洋地黃的應(yīng)用

1、洋地黃類藥物,臨床應(yīng)用,的,Clinical,,digitalis drugs,application of,,本類藥物有：洋地黃（Digitalis）;洋地黃毒甙（Digitoxin）;地高辛（Digoxin）;毛花甙丙（Lanatoside）,也稱西地蘭（Cedi－lanid）;毒毛花甙K（StroPhanthin K）也稱毒毛旋花子甙K；夾竹桃制劑制劑。　　洋地黃類藥物是治療心力衰竭的常規(guī)藥物，正性肌力藥是指選擇性增強心肌收縮力

2、,藥理作用,1．正性肌力作用 洋地黃的正性肌力作用是由其抑制心肌細胞膜上的Na+ K+-ATP酶，阻抑Na+ 和K+的主動轉(zhuǎn)運，結(jié)果使心肌細胞內(nèi)K+ 減少，Na + 增加，細胞內(nèi)Na+ 增加能刺激Na+-Ca2+交換增加。結(jié)果 ，進入細胞的Ca2+增加，Ca2+具有促進 心肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)的作用故心肌收縮增強。,藥理作用,,心肌收縮力增強,衰竭的心臟排空充分心臟容積縮小,心輸出量增加,室壁張力下降,反射性地使心率下降外

3、周阻力下降,耗氧量降低,耗氧量增加,總耗氧量降低,,◆心肌耗氧量主要取決心肌收縮力，心率和室壁張力這三個因素。 雖然洋地黃使心肌收縮力增強可導(dǎo)致心肌耗氧量增加，但同時又使衰竭的心臟排空充分，室腔內(nèi)殘余的血量減少，心臟容積隨之縮小，室壁張力下降，這又降低了心肌耗氧量。而且，心肌收縮力增強，心輸出量增加，又能反射性地使心率下降和降低外周血管阻力，使心排血量近一步增加，這都有利于進一步降低心肌耗氧量。 ◆對心力衰竭來說，使用洋

4、地黃后心肌總的耗氧量不是增加而是減少，心臟工作效率提高。,,,2．電生理影響,治療劑量的洋地黃略降低竇房結(jié)的自律性，減慢房室傳導(dǎo)，降低心房肌的應(yīng)激性，縮短心房肌的不應(yīng)期而延長房室結(jié)的不應(yīng)期。,,中毒劑量的洋地黃使竇房結(jié)的自律性明顯降低，下級起博點的自律性增強，竇房、房室間以及心房內(nèi)傳導(dǎo)減慢，心房肌、房室結(jié)不應(yīng)期延長。 中毒劑量的洋地黃所引起的電生理改變，為沖動形成或傳導(dǎo)常所致的心律失常創(chuàng)造了條件。,3自主神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng),洋地黃可

5、通過自主神經(jīng)系統(tǒng)作用 于心肌，具有擬迷走和擬交感作用。 ◆其擬迷走神經(jīng)系統(tǒng)作用使竇性心律減慢，房室傳導(dǎo)減慢，心房異位起博點自律性降低，心房不應(yīng)期縮短。 ◆洋地黃的擬交感作用使心肌收縮力增強。,鑒于不同的洋地黃制劑的擬迷走和擬交感神經(jīng)作用不同，故提出了極性和非極性洋地黃的概念。 ★ 極性洋地黃的擬迷走作用較強，如毒毛旋花子苷K，西地蘭，地高辛等。 非極性強心苷的擬交感作用較強，具有較強的正性肌力作用，但易誘發(fā)或加重異位

6、激動形成，如洋地黃葉，洋地黃毒苷等,,4、外周血管作用 洋地黃本身具有增加外周阻力的作用。但心力衰竭病人使用洋地黃后心肌收縮力增強，心排出量增加，故反射性地使交感神經(jīng)活性降低，小動脈和小靜脈擴張，外周阻力反較使用洋地黃前下降，因而有助于使心排血量近一步增加。,,5、對腎臟的作用 心力衰竭患者使用洋地黃后尿量增加，洋地黃對腎臟的作用可能是通過①心排出量增加而使腎血流量增加，腎小球濾過率增加； ②腎血流量增加后，腎素血管緊張

7、素-醛固酮系統(tǒng)活性下降，這既可以使外周阻力進一步下降，又可使尿量增加.,,6、 對心率的影響 治療劑量的洋地黃可使心力衰竭病人的心率下降 其主要機制有： ◆洋地黃的擬迷走神經(jīng)作用使竇房結(jié)的自律性下降； ◆在心肌收縮力增加的同時，心排血量增加，通過頸動脈竇、主動脈弓的壓力感受器的反射機制，使交感神經(jīng)緊張性下降； ◆心排血量增加使腎血流量增加，因而腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的活性降低。,,許多研究結(jié)果引出了一個假說

