危急重癥護(hù)理學(xué)急性中毒

1、急性中毒,概 述,引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱為毒物（poison）根據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物藥　物農(nóng)　藥有毒動(dòng)植物,定義：中毒（poisoning）是某些物質(zhì)接觸人體或進(jìn)入人體后，在一定條件下，與體液、組織相互作用，損害組織，破壞神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起一系列癥狀體征。,中毒有急性和慢性兩大類急性中毒 指毒物在短時(shí)間內(nèi)通過消化道、呼吸道或皮膚、粘膜大量進(jìn)入人體

2、后，迅速發(fā)生損害的全身性疾病。如不及時(shí)搶救，則可危及生命。慢性中毒 長(zhǎng)時(shí)間吸收小量毒物的結(jié)果，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，缺乏特異性診斷指標(biāo)，不屬于急診范疇,急性中毒病因,職業(yè)性中毒有毒原料、輔料、中間產(chǎn)物、成品保管、使用、運(yùn)輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質(zhì)用藥過量、自殺或謀害,,烏克蘭總統(tǒng)尤先科二惡英中毒,毒物代謝,毒物吸收呼吸道 ： 煙、霧、蒸氣、氣體 一氧化碳消化道： 各種毒物經(jīng)口食入皮膚粘膜

3、 ：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機(jī)磷農(nóng)藥代謝解毒主要在肝通過氧化、還原、水解、結(jié)合 毒性降低少數(shù)在代謝后毒性反而增加（對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷）毒物排出大多數(shù)毒物由腎排出一部分經(jīng)呼吸道排出經(jīng)糞便從消化道排出經(jīng)皮膚排出乳汁排出,嚴(yán)重食物中毒,2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒,中 毒 機(jī) 理,1.　局部的刺激腐蝕作用,2.　缺　氧,3.　麻醉作用,4.　抑制酶的活性,5.　干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能,6.　受

4、體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合,,局部的刺激腐蝕作用：強(qiáng)酸強(qiáng)堿吸收組織中水分，與蛋白質(zhì)或脂肪結(jié)合，使細(xì)胞變性，壞死缺氧：一氧化碳，硫化氫，氰化物可阻礙氧的吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)或利用麻醉作用：有機(jī)溶劑和吸入性麻醉劑有強(qiáng)嗜脂性，可透過血腦屏障，抑制腦功能抑制酶活力：很多毒物或其代謝產(chǎn)物通過抑制酶活力而產(chǎn)生毒性作用，如有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿脂酶干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的功能：四氧化碳產(chǎn)生三氯甲烷自由基，作用于肝細(xì)胞膜中的不飽和脂肪酸，產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致線粒體和內(nèi)

5、質(zhì)網(wǎng)變性，肝細(xì)胞死亡競(jìng)爭(zhēng)受體：阿托品阻斷毒蕈堿受體,,,,,,,詢問中毒病史,,懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況,懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故,對(duì)無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能,懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等,懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況,懷疑

6、服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等,注 意,,,,,,,臨床表現(xiàn),1、皮膚粘膜癥狀：燒灼傷，皮膚顏色的改變，發(fā)紅、紫紺、黃染，各種皮炎。2、眼部癥狀瞳孔改變： 瞳孔縮小瞳孔散大，色視改變，失明，眼部器官損害。3、神經(jīng)系統(tǒng)及精神癥狀：興奮、昏迷，譫妄，驚厥，肌纖維震顫，癱瘓，精神失常等。4、呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸頻率改變，上呼吸道炎癥 、肺炎 、 哮喘 、肺水腫等。,5、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心

7、臟驟停， 休克。6、泌尿系統(tǒng)癥狀：尿色改變，尿道炎癥狀， 急性腎功能不全。7、血液系統(tǒng)癥狀：貧血，白細(xì)胞減少，出 血，發(fā)生白血病。8、消化系統(tǒng)癥狀：急性胃腸炎癥狀，肝大、 黃疸 、肝功異常。,臨床表現(xiàn),中毒綜合征 常見表現(xiàn) 常見毒物

8、 澹妄、尿潴留、皮膚發(fā)紅或者干 抗組織胺藥、阿托品、東莨菪堿、 抗膽堿能綜合征 燥、肌陣攣、瞳孔大、心動(dòng)過速 金剛烷胺、抗精神病抑郁藥、解痙

