi)毒素可直接或通過激活庫普弗細(xì)胞釋放的

5、化學(xué)介質(zhì)引起肝壞死，且是其他肝毒性物質(zhì)致肝壞死的輔助因素，因而可導(dǎo)致肝功能衰竭的發(fā)生。,4．代謝因素：,各類慢性肝病患者皆存在不同程度的肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進(jìn)出肝臟，無法保證對肝細(xì)胞的營養(yǎng)供應(yīng)。在血液中的藥物吸收后難以進(jìn)入肝臟與肝細(xì)胞接觸，無法有效發(fā)揮藥物療效；代謝廢物難以排出肝臟，成為毒素，滯留于肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，加快肝病進(jìn)展。,五、診斷,肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等綜合分析而確定，臨床診斷分類：急性

6、肝衰竭（ALF）：急性起病，無基礎(chǔ)肝病史，2周以內(nèi)出現(xiàn)II度及以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)。亞急性肝衰竭（SALF）：起病較急，無基礎(chǔ)肝病史，2-26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。慢加急性（亞急性）肝功能衰竭（ACLF）：在慢 性肝病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性（通常在4周內(nèi)）肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肝功能進(jìn)行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償期的臨床表現(xiàn)。,（1

7、）急性肝功能衰竭：,急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦?。ò储舳确诸惙▌澐郑┎⒂幸韵卤憩F(xiàn)者：極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深；出血傾向明顯，凝血酶原活動度（PTA）≤40％ （或INR ≥ 1.5 ），且排除其他原因；肝臟進(jìn)行性縮小。 注：PTA=〔對照PT-（對照PT×0.6）〕÷〔患者PT-（對照 PT×0.6）〕×100%

8、 正常值75%～100%,（2）亞急性肝功能衰竭：,起病較急，2至26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：極度乏力，有明顯的消化道癥狀；黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；伴或不伴有肝性腦??； 出血傾向明顯，PTA≤40% （或INR ≥ 1.5 ）并排除其他原因者。,（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭,在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)：極度乏力，并有明顯消化道癥狀；黃

9、疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L ；出血傾向明顯，PTA≤40％ （或INR ≥ 1.5 ） ，且排除其他原因者；失代償性肝硬化伴腹水；伴或不伴肝性腦病。,（4）慢性肝功能衰竭,在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償：血清總膽紅素明顯升高；血漿白蛋白明顯降低；出血傾向明顯，PTA≤40% （或INR ≥ 1.5 ），排除其他原因者；有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn)；可有肝性腦病。,

10、六、分期,根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。,1．早期：極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）有出血傾向，30％＜PTA≤40％；（或1.5 ＜INR ≤ 1.9）；未出現(xiàn)肝性腦病或其它并發(fā)癥。,2．中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：出現(xiàn)

11、Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染；出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％，（或1.9 ＜INR ≤ 2.6）。,3．晚期： 在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％（ 或INR ≥ 2.6），并出現(xiàn)以下4條之一者：肝腎綜合征； 上消化道大出血；嚴(yán)重感染；Ⅱ度以上肝性腦病。,肝衰竭診斷格式： 肝衰竭不是一個獨立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。

12、在臨床實際應(yīng)用中，完整的診斷應(yīng)包括病因、臨床類型及分期。診斷格式舉例：藥物性肝炎 急性肝衰竭 病毒性肝炎，急性，戊型 亞急性肝衰竭（中期）病毒性肝炎，慢性，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性（亞急性）肝衰竭 （早期）血吸蟲病性肝纖維化 慢性肝衰竭 亞急性肝衰竭 （早期） 原因待查（入院診斷）原因未明（出院診斷）（對可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺?肝衰竭診斷格式：,七、肝功能衰竭的治療,目前肝功能衰竭的內(nèi)科治療

13、尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調(diào)早期診斷、早期治療，針對不同病因采取相應(yīng)的綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。有條件者早期進(jìn)行人工肝治療；效果不佳，有條件者可行肝移植治療。,內(nèi)科綜合治療 一般支持治療,臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負(fù)擔(dān)；加強病情監(jiān)測處理（PTA/INR 、 血氨、動脈血乳酸 、 自身免疫性肝病相關(guān)抗體、腹部彩超 、胸片 、心電圖等 ）；推薦腸道內(nèi)營養(yǎng)（高碳水化合物、低脂、 適量蛋白飲食，每天35-40KJ/K