8、， ★ 即洋地黃對心力衰竭并非作為正性肌力藥物，而主要是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。,藥代動力學(xué),臨床應(yīng)用,1適應(yīng)證1）各種原因引起的急、慢性收縮性心功能不全；2）室上性心動過速；3）快速心室率的心房纖顫或心房撲動。,,洋地黃是治療收縮功能障礙所致心功能不全的最好強心藥，大系列臨床試驗研究表明，洋地黃不僅能顯著改善心力衰竭的癥狀和體征，改善病人生活質(zhì)量，而且能減少住院率，對病死率的影響為中性的。這是任何其他類別

9、的強心劑所不能比擬的。 ★ ★目前認(rèn)為，只要病人有心力衰竭的癥狀和體征，就應(yīng)長期使用洋地黃治療。,,洋地黃不僅是正性肌力藥物，也是神經(jīng)體液激活的抑制劑。左室收縮功能障礙為主的輕、中度心力衰竭患者，無論有無心房顫動，均應(yīng)予洋地黃治療。舒張功能障礙為主的心力衰竭并發(fā)心房顫動患者也可考慮使用洋地黃藥物治療。,禁忌癥,（一）洋地黃中毒及過敏為絕對禁忌證。 （二）單純二尖瓣狹窄竇性心律忌用洋地黃。二狹時，左室負荷并不重，只有減慢心率、延長舒張期

10、，方能增加左房對左室的充盈以減輕肺淤血，增加心排血量。洋地黃減慢竇性心率作用不明顯，用后反會因右室收縮加強、進入肺循環(huán)血量增加而加重肺淤血。,,（三）肥厚型心肌病無論有無流出道梗阻均為舒張功能障礙，梗阻型者單獨使用包括洋地黃在內(nèi)的正性肌力藥物又會加重流出道梗阻。因此，無心衰時僅用改善舒張功能的藥物、忌用洋地黃等正性肌力藥；晚期心臟擴大合并收縮性心衰或合并室上速、快速房撲及房顫時，應(yīng)在改善舒張功能藥物基礎(chǔ)上合用洋地黃。,,四）預(yù)激綜合證合

11、并旁道前傳的房撲和房顫禁用洋地黃，因其縮短旁道不應(yīng)期，同時延長正道不應(yīng)期，用后會使旁道下傳的心室率進一步加快、有誘發(fā)室速和室顫的危險。預(yù)激綜合證合并逆向型室上性心動過速也應(yīng)慎用洋地黃。 （五）低鉀、低鎂血癥是洋地黃中毒的主要誘因，應(yīng)避免使用洋地黃。,,（六）治療劑量的洋地黃用于一般竇緩、無癥狀短暫竇停搏很少使病情加重，也不至延長心動過速后竇停搏時間；但在病竇綜合癥時可能會使病情惡化。因此，病竇綜合征及Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）禁用洋

12、地黃。I度AVB慎用洋地黃。,,（七）急性心肌梗死（AMI）、尤其是頭24h內(nèi)盡量不用洋地黃。此時心衰主要由心肌壞死和缺血引起，洋地黃僅增加正常心肌收縮力，對壞死心肌并無作用；洋地黃還會增加心臟收縮的不協(xié)調(diào)性及心肌耗氧量；加之此時交感神經(jīng)過度興奮及缺血心肌對洋地黃的敏感性增加，又會誘發(fā)心律失常。若AMI心衰合并快速房撲、房顫或房速時可使用洋地黃，但應(yīng)酌情減量，且宜用快速制劑。,,（八）地高辛可減少冠心病患者心衰惡化、死亡和再住院的人數(shù)。

13、但AMI后患者、特別是有進行性心肌缺血者應(yīng)慎用或不用洋地黃，有謂可增加死亡率。,,（九）地高辛與增加其血藥濃度的藥物合用應(yīng)減少地高辛用量。許多抗心律失常藥如奎尼丁、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米和地爾硫卓，某些抗生素如紅霉素，鈣拮抗劑如硝苯地平以及螺內(nèi)酯等，通過減少地高辛經(jīng)腎臟排泄和非腎的清除，或從組織中置換出地高辛，使其血濃度增加、易致中毒。,,洋地黃類藥物的禁忌癥：　　肥厚梗阻二尖窄，　　急性心梗伴心衰;　　二度高度房室阻，　　

14、預(yù)激病竇不應(yīng)該?！　》啃栽绮碾姳憩F(xiàn)：　　房早P 與竇P 異，　　P-R 三格至無級;　　代償間歇多不全，　　可見房早未下傳。,特殊情況下強心苷的臨床應(yīng)用1、高輸出量心力衰竭病人 洋地黃的療效較差，糾正原有的基礎(chǔ)病變更為重要。高輸出量心臟病常見于甲狀腺功能亢進、腳氣性心臟病、貧血性心臟病、動工靜脈瘺、慢性肺心病、急性腎小球腎炎、妊娠、類癌綜合征和高動力性心血管綜合征。,2、肺心病人 由于慢性缺氧及感染，對洋地

15、黃的耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，故與處理一般心衰有所不同。強心劑的劑量宜小，一般為常規(guī)劑量的1/2~2/3，同時宜選用作用快、排泄快的強心劑，如毒毛旋花子苷K或西地蘭。低氧血癥和感染均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量強心藥療效的指標(biāo)。用藥期間應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥。,肺心病應(yīng)用洋地黃的指征①感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；②以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的誘因者；

