術(shù)后疼痛管理的優(yōu)化王世端

1、術(shù)后疼痛管理的優(yōu)化,王世端 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,,患者術(shù)前最關(guān)心哪些問題,術(shù)后疼痛（57%）手術(shù)效果（51%）完全康復(fù)（42%）術(shù)中疼痛（34%）專業(yè)治療（30%）,Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094,術(shù)后疼痛,疼痛是手術(shù)的最常見并發(fā)癥（臨床問題）術(shù)前病人所擔(dān)心的問題之一術(shù)后病人最“恐懼”的事情術(shù)后的疼痛治療理應(yīng)成臨床

2、麻醉的常規(guī)工作但是，術(shù)后疼痛治療仍未完美（滿意）治療效果：完全無痛？治療并發(fā)癥：意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、胃腸道功能……,手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛,,疼 痛,,,急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān),,,慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,,,,,,初始狀態(tài)下未 充分控制,臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,手術(shù)后疼痛,術(shù)后慢性痛,,,,,手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)

3、,性質(zhì)為急性傷害性疼痛,術(shù)后疼痛管理欠完善的原因,外科醫(yī)生和病人的認(rèn)識(shí)問題(錯(cuò)誤)技術(shù)因素尚難預(yù)知每一病人術(shù)后疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間幾乎無法預(yù)測病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體需求常用藥物的局限性和副作用缺乏個(gè)體化的鎮(zhèn)痛手段,,術(shù)后疼痛解決不好的后果,研究表明，術(shù)后慢性痛形成手術(shù)前因素：中到重度痛長于1個(gè)月，精神易激，多次手術(shù)術(shù)中和術(shù)后因素：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術(shù)后疼痛控制不佳周圍傷害感受器敏

4、化并進(jìn)一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要機(jī)制,神經(jīng)元疼痛閾值降低（敏化），引起慢性疼痛,,Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768.,術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁纯赡軝C(jī)制,術(shù)后疼痛管理目標(biāo),最大程度的鎮(zhèn)痛最小的不良反應(yīng)最佳的軀體和心理功能最好的生活質(zhì)量和病人滿意度 《專家共識(shí)》,最大程度的鎮(zhèn)痛《專家共識(shí)》,術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛

5、，無鎮(zhèn)痛空白期持續(xù)鎮(zhèn)痛避免或迅速制止突發(fā)性疼痛防止轉(zhuǎn)為慢性痛 超前鎮(zhèn)痛,,,一、超前鎮(zhèn)痛,預(yù)先鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛(preventive analgesia)1983年 Woolf 首先提出：任何減少（阻斷）傷害性刺激傳入中樞，從而防止或抑制中樞敏化（central sensitization）和/或外周敏化（peripheral se

6、nsitization），并抑制或消除手術(shù)創(chuàng)傷后疼痛并減少鎮(zhèn)痛藥的用量的治療措施,超前鎮(zhèn)痛,Katz等：超前鎮(zhèn)痛不應(yīng)僅局限于“切皮前或后”所采取的干預(yù)措施，而應(yīng)包括手術(shù)前、中、后的整個(gè)圍手術(shù)期，通過減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏化，從而控制術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的用量；基本定義：提前阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞及傳導(dǎo)的鎮(zhèn)痛方法。,二、麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛是麻醉的首要目的（任務(wù)），任何方式的麻醉首先要解決的問題就是達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛術(shù)后

7、鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期麻醉管理的一部分，是術(shù)中麻醉工作的延續(xù)不同的麻醉方式，不同的麻醉用藥對(duì)術(shù)后疼痛管理都有直接的影響 《Anesthesia &Analgesia》 《中國麻醉與鎮(zhèn)痛》,局部麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛,所有的阻滯麻醉（包括椎管內(nèi)麻醉）都具有廣義的“超前鎮(zhèn)痛”作用長效局麻醉藥或復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥/糖皮質(zhì)激素行神經(jīng)（叢）阻滯可提供長時(shí)間鎮(zhèn)痛，留置導(dǎo)管用藥則效果更好，時(shí)間更可控切口局部或關(guān)節(jié)腔用藥硬膜

8、外阻滯聯(lián)合全麻的普遍應(yīng)用不僅提供了良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛，對(duì)術(shù)后疼痛管理也有重要作用,局部麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛,以羅哌卡因?yàn)榇淼木致樽聿粌H長效，并且在一定低濃度時(shí)的感覺/運(yùn)動(dòng)阻滯分離作用為硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛增加了又一優(yōu)勢麻醉性鎮(zhèn)痛藥（包括嗎啡）復(fù)合局麻藥在保證效果的同時(shí)，減少藥物用量相應(yīng)降低藥物的不良反應(yīng),“快通道”麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛,麻醉藥：Propofol, Seveflurane鎮(zhèn)痛藥：Remifentanyl意識(shí)恢復(fù)與痛覺恢復(fù)的時(shí)間差麻醉