9、 藥、散瞳藥、骨骼肌松弛藥。

10、 妄想、高熱、多汗、高血壓、瞳 可卡因、鹽酸去甲麻黃堿 、麻黃堿、擬交感綜合征 孔大、心動(dòng)過速、反射抗進(jìn)、嚴(yán) 偽麻黃堿。 重者表現(xiàn)癲癇發(fā)作、低血壓。阿片制劑

11、/鎮(zhèn)靜劑/ 昏迷、低溫、低血壓、呼吸抑制 麻醉劑、巴比妥類、苯二氮卓類、乙醇綜合征 瞳孔小、肺水腫、心動(dòng)過緩、反 乙醇、可樂定。 射減低。 流涎、

12、流淚、二便失禁、嘔吐、 有機(jī)磷殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺劑、膽堿能綜合征 多汗、腹絞痛、肌肉抽搐、瞳孔 某些蕈。 小、肺水腫、心動(dòng)過緩或過速、 癲癇發(fā)作。,臨床表現(xiàn),毒物的實(shí)驗(yàn)室過篩對(duì)確

13、定診斷和判定毒物類型有幫助。 ① 毒物分析：中毒患者的嘔吐物、血、尿液或其分解產(chǎn)物。 ② 特異性化驗(yàn)檢查：⑴ 血液膽堿酯酶---有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 ⑵ 碳氧血紅蛋白---CO中毒 ⑶ 高鐵血紅蛋白---亞硝酸鹽中毒 ③ 非特異性化驗(yàn)檢查：肝、腎功、心肌酶譜、心電圖檢查、

14、 判斷病人中毒后其他臟器的損害，是 否出現(xiàn)合并癥。,實(shí)驗(yàn)室檢查,急性中毒的診斷,1.突然出現(xiàn)危重癥狀 2.特異性體征 3.明確的毒物接觸史 4.陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查,急性中毒的救治,急性中毒的救治原則： 首先復(fù)蘇，保證生命，然后清除毒物,一、終止接觸毒物吸收,1.迅速脫離有毒環(huán)境,2.維持

15、基本生命,二、清除未被吸收的毒物：,1.吸入性中毒： 撤離至空氣新鮮處。2.接觸性中毒： 去除污染衣物，然后用 大量清水沖洗15-30分鐘。,3.食入性中毒： 常用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸和使用吸附劑清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的毒物。,二、清除未被吸收的毒物：,食入性中毒的急救:1）催吐：神志清醒，胃內(nèi)尚存留毒物者，口服清水或溫鹽水200-300ml,以壓舌板刺激 咽后壁催吐腐蝕性毒物、驚橛、昏迷、肺水腫、嚴(yán)重心血管疾病及肝病禁催吐

16、，孕婦慎用。 2）洗胃:A 適應(yīng)征：服毒4-6h效果最好。飽腹，中毒量大或減慢胃排空的毒物，超過6 小時(shí)仍要洗胃 B 禁忌征：腐蝕性毒物中毒者。正在抽搐，大量嘔血者。原有食管靜脈曲張或上消化道大出血病史者。,,3）吸附：洗胃后胃管注入活性炭( 20-30g加入200ml/h)。

17、 4）導(dǎo)瀉：洗胃后胃管注入25%硫酸鈉30-60ml。 5) 洗腸：適用于服毒6小時(shí)以上，導(dǎo)瀉尚未發(fā)生作用者，對(duì)抑制 腸蠕動(dòng)的毒物（如巴比妥類、阿托品、阿片類）重金屬 所致中毒尤其適用。腐蝕劑中毒禁用。 方法：1%溫肥皂水500—1000ml 高位連續(xù)灌洗。,二、清除未被吸收的毒物：,洗胃液的選擇

18、： （1）清水、生理鹽水：適用于不明物質(zhì)中毒。 （2）保護(hù)劑：牛奶 蛋清水：一般腐蝕性毒物。 （3）溶解劑：液體石蠟：脂溶性毒物 ，汽油、煤油等。 (4)吸附劑：10%活性炭懸液：適用于大多數(shù)毒物。 (5)氧化解毒劑：1：5000高錳酸鉀液：催眠藥，鎮(zhèn)靜 藥，阿片類，生物堿，煙堿。對(duì)硫磷禁用. (6)中和劑：0.3%氧化鎂：適用于硫酸，阿司匹林。 (7)沉淀劑：2%NB：適

