社區(qū)危急重癥的急診急救

1、社區(qū)危急重癥的急診急救,廬城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,一、心肺復(fù)蘇,《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》摘要　　　　　解讀,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心血管急救成人生存鏈立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓快速除顫有效的高級(jí)生命支持綜合的心臟驟停后治療,繼續(xù)強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇包括：,按壓速率至少為每分鐘 100 次（不再是每分鐘“大約” 100 次） ，且不必與呼吸同步。成人按壓幅度至少為 5

2、 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸 部前后徑的三分之一（嬰兒約為 4 厘米，兒童約為 5 厘米）。保證每次按壓后胸部回彈。盡可能減少胸外按壓的中斷。避免過(guò)度通氣。,A-B-C 更改為 C-A-B*,C: 胸外按壓,,A: 開(kāi)放氣道,B: 人工呼吸,,基礎(chǔ)生命支持（BLS）,施救步驟（CAB）,基礎(chǔ)生命支持（BLS）,30:2 CPR,施救步驟（CAB）,人工呼吸2次,,,打開(kāi)氣道，“不用一聽(tīng)二看三感覺(jué)來(lái)判斷呼吸”,早期除顫(

3、AED)是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵,在公共場(chǎng)所的生存鏈系統(tǒng)中結(jié)合 AED 使用　美國(guó)心臟協(xié)會(huì)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)組織、計(jì)劃、培訓(xùn)、與 EMS 系統(tǒng)連接以及建立持續(xù)　提高質(zhì)量的過(guò)程的重要性。　《2010 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中再次建議，在發(fā)生有　目擊者心搏驟停概率相對(duì)較高的公共區(qū)域（例如，機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、體育場(chǎng)館）　推廣 AED 項(xiàng)目。醫(yī)院使用 AED　醫(yī)院環(huán)境配備 AED 以便進(jìn)行早期除顫（目標(biāo)是在倒下后不到 3 分鐘

4、內(nèi)給予　AED）,簡(jiǎn)化的高級(jí)生命支持流程及新流程,對(duì)復(fù)蘇終點(diǎn)的新認(rèn)識(shí),,傳統(tǒng)認(rèn)為，收縮壓達(dá) 1.6kPa以上，尿量為 65ml/h以上時(shí)即認(rèn)為復(fù)蘇 成功。但現(xiàn)在已不能肯定這代表已經(jīng)充分復(fù)蘇1988年Shoemaker等人的資料表明，如以病人的血壓、尿量和CVP恢復(fù) 正常作為復(fù)蘇終點(diǎn)，則死亡率、器官衰竭和并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高于 經(jīng)特別改善氧供（DO2）、氧耗（VO2）和心功能的病人因此，復(fù)蘇終點(diǎn)問(wèn)

5、題，除血壓、尿量及CVP外，混合靜脈氧飽和度（SvO2）、靜脈血PCO2、心排血量（CO）、氧供（DO2）與氧耗（VO2）的關(guān)系、血乳酸（BL）都應(yīng)予以重視,總結(jié),發(fā)表《2005 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》之后，許多復(fù)蘇系統(tǒng)和社區(qū)的記錄顯示，心臟驟?；颊叩拇婊盥室烟岣?。但是，由旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇的心臟驟?；颊邤?shù)量仍然過(guò)少。我們已了解到心肺復(fù)蘇質(zhì)量必須足夠高，且患者需要由成員能夠有效協(xié)作的有組織團(tuán)隊(duì)給予有效的心臟驟停后救治。

6、培訓(xùn)和定期再培訓(xùn)都是提高復(fù)蘇水平的關(guān)鍵。今年是Kouvenhouven、Jude 和 Knickerbocker 發(fā)表成功進(jìn)行胸外按壓文章的第 50 周年，我們必須都再次致力于促進(jìn)旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇，并提高所有心肺復(fù)蘇和心臟驟停后救治的質(zhì)量。,二、氣道異物阻塞,病因多種原因可引起窒息主要有：咽、氣管支氣管異物喉頭水腫細(xì)菌菌膜各種燒傷致咽喉氣管黏膜壞死脫落分泌物堵塞呼吸道大出血吸入性窒息,臨床表現(xiàn):氣道部分阻塞：患者有通

7、氣，能用力咳嗽，但咳嗽停止時(shí)出現(xiàn)喘息聲。氣道完全阻塞：患者不能說(shuō)話，呼吸或咳嗽時(shí)，雙手抓住頸部，無(wú)法通氣。,社區(qū)應(yīng)急處理：解除氣道阻塞：1）腹部沖擊法；2）自行腹部沖擊法；3）胸部沖擊法。異物：盡最大可能取出異物。成人可使用Hemlich手法,兒童倒立拍背喉頭水腫：嚴(yán)重阻塞呼吸道時(shí)給予環(huán)甲膜切開(kāi)燒傷：氣管切開(kāi)分泌物堵塞及大出血拍背鼓勵(lì)病人咳漱，緊急情況下需用口吸出吸入性窒息處理同上。對(duì)昏迷、重度酒精中毒的病人平臥時(shí)頭需偏向一