16、③出現(xiàn)急性左心衰者；,3、預(yù)激綜合征合并心房顫動或撲動時 由于大部分激動經(jīng)旁路下傳心室，故可引起極快的心室率。若此時使用洋地黃，則可使旁路不應(yīng)期進一步縮短，使房室傳導(dǎo)進一步減慢，心房激動大部分經(jīng)旁路傳到心室，可引起極快的心室率，使R-R間期有可能縮小到0.2-0.25秒，此時室上性激動很容易落在心室易損期上，從而引起室顫。,4、預(yù)激綜合征合并室上性心動過速、QRS波群寬大畸形者不宜使用洋地黃治療；因為病人有可能轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)激合并心房

17、顫動，時而引起心室纖顫。,5、治療室性早搏 一般不選用洋地黃治療， 但若室早是由于心力衰竭引起、且的確與洋地黃無關(guān)時，則使用洋地黃治療不但無害，反而有利于消除室早， 由洋地黃中毒引起的室早應(yīng)立即停用洋地黃。,6、室性心動過速 ◆是使用洋地黃的禁忌證， 但若室性心動過速確是由心力衰竭引起的，并且與洋地黃中毒無關(guān)，使用多種抗心律失常藥物無效者，仍可使用洋地黃治療。,7、急性心肌梗死合并心房纖顫或室上性心動過速

18、一般不首選洋地黃治療，因洋地黃增加心肌耗氧量和心肌應(yīng)激性，不僅可能引起梗死面積擴大，而且還可能引起室性心律失?；蜮?但急性心肌梗死合并心房纖顫及充血性心力衰竭時，仍可慎用洋地黃制劑。,,8、急性心肌梗死合并充血性心力衰竭若無快速性心房纖顫或陣發(fā)性室上性心動過速，頭24小時內(nèi)不主張使用洋地黃。還有的作者認(rèn)為急性心肌梗死6小時內(nèi)為使用洋地黃的絕對禁忌證，12小時內(nèi)為相對禁忌證，24小時后在其他治療無效的情況下考慮使用洋地黃。,急

19、性心肌梗死后早期使用洋地黃治療其合并的心力衰竭，療效不佳的主要原因是： 心室尚未充分重塑，心室腔尚未擴大，此時心力衰竭的主要原因系壞死心肌間質(zhì)充血、水腫致順應(yīng)性下降由心室舒張功能障礙所致，因此，使用洋地黃治療無效，反而有害。,9 二尖瓣狹窄病人 ◆在竇性心律情況下發(fā)生心力衰竭，系由二尖瓣口過小，導(dǎo)致肺瘀血所致。此時使用洋地黃對二尖瓣口的大小無影響，卻使右室心肌收縮力增強，右室排血量增多，故肺瘀血更為嚴(yán)重。

20、 ◆二尖瓣狹窄合并快速心房纖顫時使用洋地黃，是為了控制心室率、延長心室充盈期，故心排血量增加。,10、病竇綜合征合并心功能不全的病人是否使用洋地黃治療仍有爭議。 ◆近年來的研究表明，洋地黃并不抑制竇房傳導(dǎo)，反而促進其傳導(dǎo)，縮短竇房結(jié)恢復(fù)時間，并可防治心衰；,◆ 一般來說，病竇綜合征病人發(fā)作快速性心律失常時，可使用洋地黃，但劑量宜偏小， ◆ 如果是病竇綜合征合并心衰，應(yīng)慎用洋地黃，對這種病人可選用非強心苷類正性肌

21、力藥物，如多巴胺或多酚丁胺，必要時應(yīng)安置人工心臟起搏器。,11、房室傳導(dǎo)阻滯合并充血性心力衰竭 一般認(rèn)為I度房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人可以慎用洋地黃， II度房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人最好不用洋地黃，以防發(fā)展為III度房室傳導(dǎo)阻滯； III度房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人不應(yīng)使用洋地黃?！鬒I，III房室傳導(dǎo)阻滯的心力衰竭病人，可使用多巴胺或多巴酚丁胺治療；如必需使用洋地黃治療應(yīng)先安置人工心臟起搏器。,12、室內(nèi)傳導(dǎo)阻

22、滯常指左或右束支阻滯，或雙束支阻滯。 治療劑量的洋地黃不抑制室內(nèi)傳導(dǎo)；因此，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯不是使用洋地黃的反指征。 洋地黃不增加室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯發(fā)展為III度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率。,13肥厚性梗阻型心肌病患者 ◆一般禁忌使用洋地黃，因為洋地黃增強心肌收縮力，加重梗阻癥狀。 ◆ 但肥厚型心肌病合并快速性心房纖顫或心力衰竭時，可使用洋地黃，因此時心排血量下降，梗阻癥狀已不突出，故可使用洋地黃治療，但劑量就減少。,

