穿支皮瓣的臨床應用

1、穿支皮瓣的臨床應用,LANZHOU TZU CHI HAND SURGERY HOSPITAL,皮瓣,皮瓣:有血供的組織瓣。歷史發(fā)展：帶蒂皮瓣 島狀帶蒂皮瓣 肌瓣和肌皮瓣 即刻通血的游離皮瓣移植 即刻通血的游離肌瓣及肌皮瓣。皮瓣的分類：1、按供瓣區(qū)與受區(qū)的遠近距離，可分為局部、鄰位、遠位皮瓣；2、按皮瓣的供血模式劃分，有隨意型、軸型皮瓣；3、按照組成成分劃分，有單純皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣

2、、骨肌皮瓣等；4、按皮瓣的轉移方式劃分，有旋轉、推進、易位、翻轉、交叉、即時與延遲、直接與間接轉移等皮瓣，和通過吻合血管的游離皮瓣；5、按皮瓣的形狀劃分，扁平皮瓣、菱形皮瓣、三角形皮瓣、袋狀、島狀等皮瓣，和Z成形術、W成形術、V－Y手術、Y－V手術等所形成的皮瓣；6、按蒂的情況劃分，有單蒂、雙蒂、皮下組織蒂、血管蒂、血管神經(jīng)蒂皮瓣等；此外，還存在以功能命名皮瓣，如襯里皮瓣，及按供皮區(qū)部位命名的皮瓣，如用于指端外傷修復的魚際皮瓣。

3、,,,,,皮瓣,皮瓣的命名:蒂部的血供形式+皮瓣部位+皮瓣的組成層次+皮瓣的移植方式（如：吻合足背動脈的股前外側皮瓣游離移植術）皮瓣移植的原則：1，能用簡單植皮修復的創(chuàng)面就不用皮瓣移植； 2，能用傳統(tǒng)皮瓣移植修復的創(chuàng)面不復雜的皮瓣移植；3，能用局部皮瓣修復的就不用游離移植； 4，用次要部位的組織做供區(qū)，修復重要受區(qū)部位。,穿支皮瓣的臨床應用,一、穿支皮瓣的定義二、穿支皮瓣的發(fā)展歷史三、穿支皮瓣的供區(qū)四、穿支皮瓣的優(yōu)缺

4、點五、穿支皮瓣的臨床應用六、最常用的穿支皮瓣,穿支皮瓣的定義,穿支皮瓣(perforator flap)或稱皮支皮瓣，是指僅以管徑細小(0．5～0．8mm)的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇。穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，符合組織移植“受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則，但對顯微外科技術要求更高。由此也提出了超級顯微外科(supramicrosurgery)的新概念，即:使用更精細的顯微手術器械，發(fā)揮更

5、高超的顯微操作技能，完成更細小的顯微血管吻合。,穿支皮瓣的發(fā)展歷史,★與血管解剖學相適應，臨床上穿支皮瓣亦有兩種類型：1 肌皮穿支皮瓣；2 肌間隔穿支皮瓣。表 1 幾個肌皮穿支皮瓣的發(fā)展,穿支皮瓣的發(fā)展歷史,表 2 幾個肌間隔穿支皮瓣的發(fā)展,穿支皮瓣的供區(qū),☆2003年Geddes認為切取穿支游離皮瓣的供區(qū)應具備的4個條件： 1、術前能預知該工區(qū)存在恒定的血管供應； 2、至少存在1條較大的穿支血管，動脈穿過深筋膜后其口

6、徑仍足以進行顯微外科吻合（≥0.5mm）； 3、向深層解剖分離能夠獲得足夠的血管蒂長度； 4、供區(qū)皮膚直接拉攏縫合后沒有過大的張力，成活無虞。,穿支皮瓣的供區(qū),直接皮支 肌肉穿支穿動脈 肌間隙筋膜穿支 皮神經(jīng)淺靜脈營養(yǎng)血管,,,,,皮膚的穿支血供形式,穿支皮瓣的供區(qū),表 3 幾個常用的穿支皮瓣

7、,穿支皮瓣的供區(qū),,穿支皮瓣的供區(qū),,,穿支皮瓣的供區(qū),表 4 全身穿支血管數(shù)據(jù)表,,穿支皮瓣的優(yōu)缺點,穿支皮瓣的主要優(yōu)點： ①不切取肌肉，不影響運動功能； ②有時也不切取深筋膜； ③供區(qū)損害少 ，不破壞供區(qū)外形； ④設計靈活，可根據(jù)受區(qū)需要包含或多或少的皮下脂肪組織； ⑤患者術后康復快，住院時間短。 ※2000年Futter等回顧比較了27例腹直肌皮瓣和23例腹直肌穿支皮瓣的女性患者的腹壁肌力，結果切取腹直

8、肌皮瓣者較腹直肌穿支皮瓣的腹壁肌力明顯降低。穿支皮瓣的主要缺點： ①追蹤解剖血管蒂費力耗時； ②對術者的顯微外科技術要求更高； ③穿支血管的部位和口徑存在變異； ④細小血管更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管危象。,,穿支皮瓣臨床應用,☆ 穿支皮瓣的臨床應用可分為帶蒂轉移和游離移植兩種形式?！?穿支皮瓣的出現(xiàn)，使皮瓣移植走向了“自由王國”，即臨床醫(yī)師可根據(jù)具體需要，在身體任何具有穿支血管的部位切取穿支皮瓣進行游離移