8、側(cè)，以防誤吸對(duì)意識(shí)喪失患者，及時(shí)進(jìn)行CPR。,,三、需社區(qū)緊急處置的危急重癥的,（一）、中 毒,一、定義有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒劑量而產(chǎn)生全身性損害。二、病因職業(yè)性中毒。生活性中毒。三、中毒機(jī)制局部腐蝕、刺激作用。缺氧：如各種氣體中毒。麻醉作用抑制酶的活力：如有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制膽堿酯酶。干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能：如四氯化碳生成的自由基損害肝細(xì)胞。受體競(jìng)爭(zhēng)：阿托品競(jìng)爭(zhēng)阻斷毒蕈堿受體。,,四、診斷及鑒別診斷

9、主要根據(jù)接觸史和臨床表現(xiàn)，同時(shí)還要進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查或環(huán)境調(diào)查，并排除其他有相似癥狀的疾病，方可作出診斷。五、社區(qū)急診處理立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，終止與毒物繼續(xù)接觸。清除體內(nèi)尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、全腸道灌洗。促進(jìn)已經(jīng)吸收的毒物排出：強(qiáng)化利尿、堿化或酸化尿液。特殊解毒藥物的應(yīng)用。對(duì)癥支持治療。,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,病因：生產(chǎn)性中毒使用性中毒生活性中毒：誤服或自殺。毒物的吸收：主要通過(guò)胃腸道、呼吸道、皮膚和

10、粘膜吸收。發(fā)病機(jī)制主要在于抑制膽堿酯酶，有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥進(jìn)入人體后能與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，失去分解乙酰膽堿的能力，使體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，引起膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，產(chǎn)生先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,,診斷與鑒別診斷根據(jù)藥物接觸史，結(jié)合特征性臨床表現(xiàn)，如呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣大小、大汗淋漓、腺體分泌物增多、肌纖維顫動(dòng)、意識(shí)障礙等，實(shí)驗(yàn)室檢查血膽堿酯酶活力測(cè)定70%以下，一般可以做出

11、診斷。鑒別：與中暑、急性胃腸炎、腦炎以及其他殺蟲(chóng)藥中毒鑒別。,社區(qū)應(yīng)急處理1. 清除毒物立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)、洗胃、導(dǎo)瀉等。2. 特效解毒藥物應(yīng)用原則：早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。膽堿酯酶復(fù)活劑：氯解磷定、碘解磷定等?？鼓憠A藥：阿托品、長(zhǎng)托寧等。3. 對(duì)癥治療：保持呼吸道通暢，防治休克、腦水腫、心律失常等。,急性酒精中毒,中毒機(jī)制：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：小劑量阻斷大腦神經(jīng)細(xì)胞突觸后膜γ-GABA受體，解除其對(duì)腦的抑制，產(chǎn)生

12、興奮效應(yīng)，隨著劑量增大，逐漸產(chǎn)生抑制效應(yīng)。干擾代謝：可致乳酸增多，酮體蓄積，導(dǎo)致代謝性酸中毒；阻止糖異生，引起低血糖癥。,,社區(qū)應(yīng)急處理限制活動(dòng)，避免摔傷。煩躁不安或過(guò)度興奮者，小劑量應(yīng)用地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪等鎮(zhèn)靜藥。催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等清除殘余乙醇。應(yīng)用葡萄糖、維生素等促進(jìn)乙醇氧化為醋酸。支持治療：應(yīng)用納洛酮對(duì)昏迷患者有促醒作用。,麻醉性鎮(zhèn)痛藥物中毒,中毒機(jī)制：以嗎啡為例，與阿片受體結(jié)合后抑制大腦高級(jí)中樞，引起意識(shí)障礙

13、；抑制延髓中樞，引起呼吸和循環(huán)衰竭；興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核，導(dǎo)致瞳孔針尖樣縮小。臨床表現(xiàn)：頭暈頭痛、惡心嘔吐、幻覺(jué)等，重癥常有昏迷、瞳孔針尖樣縮小、呼吸抑制三聯(lián)征。,,社區(qū)應(yīng)急處理清除藥物：洗胃、導(dǎo)瀉等。應(yīng)用特效拮抗劑：納洛酮、烯丙嗎啡等。對(duì)癥支持治療：維持呼吸、循環(huán)和腦功能。,急性一氧化碳中毒,發(fā)病機(jī)制與紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白結(jié)合，形成碳氧血紅蛋白，使其失去攜氧功能。臨床表現(xiàn)：頭暈頭痛，惡心嘔吐，重者抽搐昏迷，低血壓，心律失常，呼