23、14、法樂氏聯(lián)征患者 應(yīng)慎重使用洋地黃，因洋地黃可以加重右室漏斗部的肌肉痙攣，使右室進入肺動脈的血流進一步減少，加重缺血癥狀。,15 心絞痛病人 一般不使用洋地黃緩解癥狀， ◆但夜間心絞痛病人發(fā)作前常有血流動力學(xué)改變，如肺毛細血管嵌壓和肺動脈壓升高，外周血管阻力增加，心臟指數(shù)下降，提示夜間心絞痛可能與夜間心功能不全有關(guān)；故夜間心絞痛可試用洋地黃治療。,◆ 臥位心絞痛可能與臥位時迷走神經(jīng)張力增高致冠狀動脈痙攣有關(guān)；也可

24、能與臥位時回心血量增多致心功能不全有關(guān)，故臥位心絞痛仍可試用洋地黃治療。 ◆ 此外，伴有心臟肥大及左室功能不全的病人，在發(fā)生心肌梗死前使用洋地黃能減少心肌缺血程度和減少心肌梗死面積。,16、高血壓病患者發(fā)作急性左心衰竭或伴有充血性心力衰竭 不應(yīng)首選洋地黃治療，對這種病人應(yīng)首先使用血管擴張劑和利尿劑，迅速降低心臟前后負荷。若病人血壓降為正常水平以后仍有心力衰竭癥狀存在時，才考慮使用洋地黃制劑。,17、電復(fù)律及奎尼丁復(fù)律前

25、 必需停用地高辛一天以上，停用洋地黃毒苷三天以上，以防轉(zhuǎn)復(fù)心律過程中發(fā)生嚴(yán)重室性心律失?；蛐氖依w顫。,18、縮窄性心包炎患者 使用洋地黃不能緩解癥狀，但在心包剝離術(shù)前使用洋地黃可防止術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭和心源性休克。。,19、無心力衰竭的心臟病患者是否需要使用洋地黃應(yīng)具體情況分析。 ★一般認(rèn)為心臟病人處于分娩，輸血輸液，并發(fā)肺炎時，可預(yù)防性給予洋地黃。 ★感染性休克病人經(jīng)補液，糾正酸中毒，合用抗生素和激素后，休克

26、仍未滿意糾正時，可給予洋地黃。,20、快速性心房纖顫合并或不 合并心力衰竭的病人，使用洋地黃控制心室率時，應(yīng)將心室率控制在休息時70~80次/分，活動后不超過90~100次/分。 單獨使用洋地黃控制心室率療效不好時，可用異搏?；蛐牡冒病?★近年來有的作者提出，異搏停 與洋地黃合用可引起致命性房室傳導(dǎo)阻滯，且異搏停有誘發(fā)洋地黃中毒的危險，故不主張兩藥合用；★而心得安與洋地黃合用，有誘發(fā)或加重心力衰竭的危險★ ★ 目

27、前認(rèn)為，洋地黃與β受體阻斷劑應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量。,★使用洋地黃控制快速性心房纖顫病人的心室率時，洋地黃的用量可以稍大一些，如未使用過洋地黃的病人在頭24小時內(nèi)可分次靜脈注射西地蘭總量達1.2mg。,21、竇性心律的心力衰竭病人使用洋地黃時，不應(yīng)單純以心率的快慢來指導(dǎo)用藥，若在使用比較足量的洋地黃以后心率仍減慢不明顯時，應(yīng)注意尋找有無使心率加快的其它誘因，如貧血，感染，缺氧，甲狀腺功能亢進，血容量不足，風(fēng)濕活動，心肌炎，發(fā)熱

28、等。,心力衰竭評價達到洋地黃化的指標(biāo)應(yīng)是綜合性的，下列指標(biāo)可供用藥時參考： ★竇性心律者，心率減少到70~80次/分，活動后為80~90次/分。 ★心房纖顫者，心率應(yīng)減少到70~90次/分 ★ 尿量增多，水腫消退，體重減輕；呼吸困難減輕，紫紺減輕；肺水腫減輕，肺部羅音減退；腫大的肝臟縮??；病人的一般狀況改善，如精神好轉(zhuǎn)，體力增加，食欲增進等。,22、妊娠心臟患者，在妊娠期間應(yīng)避免過勞，保證休息，限鹽，避免并治療心衰的其他誘因

29、。 ◆一般認(rèn)為，風(fēng)濕性心臟病心功能Ⅱ-Ⅳ級過去有心力衰竭史，心臟中度擴大或嚴(yán)重二尖瓣狹窄，心房纖顫或心率經(jīng)常在110次/分以上者，應(yīng)給予適當(dāng)劑量的洋地黃。 ◆在分娩期，若心率大于110次/分，呼吸大于20次/分，有心力衰竭先兆者，為防止發(fā)生心力衰竭，應(yīng)快速洋地黃化。 ◆孕婦已出現(xiàn)心力衰竭時，如心力衰竭嚴(yán)重，應(yīng)選擇作用快速制劑使癥狀改善后，可改用口服制劑。,23、甲狀腺功能亢進引起的心臟病， ◆絕大多數(shù)合并快速性心房纖顫，在使用洋