19、用于有機(jī)磷殺蟲劑 禁用于敵百蟲和強(qiáng)酸。,洗胃液選擇及注意事項(xiàng),洗胃的注意事項(xiàng),(1)方法的選擇：神志清醒，說明目的，爭(zhēng)取合作 ，采取口服催吐洗胃，昏迷病人必須采用洗胃管洗胃。 (2)胃管的選擇：選擇大口徑，且有一定硬度的胃管，頭端多個(gè)側(cè)孔。(3)置入胃管的長(zhǎng)度：鼻尖至耳垂至劍突的距離約 50~55cm。(4)洗胃液溫度： 應(yīng)控制在35℃左右。過熱，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速吸收。過冷，加速胃蠕動(dòng)，促進(jìn)毒物排入腸腔。(5)嚴(yán)

20、格掌握洗胃原則:先出后入,快進(jìn)快入,出入基本平衡.每次灌洗量為500毫升,量少不易抽吸干凈,過多可能引起急性胃擴(kuò)張,甚至引起胃穿孔(6)嚴(yán)密觀察病情,洗胃過程中防止誤吸,有出血,窒息,抽搐及胃管堵塞應(yīng)立即停止洗胃。,,三、排除已吸收進(jìn)入血液的毒物：,（1）加強(qiáng)利尿：1）補(bǔ)液，大劑量快速補(bǔ)液 2）使用利尿劑，使用速尿或甘露醇， 3）堿化尿液 ，尿液PH值促進(jìn)中

21、毒酶排出 4）利尿應(yīng)注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，對(duì)于心腎功 能不全、 低鉀者禁用。 （2）供氧 （3）血液凈化：1）血液透析：用于中毒量大，血中濃度高，常規(guī)治

22、 療無效，且伴有腎功能不全及伴有呼吸抑制者。 2）血液灌流：此方法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合 的化合物，清除毒物 3) 血漿置換：清除血漿中的毒物，如蛇毒，砷中毒 等溶血性毒物中毒。,,四、特效解毒治療,特效解毒治療 特效解毒劑應(yīng)用后獲得顯著療效，應(yīng)盡早使

23、用。納絡(luò)酮---適用于阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒。解磷定 適用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阿托品亞甲藍(lán)（美藍(lán)）---亞硝酸鈉中毒。Vk1 ---抗凝血類殺鼠藥中毒。氟馬西尼---苯二氮卓類藥物中毒。氧、高壓氧---一氧化碳中毒。各種抗毒血清---肉毒、蛇毒、蜘蛛毒中毒。,,,五、對(duì)癥支持療法,吸氧輸液維持酸堿平衡抗感染抗休克,護(hù) 理,病 情 觀 察,,,,,,,,,,,,,,,,,觀察與記錄,生

24、命體征、神志瞳孔的變化,作好詳細(xì)記錄,嘔吐物、排泄物性狀的觀察,保持呼吸道通暢、氧氣吸入,維持水、電解質(zhì)平衡,心電監(jiān)護(hù),洗 胃,防止窒息觀察腹部情況嚴(yán)防空吸進(jìn)出液的平衡洗胃徹底,,一 般 護(hù) 理,,,,,飲食,口腔,對(duì)癥,心理,臥床休息、注意保暖。鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高能量、高維生素?zé)o渣飲食。,作好口腔護(hù)理，密切觀察口腔黏膜的情況。,保持呼吸道通暢、定時(shí)翻身、保護(hù)病人必要時(shí)與降溫、導(dǎo)尿等措施。,作好心理護(hù)理，防

25、范再次自殺。,健 康 教 育,,有機(jī)磷脂類殺蟲劑中毒,,一、有機(jī)磷殺蟲藥中毒概念： 進(jìn)入人體的有機(jī)磷殺蟲藥通過抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性，使之失去分解乙酰膽堿能力，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位乙酰膽堿大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過度興奮，表現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征。嚴(yán)重者，常死于呼吸衰竭。,,二、有機(jī)磷殺蟲藥理化性質(zhì)1、有機(jī)磷殺蟲藥呈油狀或乳狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味。2、難溶于水，不易溶于多種有機(jī)

26、溶劑。3、在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，在堿性條件下易分解失效。4、較易通過皮膚和粘膜、呼吸道及消化道吸收。,,三、中毒途徑1、使用性2、生產(chǎn)性3、生活性（臨床上最常見，主要多見誤服與自殺）,有機(jī)磷殺蟲藥分類,劇毒類如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605)高毒類甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷,,三、毒物的吸收和代謝： 主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、