14、G總熱量，肝昏迷者限制經(jīng)腸道蛋白攝入，進(jìn)食不足者補充熱量、液體及維生素）；積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，酌情補充凝血因子；注意糾正水電解質(zhì)（低鈉低氯低鎂低鉀）及酸堿平衡紊亂；注意消毒隔離，加強口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防院感發(fā)生。,內(nèi)科綜合治療 病因治療,HBV DNA陽性：肝衰竭早期、中期行抗病毒治療，效果相對較好。晚期肝衰竭，因殘存肝細(xì)胞過少、肝臟再生能力嚴(yán)重受損，效果不佳抗病毒藥物應(yīng)選用降低病毒載量速度較快的核苷

15、類藥物：拉米夫定、恩替卡韋等，阿德福韋酯（起效慢，不易耐藥）。,內(nèi)科綜合治療 病因治療,皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染：阿昔洛韋（5-10mg/kg，每8小時靜滴），并可考慮肝移植。藥物性肝衰竭：應(yīng)停用所有可疑藥物，N-乙酰半胱氨酸是藥物性肝衰竭病因治療的首先藥物，人工肝吸附治療也被用于藥物性肝衰竭。毒蕈中毒的急性肝衰竭：青霉素G 、水飛薊素。妊娠急性脂肪肝：建議終止妊娠，如終止妊娠后病情仍繼續(xù)進(jìn)展，須考慮人工肝和肝移植。,內(nèi)科

16、綜合治療 其他治療,腎上腺皮質(zhì)激素：尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應(yīng)癥，可考慮使用潑尼松40-6mg/d）。其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。促肝細(xì)胞生長治療：可酌情使用肝細(xì)胞生長素和前列腺素E1脂質(zhì)體等藥物，但療效尚需進(jìn)一步確定。微生態(tài)調(diào)節(jié)治療：腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖，以減少腸道細(xì)菌易位或降低內(nèi)毒素血癥及肝病腦病的發(fā)生。,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療

17、,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,肝性腦?。喝コT因，如感染，電解質(zhì)紊亂、出血等；限制蛋白質(zhì)飲食；應(yīng)用乳果糖，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒物的吸收；視患者的電解質(zhì)和酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物；對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸以糾正氨基酸失衡；對III度以上的肝性腦病建議氣管插管；抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（如：地西泮

18、），但不推薦預(yù)防用藥；人工肝支持治療。,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,細(xì)菌或真菌感染：推薦常規(guī)行血液和其他體液的病原學(xué)檢查；除慢性肝衰竭者可酌情口服喹諾酮預(yù)防腸道感染，一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥；一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)經(jīng)驗選用抗菌藥物，并及時根據(jù)培養(yǎng)或藥敏結(jié)果調(diào)整用藥； 強效或聯(lián)合抗感染時，預(yù)防真菌二重感染。,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,低鈉血癥及頑固性腹水： 低鈉血癥是失代償期肝硬化的常見并發(fā)癥，低鈉血癥、頑固性腹水與

19、急性腎損傷相互關(guān)聯(lián)。從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。水鈉潴留所致的稀釋性低鈉血癥是常見原因，臨床上傳統(tǒng)的補鈉方法不僅療效不佳。 托伐普坦作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細(xì)胞V2受體，促進(jìn)自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,急性腎損傷及肝腎綜合癥保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水；頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活

20、性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜滴，但在顱內(nèi)高壓是慎用；保持平均動脈壓≥ 75mmHg；限制液體入量，24小時總?cè)肓坎怀^尿量+500~700ml；人工肝支持治療。,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,出血：推薦常規(guī)預(yù)防性使用H2受體阻滯劑或PPI。門靜脈高壓性出血者，降低門靜脈壓力。顯著凝血障礙者，可予新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，DIC者，可酌情給予小劑量低分子肝素或

21、普通肝素。肝衰竭者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)用維生素K（5-10mg）。,內(nèi)科綜合治療 并發(fā)癥治療,肝肺綜合征： PaO2 ≤ 80mmHg時應(yīng)給予氧療，通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧（2-4L/min），對于氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或行氣管插管后上同步呼吸機(jī),人工肝支持治療,治療機(jī)制和方法 人工肝是指通過體外的機(jī)械、理化或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能的治

22、療方法，能為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會進(jìn)行肝移植。,,適應(yīng)證各種原因引起的肝功能衰竭早、中期， INR在1.5-2.5之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝功能衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；未達(dá)到肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝功能衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。晚期肝功能衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期的患者。,,人工肝支持治療,人工肝支持治療,相對禁忌證嚴(yán)重活動

23、性出血、或彌漫性血管內(nèi)凝血者；對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；循環(huán)功能衰竭者；心腦梗死非穩(wěn)定期者；妊娠晚期。,人工肝支持治療,并發(fā)癥 人工肝治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應(yīng)、低血鈣、失衡綜合征等。治療前需充分評估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。,肝移植,肝移植是治療晚期肝功能衰竭最有效的治療手段。