30、地黃類制劑控制心室率的同時，應(yīng)特別注意甲亢的治療。 ◆這種病人對洋地黃的耐受性大，如果使用了足夠量的洋地黃以后，心室率控制仍不滿意者，加用β受體阻斷劑可收到良好的療效。 ◆如果甲亢合并心房纖顫的病人無心力衰竭，單獨使用β受體阻斷劑控制心室率就可獲得良效。。,用法用量,地高辛成人常用量 口服：常用0.125～0.5mg（即1/2片～2片），每日一次，7天可達穩(wěn)態(tài)血藥濃度；若達快速負荷量，可每6～8小時給藥0.25㎎（1片），總劑

31、量0.75～1.25mg/日（每日3片～5片）；維持量，每日-次0.125～0.5mg（每日1次，每次1/2片～2片）。,西地蘭（毛花苷丙注射液）,靜脈注射成人常用量：用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，首劑0.4～0.6㎎，以后每2～4小時可再給0.2～0.4㎎，總量1～1.6㎎。小兒常用量：按下列劑量分2～3次間隔3～4小時給予。 早產(chǎn)兒和足月新生兒或腎功能減退、心肌炎患兒，肌內(nèi)或靜脈注射按體重0.022㎎/㎏，2周～3歲，

32、按體重0.025㎎/㎏。 本品靜脈注射獲滿意療效后，可改用地高辛常用維持量以保持療效。,毒毛花苷k注射液,成份:夾竹桃科植物綠毒毛旋花(Strophanthuk kombe Oliv)的干燥成熟種子中得到的各種苷的混合物。用法用量:靜脈注射成人常用量：首劑0.125-0.25mg(半支-1支)。加入等滲葡萄糖液20-40ml內(nèi)緩慢注入(時間不少于5分鐘)，2小時后按需要重復(fù)再給一次0.125-0.25mg(半支-1支)，總量每天

33、0.25-0.5mg(1-2支)。極量：靜脈注射一次0.5mg(2支)，一日1mg(4支)。病情好轉(zhuǎn)后，可改用洋地黃口服制劑。成人致死量10mg(40支)。小兒常用量：按體重0.007-0.01mg/kg或按體表面積0.3mg/m2,首劑給予一半劑量，其余分成幾個相等部分，間隔0.5-2小時給予。,強心苷中毒 洋地黃的治療量大約是洋地黃中毒量的60%，洋地黃的中毒量大約是洋地黃致死量的60%。 洋地黃中毒

34、的誘發(fā)因素很多， ★但最重要的是心功能狀態(tài)和心肌損害的嚴(yán)重程度。 ★在常規(guī)使用洋地黃的過程中，若患者出現(xiàn)洋地黃中毒的心臟表現(xiàn)，常提示其心肌損害嚴(yán)重。,洋地黃中毒臨床診斷,用藥史：近期有維持應(yīng)用洋地黃的口服或注射史，或一次大量應(yīng)用洋地黃類藥物。,臨床表現(xiàn)：1．胃腸道反應(yīng)(30%～80%):最常見，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐，其中厭食是洋地黃中毒的最早表現(xiàn)，有時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉，較少見。   2．心律失常（約80～90％）:

35、快速型心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒心電圖的特征性表現(xiàn)室性過早搏動特別是呈聯(lián)律多源性者, 還可發(fā)生室性陣發(fā)性心動過速、房性或房室交界性心動過速等, 竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等均可發(fā)生。3．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(10%～15%):頭痛，牙痛，眩暈，耳鳴，疲乏無力，嗜睡，甚則昏迷。4．視覺改變:90%，周圍視野閃光、閃爍是洋地黃中毒最常見的視覺癥狀，色覺障礙如黃視、綠視癥為特異性癥狀。5．尿少:為洋地黃中毒的早期征象之一(

36、迷走神經(jīng)明顯受抑)。,臨床診斷,輔助檢查：心電圖、心電連續(xù)監(jiān)測： PR間期延長，QT間期縮短，特有的ST-T 魚鉤狀波形,但這些改變只表明產(chǎn)生了洋地黃效應(yīng)而不能僅憑特異性的心電圖改變貿(mào)然做出洋地黃中毒的診斷。血藥濃度監(jiān)測： (1)平均血清地高辛的治療濃度為0.5～2.0ng/ml (2) 無中毒者和中毒者血清濃度間有明顯重疊現(xiàn)象 (3)地高辛濃度＞2.0ng/ml，又有中毒表現(xiàn)，則

37、洋地黃中毒可以診斷 (4)臨床表現(xiàn)懷疑洋地黃中毒，即使地高辛濃度＜2.0ng/ml，仍需按洋地黃中毒處理； (5)地高辛濃度＜ 0.5ng/ml，一般可排除洋地黃中毒。,處理原則,停藥、加速體內(nèi)藥物的清除與排泄:立即停藥，同時停用排鉀利尿劑。 誤服不久，嚴(yán)重中毒者立即以1:2000高錳酸鉀溶液或濃茶水洗胃，以鞣酸蛋白3g～5g沉淀洋地黃，灌服導(dǎo)瀉劑，吸氧。針對心律失常的治療:補充鉀鹽: 主要用于治療洋