14、吸衰竭等，皮膚黏膜可成櫻桃紅色。,,社區(qū)應(yīng)急處理撤離中毒環(huán)境。保持呼吸道通暢，監(jiān)測(cè)生命征。氧療：面罩吸氧；高壓氧治療。腦水腫的治療:脫水、激素、止抽搐等。,急性硫化氫中毒,H2S是刺激性和窒息性的無(wú)色氣體，有臭蛋樣氣味，采礦、冶煉、硫化染料、動(dòng)物膠等都有硫化氫產(chǎn)生，有機(jī)物腐敗亦產(chǎn)生硫化氫，作業(yè)工人中毒并不少見(jiàn)。,中毒機(jī)理H2S吸入遇水溶解成硫化鈉，對(duì)眼、呼吸道產(chǎn)生刺激和腐蝕。與呼吸鏈中細(xì)胞色素氧化酶及二硫鍵（-S-S-）起作用

15、影響細(xì)胞氧化過(guò)程。極高濃度強(qiáng)烈刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈竇化學(xué)感受器，反射性引起呼吸停止，也可直接導(dǎo)致中樞麻痹，造成“閃電型”死亡。,臨床表現(xiàn)輕：眼、呼吸道刺激癥狀，或伴頭痛，頭暈，乏力，惡心中度：刺激癥狀加重，咳嗽，胸悶，視物模糊，輕度意識(shí)障礙，肺部出現(xiàn)羅音重度：昏迷，肺水腫，呼吸循環(huán)衰竭吸入濃度高于1000mg/m3以上時(shí)可出現(xiàn)閃電型死亡,現(xiàn)場(chǎng)急救立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)猝死者立即行心肺復(fù)蘇治療吸氧糖皮質(zhì)激素維持器官功能Vc

16、，ATP，Co-A等。亞硝酸鈉使用有爭(zhēng)議，僅用于致死性中毒。,（二）淹溺,定義是一種淹沒(méi)或沉浸在液性介質(zhì)中，因無(wú)法呼吸空氣（窒息），引起機(jī)體缺氧和二氧化碳潴留。臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為意識(shí)不清，呼吸、心跳微弱或停止。皮膚發(fā)紺，面部腫脹，口鼻充滿(mǎn)泡沫或雜質(zhì)，四肢冰冷，低體溫。,社區(qū)應(yīng)急處理：現(xiàn)場(chǎng)急救淹溺復(fù)蘇：盡快進(jìn)行通氣和供氧。無(wú)反應(yīng)或呼吸停止者立即行CPR。倒水方法應(yīng)用。急診處理補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。防治腦缺氧

17、損傷、控制抽搐。防治低體溫。對(duì)癥治療。,（三）中暑,病因：高溫環(huán)境作業(yè)，或在室溫大于32度，濕度較大、通風(fēng)不良的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間或強(qiáng)體力勞動(dòng)。臨床表現(xiàn)：先兆中暑：口渴、乏力、多汗、頭暈等輕癥中暑：大汗淋漓、血壓偏低、心率增快。重癥中暑：熱痙攣、熱衰竭、熱射病。,臨床表現(xiàn)常分為三型：①熱痙孿(heat cramps）是由于大量失水和失鹽引起的肌肉疼痛性痙攣；②熱衰竭（heat exhaustion)是由于嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂引起

18、周?chē)h(huán)容量不足而發(fā)生虛脫，病情輕而短暫者稱(chēng)為熱昏厥( heat :syn-cope)、③熱射?。╤eat stroke;)是因高溫引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙出現(xiàn)高熱、嚴(yán)重生理和生化異常,病因：在高溫環(huán)境中從事勞動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)，且無(wú)相應(yīng)的防護(hù)措施，常易發(fā)生高溫綜合征。下列情況為易發(fā)因素； l.個(gè)體因素 氣候適應(yīng)性差、脫水，訓(xùn)練不當(dāng)、感染發(fā)熱、肥胖、疲勞、衣著過(guò)多、老年； 2.環(huán)境因素 高溫天氣、濕度高、通風(fēng)不良；

19、 3.身體條件 酒精中毒、神經(jīng)疾患、心血管病、皮膚或汗腺病、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性阻塞性肺病、精神病、低鉀血癥； 4.藥物 安非他明、抗膽堿能藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、巴比妥類(lèi)，抗帕金森藥、β腎上腺素能受體阻滯劑、利尿劑、乙醇、酚噻嗪類(lèi)。,發(fā)病機(jī)制：人體作為一個(gè)恒溫機(jī)體，主要依靠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)來(lái)維持體溫恒定。正常人體溫在(36.5士0.7)℃,保持體溫穩(wěn)定需取得產(chǎn)熱和散熱的平衡。下丘腦通過(guò)對(duì)肌張力、血管張力和汗

