非小細(xì)胞肺癌的外科治療

1、非小細(xì)胞肺癌（Non-small-cell carcinoma，NSCLC） 外科治療,宜賓市第二人民醫(yī)院楊朝坤,肺癌診治的現(xiàn)狀,全球范圍內(nèi)肺癌的發(fā)病率逐年上升，2010年我國發(fā)病數(shù)為60.59萬,占惡性腫瘤新發(fā)病數(shù)19.59%.肺癌發(fā)病率為男性 49.27/10萬，女性 21.66/10萬）,男性女性分別列惡性腫瘤年發(fā)病率的第一和第二位臨床早期（I、II期）肺癌占20~30%，中晚期肺癌占70~80%。我國肺癌患者5

2、年生存率較長時(shí)間停留在10%左右，而國外發(fā)達(dá)國家為15%-20%，這5-10%的差距就在早期診斷上 。近年來隨著化療藥物的進(jìn)步和分子靶向藥物的問世，肺癌生存率已度過10%以下停滯不前的“平臺期”，有了明顯提高，平均5年生存率超過20%,診斷及臨床分期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　——UICC第八版（2017版）,,,,臨床分期N2的判斷：CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般以其大小來判定，閾值定為1.0cm（測量其短徑），超過者診為

3、轉(zhuǎn)移。 術(shù)前精準(zhǔn)N分期：CT+PET -CT解剖定位及形態(tài)觀察優(yōu) （縱膈鏡/胸腔鏡/食管及支氣管超聲穿刺活檢）,NSCLC治療原則,應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療（MDT）與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學(xué)科綜合治療的模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長患者

4、的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。,多學(xué)科綜合治療和個(gè)體化治療-胸外科作用,肺癌一定要多學(xué)科綜合治療,胸外科在肺癌治療中發(fā)揮重要作用,胸外科擁有龐大的標(biāo)本庫和數(shù)據(jù)庫,在輔助化療和新輔助化療中居主導(dǎo)地位,微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)幫助化療科放療科明確診斷,NSCLC外科手術(shù)治療,手術(shù)治療原則： 解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切

5、除。應(yīng)力爭完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理 TNM 分期，力爭分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則。,NSCLC外科原則 ——中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）(1) 術(shù)前全面的臨床分期檢查，特別是精確的 N 分期，充分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。(2) 盡

6、可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除（R0），同時(shí)盡量保留有功能的正常肺組織。(3) 推薦電視輔助胸腔鏡外科手術(shù) (VATS) 為首選。,NSCLC外科原則(4) 患者身體狀況允許，解剖性肺切除術(shù)為首選；若身體狀況不允許，首選解剖性肺段切除而非局部楔形切除。(5) 解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)的指征為：①患者高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)；②CT 提示肺內(nèi)直徑≤2 cm周圍型病變（指位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè) 1/3）

7、，CT 提示磨玻璃樣影中實(shí)性成份≤50%。③切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm 或切緣距離≥病變直徑，術(shù)中快速病理為切緣陰性；④滿足“肺門和縱隔淋巴結(jié)系統(tǒng)采樣結(jié)果陰性“為佳。,NSCLC外科原則(6) 完全性切除手術(shù)（R0 手術(shù)）除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)性肺門和縱隔各組淋巴結(jié)（N1 和 N2 淋巴結(jié)）切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對 3 個(gè)縱隔引流區(qū)（N2 站）的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃或采樣，盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。

8、 建議： 右胸淋巴結(jié)清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7-9 組淋巴結(jié)和周圍軟組織； 左胸淋巴結(jié)清除范圍為：4L、5-9 組淋巴結(jié)和周圍軟組織。,NSCLC外科原則(7) 通常情況下術(shù)中應(yīng)依次處理肺靜脈、肺動(dòng)脈，最后處理支氣管，或依據(jù)術(shù)中實(shí)際情況決定處理順序。 VATS單向式肺葉切除(8) 支氣管袖狀肺葉切除術(shù)是在術(shù)中快速病理檢查保證（包括支氣管、肺動(dòng)

9、脈或靜脈斷端）切緣陰性的情況下，盡可能保留更多肺組織及肺功能所行的切除范圍，術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。(9) 肺癌完全性切除術(shù)后 6 個(gè)月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及心肺功能等機(jī)體狀況允許的情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。,NSCLC手術(shù)適應(yīng)證,I、Ⅱ期和部分ⅢA 期 (T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NSCLC ［I 期 SCLC（T1-2N0M0)］。(2)

10、部分Ⅳ期 NSCLC，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查。,I 期NSCLC——手術(shù)仍然是首選,I 期 NSCLC 的 5 年生存率IA期非小細(xì)胞肺癌病人，5年生存率大約為80%。IB期非小細(xì)胞肺癌病人，5年生存率大約為60%。常規(guī)放療：生存率約為根治性手術(shù)的 ½SABR：立體定向放射治療（立體定向消融放療）未來的手術(shù)替代治療？(不能有效解決L

11、N)輔助化療：必須有選擇地進(jìn)行,,T1~T2a+N0M0,I 期NSCLC——手術(shù)仍然是首選,不愿手術(shù)或不能手術(shù)的 IA 患者—— 根治性放療包括立體定向放療 (SABR),,,I 期NSCLC術(shù)后輔助治療,R0切除術(shù)后（完整切除無殘留）：不需要輔助放療R1切除術(shù)后（鏡下殘留）：首選再手術(shù)，可考慮放化療（序貫或同期，2B）R2切除術(shù)后（肉眼殘留）：首選再手術(shù)，可考慮同期放化療（2B）R0切除術(shù)后的具有高危因

12、素的IB期：術(shù)后化療（2A證據(jù)） 分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、脈管受侵、楔形切除、臟層胸膜受累及淋巴結(jié)清掃不充分(+術(shù)前穿刺活檢者)等,II 期NSCLC——手術(shù)仍然是首選,若手術(shù)有禁忌可選擇根治性放化療目前報(bào)道的數(shù)據(jù)很少R0手術(shù)的患者IIA (T2b,N0)：高危患者輔助化療IIA (T1,T2a,N1)：輔助化療IIB (T2bN1，T3N0): 輔助化療R1切除術(shù)后首選再手術(shù)加

13、術(shù)后化療可考慮放化療（序貫或同期）R2切除術(shù)后首選再手術(shù)加術(shù)后化療可考慮同期放化療 手術(shù)治療后5年生存率大約為40%-50%。,,,IIIA期患者的治療— 以手術(shù)為主的多學(xué)科綜合模式,原則—爭取腫瘤初治后完全緩解，即盡量切除T3N1：手術(shù)+輔助化療（外科較積極）T1-2，T3，N2：術(shù)前化療/放化療+手術(shù)+術(shù)后輔助化療/放療T4N0-1：術(shù)前同期放化療+手術(shù)R0切除后：觀察，化療總共4個(gè)療程R1切除后：

14、再切除+化療或放化療R2切除后：再切除+化療或同期放化療不可切除者：根治性同期放化療,5年生存率為25%-30%,,IIIb、IV期姑息性手術(shù),姑息性手術(shù)不能達(dá)到治愈的目的，而且目前認(rèn)為對提高生存期無益，但在某些情況下仍可采用以作為緩解癥狀的有效方法惡性胸腔積液的胸膜固定術(shù)心包積液的心包開窗術(shù)支氣管阻塞引起頑固性肺炎或肺膿腫可行氣管鏡腫瘤摘除術(shù)，支架置入術(shù)或必要時(shí)肺姑息性切除術(shù),低肺功能VATS解剖性肺段切除術(shù),感謝聆聽