38、地黃中毒引起的房速和室早, 通常使用氯化鉀2g tid口服,氯化鉀3g 溶于5% 葡萄糖液500~ 1000m l中滴注,,阿托品: 二度或二度以上竇房傳阻滯以及房室傳導(dǎo)阻滯, 可用阿托品0.5-1mg 靜脈注射, 洋地黃特異抗體的應(yīng)用:特異性地高辛抗體F(ab)’2需注意應(yīng)肯定為洋地黃中毒才可使用，否則可能因心肌內(nèi)的地高辛與抗體結(jié)合而使心肌收縮力下降，致心衰加重電擊復(fù)律、電除顫和心臟起搏: 室速禁用電復(fù)律, 心室顫動可用電擊

39、除顫,一般不需安裝臨時起搏器。,,鎂制劑：基于低血鉀常伴有低鎂血癥，硫酸鎂不僅能糾正低血鎂，且可興奮受洋地黃抑制的 Na+-K+-ATP酶，制止心肌鉀的丟失，也適用于洋地黃中毒所致心律失常。苯妥英鈉:快速心律失常最安全有效的藥物,首劑給予100~ 200mg緩慢靜滴, 無效時可每隔15分鐘再注射100mg, 但2小時內(nèi)的總量不宜超過500mg, 糾正后改為口服100mg tid。利多卡因:50~ 100mg靜滴,速度 1~ 4mg/

40、min,,對癥治療：煩躁不安時可給予適量鎮(zhèn)靜劑忌用鈣劑。注意糾正電解質(zhì)紊亂。,1、強心苷中毒的誘發(fā)因素1）洋地黃過量： ◆ 常見于較長期使用洋地黃而劑量未作適當(dāng)調(diào)整的病人。因洋地黃的吸收，代謝及排泄受許多因素的影響，特別是受肝腎功能狀態(tài)的影響，故長期服用固定劑量的洋地黃者，可發(fā)生洋地黃不足或中毒。 ◆ 也有個別患者在短期內(nèi)使用過多的洋地黃而引起中毒。,2 ）嚴(yán)重心肌損害： 嚴(yán)重心肌炎，心肌病，大面積心肌梗死及

41、頑固性心力衰竭等嚴(yán)重心肌損害的患者，對洋地黃的耐受性降低，其中毒量與治療量十分接近，有的患者甚至中毒量小于治療量，故很容易發(fā)生洋地黃中毒，并且其中毒表現(xiàn)幾乎都是心臟方面的。,3）肝腎功能損害：★ 洋地黃毒苷，西地蘭等主要經(jīng)肝臟代謝； ★ 地高辛、毒毛旋花子苷K等主要經(jīng)腎臟代謝。 故肝腎功能不全的患者仍按常規(guī)劑量使用洋地黃時，易發(fā)生中毒?！?★肝臟病變時使用地高辛，腎臟病變時使用洋地黃毒苷，可減少中毒的發(fā)生率。,4）甲狀腺

42、功能減退： ◆甲狀腺功能減退的病人，對洋地黃的敏感性增高，故易發(fā)生中毒。 ◆使用洋地黃治療甲狀腺功能減退合并心力衰竭的病人時，應(yīng)使用1/2~2/3的常規(guī)劑量；并且同時加用甲狀腺素。 ◆甲狀腺素應(yīng)從小劑量開始服用，若劑量過大，反而會誘發(fā)或加重心力衰竭。,5）老年人和瘦弱者： ◆老年人和瘦弱者，身體肌肉總量減少，而肌肉可以結(jié)合大量洋地黃，故肌肉瘦弱者易發(fā)生洋地黃中毒。 ◆老年人不僅肌肉瘦弱，而且常有不同程度的肝腎功能減退，故易發(fā)

43、生洋地黃中毒。 ◆老年人易患病竇綜合征，也是容易發(fā)生中毒的原因之一。 ◆老年心力衰竭病人服用洋地黃的劑量應(yīng)減半，如地高辛每日口服0.125mg。,6）電解質(zhì)紊亂： 低鉀、低鎂、高鈣時易發(fā)生洋地黃中毒。故使用洋地黃過程中應(yīng)避免低鉀，低鎂和高鈣血癥。 使用排鉀性利尿劑時，就注意補鉀。 只要不是高鎂血癥，常規(guī)靜脈補鎂還有助糾正心力衰竭。,◆長期使用糖皮質(zhì)激素的心力衰竭病人，容易發(fā)生低鉀血癥；故這種病人使用洋

44、地黃過程中，一般不宜補鈣，以防誘發(fā)洋地黃中毒，甚至發(fā)生心室纖顫。 ◆但若病人發(fā)生明顯的低鈣癥狀，如低鈣抽搐，則可以補鈣。低鈣患者經(jīng)補鈣后還可以提高洋地黃的療效。 ◆ 避免同時靜脈注射洋地黃和鈣劑，如果需要靜脈注射這兩種藥物，則兩藥間隔應(yīng)為3~6小時以上，最好在8小時以上。,7）缺氧： 缺氧可使心肌對洋地黃的敏感性增高，從而誘發(fā)洋地黃中毒。 ◆ 肺心病患者洋地黃的治療量應(yīng)較一般患者減少1/3~1/2。,8）嚴(yán)重心力衰竭：