20、腺功能的控制而進(jìn)行調(diào)控。常溫下散熱的主要機(jī)制是輻射，其次是傳導(dǎo)，對(duì)流和蒸發(fā)。當(dāng)外界溫度增高并超過(guò)皮膚溫度時(shí)，人體散熱僅依靠出汗以及皮膚和肺泡表面的蒸發(fā)。人體深部組織的熱量通過(guò)循環(huán)血流至皮下組織經(jīng)擴(kuò)張的皮膚血管散熱。如果機(jī)體產(chǎn)熱大與散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有大量的熱蓄積，引起組織、器官功能的損害。,熱痙攣的發(fā)病機(jī)制主要是由于高溫環(huán)境下依靠大量出汗來(lái)散熱時(shí)，使得水、鈉和氯的丟失過(guò)量，使肌肉產(chǎn)生疼痛性痙攣。 熱衰竭是運(yùn)動(dòng)員中最常見(jiàn)的熱

21、損傷表現(xiàn)?？梢詿岑d攣為前驅(qū)表現(xiàn)，是由子嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂，以及周?chē)軘U(kuò)張、循壞血容量不足而發(fā)生低血容量性休克。年輕人常發(fā)生于對(duì)高熱、潮濕的環(huán)境尚未適應(yīng)而從事劇烈運(yùn)動(dòng)后；老年人主要是由于心血管系統(tǒng)對(duì)高溫反應(yīng)不適應(yīng)及正常代償機(jī)制的損傷。 熱射病的發(fā)病機(jī)制主要是體溫調(diào)節(jié)機(jī)制突然破壞，以致散熱受阻而表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，少汗，體溫≥41℃，以及嚴(yán)重的生理和生化異常,臨床表現(xiàn)熱痙攣常在高溫環(huán)境下運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)結(jié)束后數(shù)小時(shí)發(fā)?。鸩⊥蝗?/p>

22、，先四肢肌肉受累、陣發(fā)性發(fā)作，痙攣使橫紋肌摸上去有硬結(jié)感。當(dāng)痙孿影響到腹部肌肉時(shí)，疼痛類(lèi)似于急腹癥?；颊叱ＴV惡心、嘔吐和乏力。生命體征一般平穩(wěn)，皮膚可表現(xiàn)為干熱或濕涼，依據(jù)壞境濕度而定。,熱衰竭患者感疲乏、倦怠、焦慮、頭痛、惡心、嘔吐；進(jìn)一步發(fā)展可致循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、濕冷，大量出汗，脈弱而緩慢，血壓降低，、神志改變或休克樣神志不清。進(jìn)行性疲乏加重須警惕熱衰竭的發(fā)生。熱昏厥是熱衰竭中較輕的表現(xiàn)，主要是由于長(zhǎng)時(shí)間在高溫環(huán)境下站立，血液流向

23、下肢擴(kuò)張的血管所致。體溫升高可不明顯。,熱射病以高溫、無(wú)汗和意識(shí)障礙為特征。起病前住往有頭痛、眩暈和乏力?；颊咂つw干熱、潮紅、出汗少。脈率明顯加快可達(dá)160—180次／分，呼吸加速，但血壓很少有變化?；颊呱裰静磺寤蝮@厥，體溫高達(dá)40 —41℃，嚴(yán)重時(shí)患者出現(xiàn)休克，心力衰竭，心律失常，肺水腫，腦水腫，肝、腎功能衰竭，ARDS,消化道出血及Dic。,惡性高溫綜合征是高代謝肌病綜合征、由化學(xué)物（如氮琥珀膽堿，普魯卡因等）或應(yīng)激引起，表現(xiàn)為體溫

24、突然升高，肌肉劇烈收縮，代謝性和呼吸性酸中毒，急性心律失常，通常在誘導(dǎo)麻醉時(shí)發(fā)生。,社區(qū)急救處理：出現(xiàn)早期癥狀，及時(shí)撤離高溫現(xiàn)場(chǎng)。避免高溫下、通風(fēng)不良處強(qiáng)體力勞動(dòng)、避免穿不透氣的衣服勞動(dòng)，進(jìn)食含鹽飲料以不斷補(bǔ)充水和電解質(zhì)的喪失。當(dāng)高溫下作業(yè)無(wú)法避免時(shí)，需改善勞動(dòng)條件，加強(qiáng)防護(hù)措施，盡可能大量補(bǔ)足丟失的水分和鹽分、有易患傾向者應(yīng)避免從事在高溫下工作。,2、熱痙攣和熱衰竭患者應(yīng)迅速轉(zhuǎn)移到陰涼通風(fēng)處休息，飲用涼鹽水等飲料以補(bǔ)充鹽和水分的喪失

25、。有周?chē)h(huán)衰竭者應(yīng)靜脈補(bǔ)給生理鹽水、葡萄糖溶液和氯化鉀。一般經(jīng)治療數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)，但患者往往需休息l一3天才能重返高溫下重體力勞動(dòng)。,3、物理降溫 旨在迅速降低深部體溫。脫去患者衣服，吹送涼風(fēng)并噴以涼水或以涼濕床單包裹全身。以冰水浸泡治療已不再推薦，因發(fā)生低血壓和寒戰(zhàn)的合并癥較多。但如經(jīng)其他方法無(wú)法降溫時(shí)，亦可考慮此策，但此時(shí)需監(jiān)測(cè)深部體溫，一旦低于38.5 ℃時(shí)需停止冰水降溫，以防體溫過(guò)低。,4、藥物降溫 氯丙嗪有調(diào)節(jié)體溫中樞功