27、皮膚和粘膜吸收。· 吸收后6～12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，迅速分布全身各臟器，通過腎由尿排泄 ,48小時(shí)后完全排出體外 。,,毒物的吸收和代謝： 1、以肝濃度最高 主要在肝內(nèi)代謝,進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化—水解與氧化 ( 氧化后毒性反而增強(qiáng)，如對(duì)硫磷、樂果) 2、其次為腎、肺、脾, 3、肌肉和腦最少。,乙酰膽堿,信使,生理功能,乙酰膽堿酯酶,有機(jī)磷殺蟲藥,磷?；憠A酯酶,堆積,,,,,,【中毒機(jī)制】,【臨床表

28、現(xiàn)】　　急性中毒發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)?！　∫弧⒍巨A樣癥狀　　出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)臟器平滑肌痙攣及腺體分泌增加?！　∨R床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫。,,二、煙堿樣癥狀　　乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處蓄積和刺激，使面、眼、瞼、舌、四肢和全身橫紋肌纖

29、維束發(fā)生顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹出現(xiàn)周圍性呼吸衰竭。　　交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓升高，心跳加快和心律失常。,,,三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀　　頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，也可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭?！　∷摹⑵渌　≈卸竞蟆胺刺?樂果和馬拉硫磷口服中毒，可在數(shù)日至一周后突然再次昏迷，肺水腫或突然

30、死亡?？赡芘c殘留有機(jī)磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早有關(guān)?！　∵^敏性皮炎:并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎?！　≈虚g型綜合征: 急性中毒后1-4天突然死亡　　遲發(fā)性神經(jīng)?。簜€(gè)別發(fā)生 癥狀消失后2-3周,輕、中、重三種情況：輕：有頭痛、頭暈、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、多汗、乏力、肢體麻木、視力模糊等癥狀。血膽堿酯酶活力降為50％～70％ 中度：除上述癥狀外，進(jìn)而出現(xiàn)精神恍惚，言語不利，步態(tài)蹣跚，呼吸困難，肌束顫動(dòng)，中度瞳孔縮小等。血

31、膽堿酯酶活力降為30％～50％ 重度：病情進(jìn)展迅速，瞳孔極小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時(shí)血壓下降，心率加快，口及呼吸道有大量分泌物，導(dǎo)致呼吸困難，口唇及指端明顯紫紺，甚至于呼吸衰竭，病人呈現(xiàn)昏迷、大小便失禁狀態(tài)。血膽堿酯酶活力降為30％以下,病情判斷,診斷與鑒別診斷1、毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑史。2、典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、流涎、大汗淋漓、腺體分泌增多、雙肺干濕啰音、肌肉顫動(dòng)和意識(shí)障礙等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

32、全血膽堿酯酶活力測(cè)定下降。4、除外中暑、急性胃腸炎、腦炎。5、必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別。了解有無其它殺蟲劑混合中毒。,治 療,緊急處理清除毒物應(yīng)用解毒藥（1）膽堿酯酶復(fù)能藥（2）抗膽堿藥對(duì)癥處理血液凈化治療,緊急處理,1、清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧，2、重度中毒有呼吸抑制時(shí)，行氣管插管和呼吸機(jī)輔助通氣3、腦水腫昏迷時(shí)，給予甘露醇和糖皮質(zhì)激素,清除毒物,1、脫離現(xiàn)場(chǎng) 2、清除毒物(

33、脫掉被污染的衣服，清洗皮膚,洗胃,導(dǎo)瀉)注意： 洗胃時(shí)，2％NaHCO3對(duì)敵百蟲忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏） 1:5000高錳酸鉀樂果(可被氧化為氧化樂果）和對(duì)硫磷忌用(可被氧化為毒性更大的對(duì)氧磷或馬拉氧磷),解毒治療（重點(diǎn)）,解毒劑種類： 復(fù)能劑（重活化劑） 抗膽堿藥 復(fù)方制劑解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量

34、 聯(lián)合、重復(fù),膽堿酯酶復(fù)能藥（一）,肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性常用復(fù)能藥物：解磷定PAM-I 氯磷定PAM-CL 雙復(fù)磷DMO4 雙解磷TMB4,膽堿酯酶復(fù)能藥（二）,膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)解除煙堿(N)樣毒性作用明顯解磷定、氯磷定: 內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷療效好。雙復(fù)磷: 敵百蟲、敵敵畏療效好。復(fù)能劑對(duì)樂果基