45、 嚴(yán)重心力衰竭提示心肌損害嚴(yán)重，故易發(fā)生洋地黃中毒。 ◆心力衰竭的程度越重，使用洋地黃越要小心謹(jǐn)慎。,9）風(fēng)濕活動： 有風(fēng)濕活動的患者常合并風(fēng)濕性心肌炎，使心肌損害進一步加重，洋地黃耐受性低，療效差，容易中毒。,10）藥物相互作用 心血管常用藥物如胺碘酮、異博定、阿司匹林等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而招致中毒。,2、強心苷中毒的表現(xiàn) 1）胃腸道反應(yīng)： 厭食、惡心、嘔吐、有的病人表現(xiàn)為腹瀉

46、，極少表現(xiàn)為呃逆，上述癥狀若發(fā)生在心力衰竭一度好轉(zhuǎn)后或發(fā)生在增加洋地黃劑量后，排除其他藥物的影響，應(yīng)考慮為洋地黃中毒。,2）心律失常： 在服用洋地黃過程中，心律突然轉(zhuǎn)變，如由規(guī)則轉(zhuǎn)變?yōu)椴灰?guī)則、由不規(guī)則轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則，突然加速或顯著減慢，都是診斷洋地黃中毒的重要線索。,強心苷中毒可表現(xiàn)為各種心律失常 ◆其中房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率約為42%，但具有代表性的心律失常是房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯及非陣發(fā)性交界性心動過速伴房室分離。

47、 房室傳導(dǎo)阻滯伴異位心律提示與洋地黃中毒有關(guān)。 ◆心房纖顫患者若出現(xiàn)成對室早，應(yīng)視為洋地黃中毒的特征表現(xiàn)。 ◆多源性室早呈二聯(lián)律及雙向性或雙重性心動過速也具有診斷意義。,4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 頭痛、失眠、憂郁、眩暈、乏力甚至精神錯亂。5）視覺改變： 黃視、綠視、及視覺改變。,在服用洋地黃的過程中，心電圖可出現(xiàn)魚鉤形的ST-T變化，這并不表示為洋地黃中毒的毒性作用，只表示病人已使用過洋地黃。 ★而

48、且，在洋地黃中毒引起心律失常時，心電圖上一般不出現(xiàn)這種特征性的ST-T改變。,3）心功能再度惡化： 經(jīng)洋地黃治療后心力衰竭一度好轉(zhuǎn)，但在繼續(xù)使用洋地黃的過程中，無明顯原因的心功能再度惡化，應(yīng)疑為強心苷中毒。,◆應(yīng)用洋地黃制劑治療心力衰竭時，測定其血清濃度，對診斷洋地黃中毒有一定參考價值。 ◆一般地高辛治療濃度在0.5~2.0ng/ml。如地高辛濃度1.5ng/ml，多表示無中毒。但病人的病情各異，心肌對洋地黃的敏感性和耐受

49、性差異很大。因此，不能單憑測定其血清濃度作用有無中毒的結(jié)論，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)進行全面分析。,2）補鉀： ◆洋地黃中毒常伴有低鉀，但血清鉀正常并不代表細胞內(nèi)不缺鉀，故低鉀和血鉀正常者都應(yīng)補鉀。 ◆心電圖上明顯u波與低鉀有關(guān)，但低鉀并不一定都出現(xiàn)高大u波；心電圖上u波高大者一般提示低鉀，故u波高大者可以補鉀。,3、強心苷中毒的處理 1）停用強心苷： 如有低鉀、低鎂等電解質(zhì)紊亂，應(yīng)停用利尿劑，胃腸道反應(yīng)常于停藥后2

50、~3日后消失。,◆補鉀可采用口服或靜脈注射，靜脈補鉀的濃度不宜超過5%，最好不超過3%。補鉀量應(yīng)視病情及治療反應(yīng)而定。 補鉀時切忌靜脈注射，以防發(fā)生嚴(yán)重心律失常而死亡。,3 ）補鎂： ★ 鎂是ATP酶的激動劑，缺鎂時鉀不易進入細胞內(nèi)，故頑固性低鉀經(jīng)補鉀治療仍無效時，常表明病人缺鎂，此時應(yīng)予補鎂。 ★只要不是高鎂血癥，均可補鎂。補鎂后洋地黃中毒癥狀常很快消失。補鎂還有助于糾正心衰、增進食欲。 ★腎功能不全，神志不清和呼

51、吸功能抑制者應(yīng)慎重補鎂，惟防加重昏迷及誘發(fā)呼吸停止。,4）苯妥英鈉： ★為治療洋地黃中毒引起的各種過早搏動和快速性心律失常最安全最有效的藥物，治療室速更為適用。 服用洋地黃患者必需緊急電復(fù)律時，也常在復(fù)律前給予苯妥英鈉，以防引起更為嚴(yán)重的心律失常。,給藥方法： 首次劑量100~200mg溶于注射用水20ml靜脈注入。每分鐘50mg。必要時每隔十分鐘靜脈注射100mg，但總量不能超過250~300mg。