26、能，擴(kuò)張血管、松弛肌肉和降低氧耗的作用。25一5mg加人50Oml補(bǔ)液中靜脈滴注，并同時(shí)監(jiān)側(cè)血壓。阿司匹林不宜使用，因有抗血小板作用，且對(duì)過(guò)高體溫亦無(wú)功效。,5、對(duì)癥治療 昏迷患者容易發(fā)生肺部感染和褥瘡，須加強(qiáng)護(hù)理；提供必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以促使患者恢復(fù)，保持呼吸道暢通，給予吸氧；積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，補(bǔ)液速度不宜過(guò)快，以免促發(fā)心衰發(fā)生，心力衰竭予以快速效應(yīng)的洋地黃制劑；應(yīng)用升壓藥糾正休克；甘露醇脫水防治腦水腫。激素對(duì)

27、治療肺水腫、腦水腫等有一定療效，但劑量過(guò)大易繼發(fā)感染、并針對(duì)各種合并癥采取相應(yīng)的治療措施。,6、惡性高溫綜合征治療用丹曲林.（dantrolne）的1—2mg/kg，靜注，需要時(shí)5一10分鐘重復(fù)一次，4小時(shí)內(nèi)最大劑量為1Omg/kg。,中暑社區(qū)應(yīng)急處理總結(jié)：立即將患者轉(zhuǎn)移到陰涼、通風(fēng)環(huán)境，口服淡鹽水或含鹽清涼飲料。吸氧。降溫：冰帽、冷鹽水灌腸。補(bǔ)鈉、補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。防止腦水腫和抽搐。對(duì)癥治療。,（四）燒

28、燙傷,定義：泛指各種熱源、光源、化學(xué)腐蝕劑（酸、堿）、放射線等因素所致的人體組織損傷。燒傷深度判斷：一度燒傷：紅斑性燒傷二度燒傷：水皰性燒傷三度燒傷：焦痂性燒傷,社區(qū)應(yīng)急處理：迅速脫離熱源，干凈敷料或布類(lèi)保護(hù)，運(yùn)送醫(yī)院。初步估計(jì)傷情：保持呼吸道通暢，吸氧，注意有無(wú)血紅蛋白、肌紅蛋白尿。輕度燒傷應(yīng)立即用冷水沖洗或浸泡以降溫。嚴(yán)重?zé)齻M早建立靜脈通路，抗休克治療。創(chuàng)面處理，包括清創(chuàng)術(shù)。鎮(zhèn)靜、止痛?？垢腥?，防治燒傷膿毒

29、癥。積極進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。,(一)熱力燒傷指由高溫造成的損傷，包括熱水、蒸汽、火焰和熱金屬及輻射的原因造成的燒傷?；鹧妫弘x開(kāi)火區(qū)，就地打滾，棉被覆蓋，水澆，盡可能減少吸入性損傷忌：奔跑，喊叫，用手撲打火焰熱水，蒸汽，燙傷：立即去除致傷因素，給予降溫，盡快給予冷水浸泡和沖洗，要求水溫小于15°C，時(shí)間越長(zhǎng)越好，至少15分鐘。注意：不做冷沖洗，失去最早救治機(jī)會(huì)；中等面積以上一味強(qiáng)調(diào)冷沖洗會(huì)延誤復(fù)蘇，補(bǔ)液時(shí)機(jī)；不要使用

30、有染色作用的外用藥，如紅汞等；沖洗后的創(chuàng)面避免與外界直接接觸，以防感染。,(二)化學(xué)燒傷指表面接觸化學(xué)物質(zhì)造成燒傷。立即脫去被化學(xué)物浸透的衣服，注意不要污染正常部位創(chuàng)面用清水長(zhǎng)時(shí)間沖洗，水量要大，冷水沖洗時(shí)間不小于30分鐘生石灰要用軟毛刷刷拭后再?zèng)_洗（因氧化鈣遇水會(huì)變?yōu)闅溲趸}，大量產(chǎn)熱，引起堿和熱力燒傷）黃磷滅火后盡可能去除殘磷，然后濕布覆蓋,(三)電燒傷常見(jiàn)觸電方式單線觸電（一相觸電）雙線觸電（二相觸電）跨步壓觸