35、本無效。,常用的復(fù)能劑（一）,氯解磷定： 復(fù)能作用強(qiáng)，毒性小，可供肌肉或靜脈注射，臨床上首選解毒藥。首次給藥劑量要足，以外周N樣癥狀消失為指征，血液膽堿酯酶活性恢復(fù)50～60％以上。,常用的復(fù)能劑（二）,解磷定： 復(fù)能作用較差，毒性小，僅能肌肉注射，臨床上次選解毒藥。雙復(fù)磷： 重活化作用強(qiáng)，毒性較大，可供肌肉或靜脈注射.,抗膽堿藥,1、阿托品能拮抗乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀

36、和興奮呼吸中樞。對(duì)煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無效2、應(yīng)及時(shí)、足量、反復(fù)使用。（注意在嚴(yán)重心動(dòng)過速、高熱慎用。）3、治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥合用,阿托品化,神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴(kuò)大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸消失,阿托品中毒,瞳孔擴(kuò)大， 神志模糊， 狂燥不安， 抽搐，昏迷， 尿潴留,,復(fù)方制劑,解磷注射液是一種既有較強(qiáng)的周圍作用

37、，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復(fù)方制劑[阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg]能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用輕度1/2～1支，中度2支，重度3支，im or iv ，重復(fù)用藥3～5次,對(duì)癥治療,保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療抗心律失常及營(yíng)養(yǎng)心肌治療正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)

38、治療,血液凈化治療,（1）血液凈化的適應(yīng)證重度中毒癥狀伴有異常生命體征中毒藥物、毒物達(dá)致死量者藥物或者毒物種類劑量不明，患者處于昏迷狀態(tài)原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑中毒臨床癥狀重，一般治療無效已知延遲性毒性的毒物中毒，即使未出現(xiàn)重度中毒癥狀者,（2）血液灌流,血液直接接觸由半透膜包著的吸附物質(zhì)，使得有毒物質(zhì)被吸收進(jìn)行中要使用抗凝劑血液灌流的吸附物質(zhì)為：含活性炭，離子及非離子交換樹脂等血液灌流適用于清除可吸

39、附的藥物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)如有機(jī)磷殺蟲劑等,停藥及出院標(biāo)準(zhǔn),中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含60%）,可逐漸減量,直至停藥觀察。 停藥24～48小時(shí)以上,如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院。,急性一氧化碳中毒,概 述,一氧化碳俗稱煤氣，無色、無味、無刺激性氣體。人體吸入氣體中一氧化碳含量超過0.01%，即有急性中毒危險(xiǎn)。,1985年5月14日，翁美玲因煤氣中毒而香消玉殞,病

40、 因,1 生產(chǎn)性中毒：煉焦、煉鋼、煉鐵、礦井放炮排放的廢氣，如防護(hù) 不周或通風(fēng)不良，以及煤氣管道漏露 。 2 生活性中毒：生活中使用煤氣爐或燃?xì)鉄崴鳎L(fēng)不良，北 方燃煤爐煙囪堵塞，逸出的一氧化碳含量可達(dá)30%.,發(fā)病機(jī)制,CO CO＋Hb 碳氧血紅蛋白（HbCO）。CO與Hb親和

41、力比氧與Hb親和力大200倍HbCO的解離速度比HbO2慢3600倍。HbCO不能攜帶氧，而且還阻礙氧的釋放和傳遞，導(dǎo)致低氧血癥，引起組織缺氧。,呼吸道吸入,,,,臨床表現(xiàn),急性中毒：（1）輕度中毒：血液中碳氧血紅蛋白 CoHb 濃度10 --30 % 病人能發(fā)生頭痛 頭暈、無力、眼花、惡心嘔吐 心悸， 此時(shí)脫離 中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣 ，癥 狀很快消失。,（2）中度中毒：

42、血液中CoHb 濃度30--50 %除輕度中毒 癥狀外，呼吸加快，脈搏加快，顏面潮紅，皮 膚、粘膜、甲床呈櫻桃紅色，（特征性改變）。 瞳孔對(duì)光反射遲鈍，嗜睡，此時(shí)如及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過吸氧，可較快蘇醒，無明顯并發(fā)癥和后遺癥。,臨床表現(xiàn),（3）重度中毒：血液中CoHb濃度 >50 % 腦水腫，病人 昏迷 呈去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 出現(xiàn)呼 衰，肺水腫，心梗，腦梗，心律失常，休克 腎