52、 繼之口服，每次50~100mg，每6小時一次，維持2~3日。,5）利多卡因： ★適用于室性心律失常。 常用方法： 首次劑量為50~100mg溶于10%葡萄糖液20ml靜脈注入；必要時每隔10~15分鐘重復(fù)注射一次，但總量不超過250~300mg。繼之以1~4mg靜脈滴注。,★ 洋地黃引起的快速性心律失常也可以選用慢心律，普萘洛爾，異搏停，普魯卡因胺，奎尼丁，溴芐胺，茚滿丙二胺等治療。,6）治療

53、緩慢型心律失常： ◆一般停用洋地黃即可，若心率＜50次/分，可皮下，肌內(nèi)或靜脈搏注射阿托品0.5~1.0mg或654-2 10mg，或口服心寶等。 ◆一般不首選異丙腎上腺素，惟防引起或增加室性異位搏動。,7）特異性地高辛抗體： 用于治療嚴(yán)重的地高辛中毒，它可使心肌地高辛迅速轉(zhuǎn)移到抗體上,形成失去活性的復(fù)合物。 解毒效應(yīng)迅速而可靠，但可致心力衰竭的惡化。,8）電復(fù)律和心臟起搏： ★洋地黃中毒引起的快速性心律

54、失常一般不采取用電復(fù)律治療，因為電復(fù)律常引起致命性心室纖顫。只有在各種治療措施均無效時，電復(fù)律才作為最后一種治療手段。 在電復(fù)律前應(yīng)靜脈注射利多卡因或苯妥英鈉，復(fù)律應(yīng)從低能量（5瓦秒）開始，無效時逐漸增加除顫能量。,洋地黃中毒引起的嚴(yán)重心動過緩心室率﹤40次/分，伴有明顯的腦缺血癥狀或發(fā)生暈厥等癥狀、藥物治療無效時，可考慮安置人工心臟起搏器。為預(yù)防心室起搏時誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，同時使用利多卡因或苯妥英鈉。,9）消膽胺（降脂樹脂

55、Ⅰ）： 在腸道內(nèi)絡(luò)合洋地黃，打斷洋地黃的肝腸循環(huán)，從而減少洋地黃的吸收和血液濃度。 用藥方法：4~5g/次，每日4次。,10）胰高血糖素： ◆胰高血糖素可增加竇房結(jié)的自律性，加快心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，抑制心臟異位節(jié)律； ◆與地高辛合用后，不僅可取得治療心力衰竭的協(xié)同作用，并且還能抑制地高辛中毒所致的心律失常 ◆胰高血糖素也可用于治療地高辛中毒所致的心力衰竭。,應(yīng)用建議,1、所有患嚴(yán)重心力衰竭患者（心

56、功能Ⅳ級）都應(yīng)服用地高辛，而對輕到中度心力衰竭（心功能Ⅱ—Ⅲ級）患者，只有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和利尿劑治療后癥狀仍不消失者才考慮應(yīng)用地高辛；　　2、地高辛的血清濃度應(yīng)維持在有效的低水平（0.5—1.1 ng\mL）；　　3、對腎功能正常的患者，應(yīng)用地高辛4—5個半衰期或7—10天后即達到穩(wěn)定血藥濃度；　　4、對目前未用過地高辛的患者，通常不需要給預(yù)負荷劑量，因為地高辛的治療窗很窄，很難判斷最有效的負荷劑量而又減

57、少不良反應(yīng)；,,5、心肌病越嚴(yán)重的患者，從地高辛治療中獲益最大，但也最易發(fā)生地高辛中毒；　　6、地高辛中毒與電解質(zhì)紊亂、酸中毒、缺氧、腎功能、甲狀腺功能、年齡、神經(jīng)張力狀態(tài)、劑量和基礎(chǔ)心臟病等有關(guān)；　　7、中毒時地高辛血清濃度可＞2 ug\L，但也可發(fā)生于較低血藥濃度時，尤其有低血鉀、低鎂或甲狀腺功能低下時；老年人、低體重、腎功能損害使中毒的危險性增加，聯(lián)合應(yīng)用某些藥物如奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米和紅霉素等，可增加洋地黃血藥濃度；

58、　　8、指南中地高辛的地位：2009年ACC\AHA相關(guān)指南推薦，現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低的患者，地高辛可降低心衰住院率（Ⅱa，B）；2012年歐洲心臟病學(xué)會推薦地高辛可用于所有心功能Ⅱ—Ⅲ級患者?！　】傊线m的藥物劑量是治療的關(guān)鍵之一，低劑量的地高辛既能改善心力衰竭患者的左室功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常；臨床試驗已證實停用地高辛后可使癥狀惡化，因此如病因不能去除，又無洋地黃中毒，原則上應(yīng)長期應(yīng)用地高辛