31、電：電線落地點(diǎn)為圓心20m之內(nèi)，特別是10m之內(nèi)，兩腳邁開(kāi)0.8米就可形成電位差，造成觸電。,（五）電擊傷,定義:是一定量的電流通過(guò)人體引起的機(jī)體損傷和功能障礙。電流能量轉(zhuǎn)化為熱量還可造成電燒傷。社區(qū)應(yīng)急處理：脫離電源。心肺復(fù)蘇，注意在送住院途中搶救不能中斷補(bǔ)液，如有肌紅蛋白尿，應(yīng)堿化尿液。創(chuàng)傷和燒傷的處理：清創(chuàng)，預(yù)防感染，開(kāi)放傷口，爭(zhēng)取滅菌包扎,減少肌紅蛋白來(lái)源。盡快使患者脫離電源有活動(dòng)性出血者壓迫止血，肢體出血可用止血帶

32、骨折給予固定對(duì)癥治療。,（六）強(qiáng)酸、強(qiáng)堿損傷,定義：指強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類(lèi)物質(zhì)接觸皮膚黏膜后造成的腐蝕性燒傷，以及進(jìn)入血液后造成的全身中毒損傷。社區(qū)應(yīng)急處理：局部處理：1）皮膚損傷的處理：迅速脫除污染的衣物，清洗毛發(fā)皮膚。2）眼部損傷的處理：大量清水沖洗10分鐘，滴入阿托品眼液、可的松和抗生素眼藥水。吸入性損傷的處理：可用激素、異丙腎、抗生素等霧化吸入?？诜p傷處理：迅速清除、稀釋、中和腐蝕劑，保護(hù)食管胃腸粘膜，減輕炎癥反應(yīng)，止痛，

33、抗休克等對(duì)癥治療，禁用催吐和洗胃。對(duì)癥及綜合治療。,（七）動(dòng)物咬傷,社區(qū)應(yīng)急處理：動(dòng)物咬傷或抓傷，立即用清水徹底沖洗傷口至少15分鐘，也可用過(guò)氧化氫沖洗，然后用碘酒或酒精消毒傷口。傷口深大者應(yīng)放置引流條，只要未傷及大血管，一般不包扎傷口，不做一期縫合，酌情應(yīng)用破抗和抗生素。犬類(lèi)咬傷應(yīng)按規(guī)定接種狂犬疫苗。,墜落傷現(xiàn)場(chǎng)急救,墜落傷多為多發(fā)傷病情危重現(xiàn)場(chǎng)急救主要注意以下幾點(diǎn)：有活動(dòng)性出血的必須現(xiàn)場(chǎng)止血有顱底骨折者切不可堵塞外耳道、

34、鼻孔注意保持呼吸道通暢有脊椎、胸椎、腰椎骨折者必須就地取材適當(dāng)固定后方可送醫(yī)院有長(zhǎng)骨骨折者亦需適當(dāng)固定有出血傷口盡可能用無(wú)菌敷料包扎,各系統(tǒng)急危重癥的社區(qū)處理原則和轉(zhuǎn)診指征,,一、高熱,一、定義和臨床表現(xiàn)體溫升高>39.1攝氏度，可以伴有畏寒寒戰(zhàn)、出汗，食欲減退，頭痛，肌肉酸痛，全身不適等。二、病因1.急性感染性疾?。?.結(jié)締組織和過(guò)敏反應(yīng)性疾?。?.血液病，惡性腫瘤；4.組織壞死；5.藥物熱；6.環(huán)境相關(guān)發(fā)

35、熱；7.其他，如重度脫水、甲亢危象等；8.不明原因發(fā)熱。,,三、診斷及鑒別診斷1.體溫假性升高：如醫(yī)源性；2.生理性體溫波動(dòng)。四、社區(qū)處理原則離開(kāi)過(guò)熱的環(huán)境。注意患者生命體征。氣道呼吸循環(huán)支持。建立靜脈通路，酌情給予降溫處理（物理降溫及非甾體類(lèi)抗炎藥物）。,,五、轉(zhuǎn)診指針生命體征不穩(wěn)定患者。不明原因發(fā)熱患者。熱休克患者。懷疑藥物熱患者。發(fā)熱基礎(chǔ)疾病需要住院。,二、昏迷,一、定義和臨床表現(xiàn)昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障

36、礙，表現(xiàn)為意識(shí)障礙，隨意運(yùn)動(dòng)喪失。對(duì)外界刺激失去正常反應(yīng)。生命體征尚存。二、病因器質(zhì)性病變產(chǎn)生局灶性損害（如顱內(nèi)血腫或腦出血等）。神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性損傷和代謝障礙（腦挫裂傷、中暑、低血糖等）。,,三、鑒別診斷心因性無(wú)反應(yīng)（如癔病）。緊張性木僵。閉鎖綜合癥。持續(xù)植物狀態(tài)。腦死亡。,,四、社區(qū)處理原則保持氣道通暢，給氧。無(wú)嘔吐和嗆咳反射者氣管插管。測(cè)血壓、血糖。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分，記錄瞳孔和四肢活動(dòng)情況。心電圖檢查。建立靜