43、衰，出現(xiàn)壓迫性肌肉壞死，皮膚出現(xiàn)紅 斑，水泡（橫紋肌溶解癥）。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),（4）中毒后遲發(fā)性腦病（神經(jīng)精神后發(fā)癥）： 經(jīng)過意識(shí)障礙恢復(fù)后2-60天的“假愈期”出現(xiàn)：1）精神意識(shí)障礙，急性癡呆，精神錯(cuò)亂。2）椎體外系神經(jīng)障礙，震顫麻痹綜合癥3）錐體系神經(jīng)損害，偏癱，病理反射陽性，大小便失禁4）大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙 中毒昏迷-中間清醒-遲發(fā)性腦病,實(shí)驗(yàn)室檢查,快速測(cè)定血中HbCO含

44、量。方法：取病人血液1～2滴，置于4ml蒸餾水中，加入10％NaOH，2滴，搖勻后正常情況下溶液立即變成棕綠色。如果血液有淡紅色約15、30、50、80秒后在變成棕綠色，分別相當(dāng)于HbCO飽和度為10％、25％、50％、75％。,一氧化碳中毒診斷要點(diǎn),（一）有造成一氧化碳中毒的環(huán)境，如燃燒、濃煙等，且缺乏良好的通風(fēng)設(shè)備。有頭痛、惡心、嘔吐、全身無力、昏厥等癥狀，重者昏迷、抽搐，甚至死亡。有條件可做血液碳氧血紅蛋白測(cè)定,,（二）一氧化

45、碳中毒病史不確切，或昏迷病人，或離開中毒環(huán)境8小時(shí)以上病人的診斷應(yīng)注意與下列疾病進(jìn)行鑒別：1、急性腦血管病2、糖尿病酮癥酸中毒3、尿毒癥4、肝性腦病5、肺性腦病6、其它急性中毒引起的昏迷,一氧化碳中毒治療,（一）現(xiàn)場(chǎng)急救：1、應(yīng)盡快讓患者離開中毒環(huán)境，并立即打開門窗，流通空氣2、患者應(yīng)安靜休息，避免活動(dòng)后加重心、肺負(fù)擔(dān)及增加氧的消耗量3、有自主呼吸，充分給以氧氣吸入4、神志不清的中毒患者必須盡快抬出中毒環(huán)境，在最短的

46、時(shí)間內(nèi)，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，根據(jù)這些情況進(jìn)行緊急處理5、呼吸心跳停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇6、呼叫120急救服務(wù)，急救醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)救治患者,,（二）盡快送到醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療：1、及時(shí)有效給氧是急性一氧化碳中毒最重要的治療原則，吸氧盡可能> 3L/分，有中毒癥狀的患者直到癥狀完全消失2、爭(zhēng)取盡早進(jìn)行高壓氧艙治療，最好在中毒后4小時(shí)進(jìn)行減少后遺癥。即使是輕度、中度，也應(yīng)進(jìn)行高壓氧艙治療,(三)防治腦水腫： 腦水腫

47、診斷1、發(fā)生昏迷提示有腦水腫的可能性2、對(duì)于昏迷時(shí)間較長(zhǎng)、瞳孔縮小、四肢強(qiáng)直性抽搐或病理反射陽性的患者，提示已存在腦水腫 20%甘露醇的應(yīng)用：1、腦水腫較輕的患者選擇125ml，15分鐘內(nèi)滴入，1次/8h2、腦水腫較重的患者選用250ml，30分鐘內(nèi)滴入，1次/8h或1次/6h 對(duì)于高熱昏迷患者可以進(jìn)行人工冬眠及降溫治療,,護(hù)理要點(diǎn),（1）迅速將患者撤離現(xiàn)場(chǎng)，移至空氣新鮮處，保暖。（2）對(duì)煩躁不安、抽搐患者做好安

48、全護(hù)理，防止意外損傷。（3）密切觀察病情變化，如生命體征、意識(shí)、瞳孔等。,（4）盡早給氧，保持呼吸道通暢。（5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：如皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、高熱護(hù)理等。（6）重度CO中毒患者清醒后應(yīng)繼續(xù)行高壓氧治療，總療程不少于30～40艙次，直至癥狀體征全部消失為止。,①把病人置于空氣新鮮之處，立即吸氧，危重病人應(yīng)予高壓氧倉治療。②靜脈輸液，并點(diǎn)滴維生素C、能量合劑，以改善機(jī)體的代謝過程及促進(jìn)腦或其他臟器細(xì)胞功能的恢復(fù)。③深昏迷者可