9、蘇醒的質(zhì)量?速度又快又好 又好又快 Sufentanyl,,三、術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性與有效性,安全第一，質(zhì)量至上所有醫(yī)療行為的基本原則：在保證安全的前提下追求理想的效果任何一種術(shù)后鎮(zhèn)痛的技術(shù)/藥物都應(yīng)權(quán)衡安全性和有效性,影響安全的因素,技術(shù)方面：穿刺、置（留）管器械：鎮(zhèn)痛泵藥物：“是藥三分毒”（治療作用/不良反應(yīng)） 不良反應(yīng)：在常規(guī)用法、用量情況下出現(xiàn)的，與用藥目的無關(guān)并給病人帶來痛苦或危害的反應(yīng)。 治療

10、作用/不良反應(yīng)是藥物固有的兩重性,藥物的不良反應(yīng),副作用毒性反應(yīng)后遺反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）繼發(fā)反應(yīng)停藥反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)依賴性（戒斷綜合征）,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響,,術(shù)后疼痛對(duì)患者的影響,,,,水鈉潴留,心肌氧耗增加,深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞,,,,,,交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),肺不張肺炎,促血栓形成,惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻,水電解質(zhì)代謝異常,,內(nèi)分泌反應(yīng),,,,,,,慢性疼痛,,,,,,,,,,,,,,,心功能影響,

11、,肺功能影響,,外周或中樞敏化,徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276,副作用處理原則《專家共識(shí)》,不良反應(yīng),無痛≠舒適“癢癢比疼痛更難受”“寧愿疼痛也不要惡心嘔吐”在保證安全的前提下，最?。ㄉ伲┑牟涣挤磻?yīng)達(dá)到最舒適的鎮(zhèn)痛效果---探索與追求 多模式鎮(zhèn)痛,,四、多模式鎮(zhèn)痛（Multimo

12、dal Analgesia）,1993年由Kehlet 和 Dahl提出，又稱“平衡鎮(zhèn)痛”（Balanced Analgesia ）聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果---提高有效性 不良反應(yīng)降至最低---保證安全性,多模式鎮(zhèn)痛,多模式鎮(zhèn)痛的基石是“局部麻醉技術(shù)”多種藥物聯(lián)合使用:原則藥物作用機(jī)制不同 1)產(chǎn)生協(xié)同或相加作用 2)減少各個(gè)藥物的劑量/副作用,獲得

13、最大效應(yīng)/副作用比 多模式鎮(zhèn)痛的理論,,急性疼痛的傳導(dǎo)途徑,外周神經(jīng)元,,,,,,,脊髓背角,背根神經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,,,,,,,外周傷害性感受器,損傷,,,,脊髓丘腦束,1. 轉(zhuǎn)化有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng),2. 傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng),3. 調(diào)節(jié)來自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺,4. 感知 感覺到疼痛,,手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病,,外周神經(jīng)元,,,,,,,脊髓背角,脊根神

14、經(jīng)節(jié),,疼痛,,,,,,COX-2 抑制劑抑制COX-2過量表達(dá)降低術(shù)后痛覺超敏,,傳入,,調(diào)制,,,,,外周傷害感受器,損傷,,,,阿片類藥物與受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛,,,COX-2 抑制劑抑制外周炎癥,多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ),椎管內(nèi)阻滯或其它局部麻醉,,,,,多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施（輕度疼痛）,如: 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 靜脈曲張 腹腔鏡檢查方案： 1)對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛-苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥） 和局麻藥傷口浸

15、潤 2)NSAIDs(排除禁忌證) 3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多，或必要 時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射,多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施（中度疼痛）,如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 子宮切除術(shù) 頜面外科方案 1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤 2)NSAIDs(排除禁忌證) 3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)，曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA),多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施（重度疼痛）,如: 開胸術(shù) 上腹

16、部手術(shù) 大血管(主動(dòng)脈)手術(shù) 全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方案： 1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤 2)NSAIDs (排除禁忌證) 3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類，或外周神經(jīng)（叢 阻滯，或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA),五、現(xiàn)代鎮(zhèn)痛技術(shù)主要進(jìn)展---PCA,PCIA(Patient controlled intravenous analgesia）PCEA（Patient controlled epid

17、ural analgesia）鎮(zhèn)痛的效果取決于:有效性安全性并發(fā)癥管理方便性……,PCA技術(shù)的優(yōu)越性,藥物吸收更加可靠（epidural and iv > IM）起效更快，無鎮(zhèn)痛盲區(qū)鎮(zhèn)痛效應(yīng)穩(wěn)定用藥個(gè)體化病人的主動(dòng)參與，滿意度提高,PCA不同給藥途徑,將硬膜外導(dǎo)管放置在皮下組織層，連續(xù)注射低濃度的局麻藥,,,PCIA 推薦方案,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《2009中國成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》,PCEA藥物配方,中

18、華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《2009中國成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》,常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《2009中國成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)》,鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用,術(shù)后疼痛管理的個(gè)體化,個(gè)體疼痛敏感性(閾值)的不同藥物的個(gè)體差異其他諸多因素的影響 疼痛是主觀感受,結(jié) 語,術(shù)后鎮(zhèn)痛是麻醉管理的一部分超前鎮(zhèn)痛就是要先做好麻醉多模式鎮(zhèn)痛可以優(yōu)化術(shù)后疼痛管理阻滯麻醉是多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)NSAID