37、脈通路。五、轉(zhuǎn)診指針一般昏迷患者需要住院治療。下列患者可能例外：癔病發(fā)作；低血糖昏迷；癲癇發(fā)作后患者；類(lèi)阿片物質(zhì)中毒患者。,三、頭痛,一、定義和臨床表現(xiàn)指額、頂、顳及枕部的疼痛，由頭頸部痛覺(jué)末梢感受器受到刺激，產(chǎn)生異常沖動(dòng)達(dá)腦部所致。二、病因血管性頭痛。緊張性頭痛。顱內(nèi)病變牽引性頭痛。顱外病變牽涉性頭痛。其他：如炎癥累及、高級(jí)神經(jīng)功能失調(diào)。,,三、社區(qū)處理原則注意患者的生命體征。建立靜脈通路。相關(guān)輔助檢查（如血

38、常規(guī)、電解質(zhì)、血糖等）四、轉(zhuǎn)診指針?biāo)屑卑Y病因患者。器質(zhì)性疾病相關(guān)頭痛。社區(qū)難以控制的頭痛。長(zhǎng)期偏頭痛，嘔吐劇烈，不能進(jìn)食。頑固性嘔吐病例。有明確內(nèi)外科疾病的復(fù)雜性頭痛。顱內(nèi)感染，疑診占位、出血、血栓。,四、抽搐,一、臨床表現(xiàn)指骨骼肌痙攣性、癇性發(fā)作及其他不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣。二、病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。代謝和系統(tǒng)性疾病。三、診斷及鑒別診斷昏厥。癔病，過(guò)度通氣綜合征。阿-斯綜合征。,,四、社區(qū)處理原則

39、注意患者的生命體征。解開(kāi)患者紐扣，以免影響呼吸。紗布或壓舌板外裹紗布放置在上下磨牙間。清理口腔分泌物、嘔吐物。必要時(shí)插管，人工呼吸。吸氧，檢查心電圖。給予靜脈通路，高熱患者降溫。,,五、轉(zhuǎn)診指針首發(fā)癲癇患者。癲癇持續(xù)狀態(tài)。抽搐伴發(fā)熱和意識(shí)障礙?；A(chǔ)疾病需要住院。,五、暈厥,一、定義和臨床表現(xiàn)是由于一過(guò)性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識(shí)喪失和身體失控，發(fā)生較快，并隨即自行恢復(fù)。二、病因1.神經(jīng)

40、介導(dǎo)的反射性暈厥。2.直立性暈厥。3.心律失常性暈厥。4.器質(zhì)性心肺疾病。5.腦源性暈厥。6. 血源性暈厥。7.藥源性暈厥。,,三、鑒別診斷由意識(shí)喪失疾病引起抽搐的一些疾病，如低血糖等。非意識(shí)喪失疾病引起的類(lèi)似暈厥，如跌倒發(fā)作、猝倒等。眩暈、昏迷。癲癇。,,四、社區(qū)處理原則體位：平臥，雙足抬高。解開(kāi)患者紐扣，以免影響呼吸，保持呼吸道通暢，給氧。糾正低血壓和心律失常，心動(dòng)過(guò)緩給予阿托品。藥源性暈厥藥要停用藥物，給予拮抗劑。

41、低血容量者要補(bǔ)充血容量。低血糖者給予高滲葡萄糖。病因治療。,,五、轉(zhuǎn)診指針心源性暈厥。重度貧血性暈厥。生命體征不平穩(wěn)者?；A(chǔ)疾病需要住院。,六、心肌梗塞,一、定義和臨床表現(xiàn)指心肌缺血性壞死。為冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重和持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物升高以及心電圖進(jìn)行性改變。二、危險(xiǎn)因素冠心病、高血壓、肥胖、糖

42、尿病、吸煙、高脂血癥、其他。,,三、診斷和鑒別診斷（一）診斷：分ST段抬高性心梗和非ST段抬高性心梗。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性心電圖變化，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷本病不難。（二）鑒別診斷：心絞痛；主動(dòng)脈夾層；急性肺栓塞；急腹癥；急性心包炎等,,三、社區(qū)處理原則吸氧。嚴(yán)密觀察生命體征。舌下含服硝酸甘油。止痛：?jiǎn)岱鹊热鐬镾T段抬高型，仍處于時(shí)間窗內(nèi)，應(yīng)給與溶栓治療。四、轉(zhuǎn)診指針?biāo)写_診為急性心梗的患者。,七、呼吸困難,一、定

43、義和臨床表現(xiàn)指患者自覺(jué)“空氣不足”“氣急”或“呼吸費(fèi)力”、胸悶，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、幅度和節(jié)律的改變，嚴(yán)重者表現(xiàn)為端坐呼吸、發(fā)紺等。二、病因生理性（如劇烈運(yùn)動(dòng)）。肺源性。心臟源性上呼吸道梗阻。血液循環(huán)性（如大出血）。化學(xué)性（如尿毒癥）。神經(jīng)肌肉病變。精神源性。,,三、社區(qū)處理原則注意患者的生命體征。吸氧，有條件者做心電、血氧飽和度測(cè)定。給予建立靜脈通路，心電圖。必要時(shí)插管，人工呼吸。四、轉(zhuǎn)診指針不明原因呼