9、植。但兼顧供區(qū)和手術操作的方便，臨床常用的游離穿支皮瓣約十余個。,穿支皮瓣臨床應用,皮膚穿支血管細小，解剖變異較多，出現(xiàn)部位和口徑并不恒定，因此，術前進行超聲Doppler探測或彩色Duplex掃描，為確定穿支血管的出現(xiàn)部位和口徑十分必要。但最重要的是術中根據(jù)血管解剖學知識，進行有目的地仔細觀察。穿支皮瓣的分布，遵循典型的“壓力平衡”規(guī)律，即：某一特定區(qū)域的正常血供是基本穩(wěn)定的，因此，其供養(yǎng)血管在口徑和間距方面互有代償性。如果一條血管的

10、口徑細小，那么相鄰的另一條血管口徑則相應地代償粗大，間距則相應的代償縮短。,（一）穿支皮瓣的設計原則,穿支皮瓣臨床應用,帶蒂轉移的穿支血管皮瓣多屬于肌間隔筋膜穿支皮瓣，主要供區(qū)在肢，臨床應用較多。尤其以四肢主干動脈發(fā)出的最遠側肌間隔穿支（均在腕、踝關節(jié)上5cm左右），為血供切取的遠端蒂皮瓣，包括筋膜皮瓣和皮神經(jīng)淺靜脈營養(yǎng)血管筋膜皮瓣，已廣泛應用于肢端創(chuàng)傷缺損修復。,（二）帶蒂轉移,穿支皮瓣臨床應用,☆上肢：①橈動脈腕上穿支皮瓣，穿支血管

11、在橈骨莖突上6cm；橈動脈莖突部穿支皮瓣。②尺動脈腕上穿支皮瓣，穿支血管在豌豆骨上4cm。③骨間前動脈背側穿支皮瓣，穿支血管在尺骨莖突上2.5cm。 ☆下肢：①腓動脈外踝前上5cm的前外側肌間隔。②腓動脈外踝上后穿支皮瓣，即腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜皮瓣，穿支血管在外踝后上5cm的后外側肌隔。③脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣，穿支血管在內(nèi)踝上4~6cm的內(nèi)側肌間隔。,（二）帶蒂轉移,穿支皮瓣臨床應用,游離移植的穿支血管皮瓣多屬于肌肉皮膚穿支血管皮

12、瓣，主要供區(qū)在軀干。切取的穿支血管口徑一般在1mm左右，血管吻合具有較高的安全性。肢體近側的肌間隔穿支血管皮瓣（如上臂外側肌間隔穿支皮瓣）或深在的腓動脈肌間隔穿支血管皮瓣，在臨床也有較多的應用。,（三）游離移植,穿支皮瓣臨床應用,(1)腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）：由Kojima等于1989年首先報道，穿支血管起自腹直肌，主要用于乳房再造，是臨床研究和應用最多的穿支皮瓣。(2)臀上動脈穿支皮瓣（SGAP）：穿支血管起自臀大肌，由Ko

13、jima等于1993年首先報道，用于骶尾部壓瘡的修復，以后Allen用于乳房再造。(3)胸背動脈穿支皮瓣（TAP）：穿支血管起自背闊肌，由Angrigiani等于1995年報道，用于軀干和肢體的創(chuàng)面覆蓋。,（三）游離移植,☆2003年Geddes總結了6種最常用的肌皮穿血管皮瓣，如下:,,穿支皮瓣臨床應用,(4)股前外側穿支皮瓣（ALTP）：由股前外側皮瓣（徐達傳，1984）改進而來，穿支血管起自旋股外側動脈的降支，穿過股外側肌后到達

14、皮膚。進來我國張春（2001）、徐傳達（2002）等對股前外側皮瓣的高位直接皮膚穿支進行了進一步研究，羅力生等（2001）采用這一方法游離移植10例均獲成功，該皮瓣的特點是保留皮下脂肪以充添缺損，又可修除皮下脂肪將皮瓣做的很薄，形成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，適用于手外科及頭顱、顱面外科的修復重建，中國臺灣魏福全（2002）認為是最理想的游離皮瓣區(qū)。,（三）游離移植,穿支皮瓣臨床應用,(5)闊筋膜穿支皮瓣（TFLP）：由Deiler（2002）首

15、先報道，穿支血管起自旋股外側動脈的橫支，穿過闊筋膜到達皮膚，多用于伴有肌腱損傷（如跟腱）的四肢修復。(6)腓腸內(nèi)側穿支皮瓣（MSAP）：由Cavadas（2001）首先報道，穿支起自腓腸肌動脈，穿過腓腸肌到達皮膚，所用于下肢的創(chuàng)面覆蓋。,（三）游離移植,病例一、游離尺動脈穿支皮瓣修復耳廓缺損,※部分耳廓缺損，游離尺動脈穿支皮瓣耳廓再造術。,病例二、游離尺動脈穿支皮瓣修復額面部缺損,※額面部皮膚軟組織缺損，游離尺動脈穿支皮瓣修復缺損創(chuàng)面

16、。,病例三、轉移腓腸外側動脈穿支皮瓣接力腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復外踝缺損,※外踝皮膚軟組織缺損，傳統(tǒng)帶蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復缺損創(chuàng)面，腓腸外側動脈穿支皮瓣接力修復腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面。（避免供區(qū)植皮）。,病例四、游離腹壁下動脈穿支皮瓣再造乳房,術前,術后,,病例五、游離胸背動脈穿支皮瓣修復下肢缺損,,病例六、轉移臀上動脈穿支皮瓣修復腰骶部缺損,,病例七、轉移腓動脈穿支+腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復修復右小腿后側缺損,,病例八、轉移接力腓動脈穿支