49、給予蘇醒劑，如氯酯醒250mg加入葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴或回蘇靈8mg肌注或靜注。④防止和治療腦水腫、肺水腫。選用抗生素預(yù)防和控制繼發(fā)感染，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，出現(xiàn)心律紊亂或血壓下降時(shí)要及時(shí)予以糾正。⑤危重病例可考慮予以換血或輸入新鮮血。,急診治療,安眠藥中毒,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒,一、藥物分類及發(fā)病機(jī)制—分四類：1、苯二氮卓類：與受體結(jié)合后，可增強(qiáng)r－氨基丁酸對(duì)腦的抑制，主要作用于邊緣系統(tǒng)。如安定、阿普唑倫。2、巴比妥類：與苯二氮

50、卓類相似，主要抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)。苯巴比妥、戊巴比妥。3、酚塞嗪類：抑制中樞神經(jīng)多巴胺受體，減少臨苯二酚氨生存。主要作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；還有抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，抗組胺、抗膽堿能效應(yīng)。冬眠靈、奮乃靜。4、非巴比妥非苯二氮卓類：與巴比妥類相似。水合錄醛、格魯米特。,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒,二、臨床表現(xiàn)：1、苯二氮卓類：嗜睡、頭暈、意識(shí)模糊 、共濟(jì)失調(diào)，很少出現(xiàn)昏迷、休克和呼吸抑制。2、巴比妥類：（1）輕度中毒－催眠量2－5倍，嗜睡、記憶力減

51、退、判斷及定向障礙。（2）中度中毒－催眠量5－10倍，昏睡或淺昏迷，呼吸減慢。（3）重度中毒－催眠量10－20倍，深度昏迷，呼吸淺慢甚至停止，血壓下降，體溫不升。可并發(fā)腦水腫、肺水腫、急性腎功能衰竭。,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒,二、臨床表現(xiàn)：3、非巴比妥非苯二氮卓類：與巴比妥類相似。4、酚塞嗪類： 最常見錐體外系反應(yīng)－（1）震顫麻痹綜合征。（2）靜坐不能。（3）急性肌張力障礙反應(yīng)，如斜頸、吞咽困難、牙關(guān)緊閉。還可引起血壓下

52、降、心動(dòng)過速。嚴(yán)重的可發(fā)生昏迷、呼吸抑制。,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒,三、診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查：1、主要診斷依據(jù)包括：（1）大劑量服藥史（2）有意識(shí)障礙、呼吸抑制、血壓下降等表現(xiàn)。（3）血、尿及胃液中檢出鎮(zhèn)靜催眠藥成分。2、與顱腦疾病、代謝性疾病以及其他中毒所致昏迷鑒別。,治療原則,（1）立即洗胃：1：5000高錳酸鉀，或溫水洗胃。 （2）保持呼吸道通暢，吸氧。 （3） 靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充能量和維生素，維持水電解質(zhì)平衡，利尿。

53、 （4）應(yīng)用堿性藥，利于巴比妥類排出。 （5）選用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑： 1）可拉明，洛貝林興奮呼吸中樞。 2）美解眠 50-100mg 加入5% GS 500ml中靜滴。,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒,（6）血壓下降者，用升壓藥。 （7）昏迷或抽搐者，選用脫水劑減輕腦水腫。 （8）選用拮抗劑，安易醒（氟馬西尼）拮抗。 （9）伍用納絡(luò)酮，有助促醒，0.4-

54、0.8 iv 。 （10）保肝對(duì)癥。 （11）血液灌流，血漿置換，促進(jìn)毒物排泄。,鎮(zhèn)靜催眠藥中毒,治療原則,強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒,,強(qiáng)酸、強(qiáng)堿都是腐蝕劑。服強(qiáng)酸或強(qiáng)堿后，如吞一團(tuán)火，疼痛難忍，口唇有燒傷，口腔、食道、胃水腫，有時(shí)嘔吐或大便帶血，聲音嘶啞和吞咽困難。重者發(fā)生食管胃穿孔、休克等。入血出現(xiàn)酸中毒或堿中毒。,（一）強(qiáng)酸中毒,1、中毒機(jī)制： 無機(jī)酸:硫酸、硝酸、鹽酸。氫氟酸、鉻酸。 有機(jī)酸:醋