44、吸困難者。癥狀持續(xù)不能緩解者。,八、咯血,一、定義和臨床表現(xiàn)指聲門(mén)以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咳出?；颊叱Ｓ泻聿堪W感，血色鮮紅，泡沫多，多混有痰液?？┭梢詫?dǎo)致患者窒息死亡。二、病因氣管、肺部感染。心血管病。肺栓塞。肺癌。出血性疾病。,,三、鑒別診斷支氣管擴(kuò)張。肺結(jié)核。肺癌。先天性肺囊腫?？┭c嘔血的鑒別。,,四、社區(qū)處理原則最重要是保持呼吸道通暢，多采用頭低腳高位。對(duì)于少量咯血，減少活動(dòng)量，止血藥物應(yīng)用

45、。中大咯血者應(yīng)絕對(duì)臥床，患側(cè)臥位，吸氧，建立靜脈通路及配血，藥物止血。五、轉(zhuǎn)診指針大咯血患者。因結(jié)核、支擴(kuò)、腫瘤引起的小中量咯血，但可能會(huì)發(fā)生大咯血的患者。,九、鼻出血,一、臨床表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)鼻孔的出血。鼻血向后流入咽部?？梢詫?dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等。二、病因（一）局部外傷，鼻中隔偏曲，鼻腔、鼻竇或鼻咽部腫瘤等。（二）全身急性發(fā)熱性傳染病，心臟循環(huán)系統(tǒng)疾病，出血性疾病等。三、鑒別診斷：咯血，嘔血。,,三、社區(qū)處理原則

46、保持安靜。坐位。頭低位。出血少量者可以用麻黃素等止血。鼻腔填塞。大出血必須保證靜脈通道。四、轉(zhuǎn)診指針急診行止血治療失敗或全身情況嚴(yán)重者。,十、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡,一、脫水（一）臨床表現(xiàn)及病因：高滲性脫水：口渴，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，尿量減少。原因有大量出汗、利尿，昏迷不能進(jìn)食等等滲性脫水：口渴不明顯，尿量減少。由嘔吐、腹瀉、燒傷等引起。低滲性脫水：手足麻木，頭暈，惡心嘔吐。（二）社區(qū)處理原則：給氧。建立靜

47、脈通路，給予生理鹽水補(bǔ)液。老年、心臟病患者行心電圖檢查。,,（三）轉(zhuǎn)診指征：不能口服補(bǔ)液者、循環(huán)不穩(wěn)定者、基礎(chǔ)疾病需要住院。,,二、鉀代謝紊亂（一）高鉀血癥1.臨床表現(xiàn)：血清鉀濃度>5.5mmol/L,血鉀水平快速升高危及患者生命。可表現(xiàn)為肌無(wú)力，下肢明顯，感覺(jué)異常，心動(dòng)過(guò)緩等。2.病因：腎排泄減少、細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移、外源性攝入鉀過(guò)多、假性高鉀血癥。,,3.社區(qū)處理原則：建立靜脈通路，心電圖檢查。有條件者快速電

48、解質(zhì)分析。室顫、室速需心肺復(fù)蘇，限制外源性鉀攝入。藥物降鉀或拮抗心肌毒性。4.轉(zhuǎn)診指征：1）不能口服補(bǔ)液。2）循環(huán)不穩(wěn)定。3）基礎(chǔ)疾病需要住院。,,（二）：低鉀血癥1.臨床表現(xiàn)：血清鉀濃度<3.5mmol/L, 可表現(xiàn)為軟弱無(wú)力，肢體癱瘓，肌肉痙攣，腹脹、心律不齊等。2.病因：腎臟丟失、胃腸道丟失、皮膚丟失、細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移、外源性攝入鉀不足。,,3.社區(qū)處理原則：建立靜脈通路，心電圖檢查。有條件者快速電解質(zhì)

49、分析、心電監(jiān)護(hù)。心臟驟停患者需要基礎(chǔ)生命支持。補(bǔ)鉀。病因治療。4.轉(zhuǎn)診指征：血鉀<3mmol/L、初步補(bǔ)鉀后仍有低鉀血癥癥狀不能緩解。,,（三）鈉代謝紊亂：高鈉、低鈉血癥。（四）鈣磷代謝紊亂：高鈣、低鈣血癥；高磷、低磷血癥。,十一、休克,一、病因分類(lèi)1.低血容量性休克；2.心源性休克；3.感染性休克；4.過(guò)敏性休克；5.神經(jīng)源性休克。二、臨床表現(xiàn)休克代償期：面色蒼白，血壓下降或輕度升高，尿量減少。休克抑制期：神志淡漠