55、酸、草酸、蟻酸。 具有強(qiáng)烈的刺激和腐蝕性 經(jīng)口誤服，呼吸道吸入，皮膚接觸，吸收后使接觸部位的蛋白質(zhì)凝固，壞死。 局部出現(xiàn)充血、水腫、壞死及潰瘍,2、中毒評(píng)估:1）吸入中毒:嗆咳、胸悶、流淚、呼吸困難、發(fā)紺、咯血性泡沫痰、肺水腫、喉頭痙攣或小腫、休克、昏迷等。2）皮膚及眼燒傷:局部灰白或灰黑(硫酸)、黃竭(硝酸)或紅斑(鹽酸)，周圍發(fā)紅，界限清楚，局部劇痛，大面積可休克；眼燒傷可見角膜混濁、穿孔，以至失明

56、。3）消化道中毒:可見口唇、口腔、咽部、舌燒傷，胸骨后及上腹部劇烈燒灼樣痛，并有惡心、嘔吐，嘔吐物為大量褐色物及粘膜碎片，可出現(xiàn)胃穿孔。大量入血致酸中毒及肝腎損害。后期食管瘢痕性狹窄。,（一）強(qiáng)酸中毒,（二）強(qiáng)酸中毒,3、急救護(hù)理:（掌握）1）皮膚沖洗:流動(dòng)清水沖洗，局部弱堿中和，最方便的是肥皂水、氨水或碳酸氫鈉。2）口服中毒:嚴(yán)禁催吐、胃管洗胃、口服碳酸氫鈉，以防穿孔或脹氣。立即內(nèi)服保護(hù)劑:牛奶、生蛋清，潤(rùn)滑劑植物油，弱堿石灰水

57、、鋁乳、鎂乳。吸入酸霧首先離開有毒氣體環(huán)境。3）嗎啡止痛、補(bǔ)液抗休克、靜滴乳酸鈉拮抗酸中毒、吸氧、防治肺水腫用激素、利尿、吸氧、限制入量。抗生素防感染，腸外營(yíng)養(yǎng)，甚至手術(shù)，防止食道狹窄。,（二）強(qiáng)堿中毒,1、中毒機(jī)制： 常見強(qiáng)堿有氫氧化鈉、氫氧化鉀、氯化鈉、氯化鉀和腐蝕性較弱的碳酸鈉、碳酸鉀、氫氧化鈣、氧化鈣等。 接觸皮膚或進(jìn)入消化道后，與組織蛋白結(jié)合形成可溶性、膠樣的堿性蛋白質(zhì)，能皂化脂肪，使組織脫水、壞死。,2、中

58、毒評(píng)估：（1）皮膚燒傷:皮膚充血、水腫、糜爛。開始為白色，后變?yōu)榧t或棕色，并形成潰瘍，局部伴有劇痛。眼燒傷引起角膜炎、潰瘍。（2）消化道燒傷:口腔、咽部、食管、胃腸燒傷。燒傷部位劇痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為褐紅色黏液狀物，并有腹痛、腹瀉、血樣便、口渴、脫水等癥狀。重者可發(fā)生消化道穿孔，出現(xiàn)休克，還可發(fā)生急性腎功能衰竭及堿中毒等。,（二）強(qiáng)堿中毒,3、緊急救護(hù)（掌握）（1）立即大量清水徹底沖洗，直到皂樣物質(zhì)消失。（2）皮膚創(chuàng)面沖

59、洗后用食醋或2%醋酸沖洗或濕敷包扎。眼內(nèi)徹底沖洗后用氯霉素眼藥膏或眼藥水、包扎。（3）消化道燒傷立即口服牛奶、蛋清、豆?jié){、食用植物油等，每次200升?？诜炒?、檸檬汁、1%醋酸等。嚴(yán)禁催吐或洗胃，以免消化道穿孔；碳酸鹽中毒時(shí)忌用醋或醋酸，以免因產(chǎn)生二氧化碳而導(dǎo)致消化道穿孔。（4）吸入性氨中毒，給予吸氧，保持呼吸道通暢（5）糾正電解質(zhì)紊亂，防止休克。（6）嗎啡之痛（7）防止肺水腫，控制感染。,（二）強(qiáng)堿中毒,（三）護(hù)理要點(diǎn),1、