氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理查房

1、氣管切開(kāi)術(shù)后合并肺結(jié)核病人的護(hù)理,,氣管切開(kāi)術(shù),氣管切開(kāi)術(shù) 系切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開(kāi)術(shù)后以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見(jiàn)手術(shù)。目前，氣管切開(kāi)有4種方法：①氣管切開(kāi)術(shù)；②經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)；③環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)；微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)。目的：保持呼吸通暢，保證有效通氣。,氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)癥,喉梗阻：咽喉部炎癥、腫瘤、異物、外傷或瘢痕性狹窄等因素引起的急慢性喉梗阻下呼吸道分泌物堵塞：各種原因

2、引起的昏迷、下呼吸道炎癥、胸部外傷或術(shù)后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物堵塞者需要較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者預(yù)防性氣管切開(kāi)：某些頭頸、頜面部、口腔等部位的手術(shù)，為了便于氣管內(nèi)麻醉及防止血液、分泌物進(jìn)入下呼吸道者其他：某些需要?dú)夤軆?nèi)麻醉手術(shù)而又不能經(jīng)口鼻插管者，呼吸道異物不能經(jīng)喉取出者,氣管切開(kāi)禁忌癥,◆Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困難◆呼吸道暫時(shí)性阻塞，可暫緩氣管切開(kāi)◆有明顯出血傾向時(shí)要慎重,氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥,㈠皮下氣腫㈡氣胸及縱膈

3、氣腫㈢出血㈣拔管困難㈤氣管食管瘺㈥傷口感染,,,氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理,環(huán)境體位妥善固定及時(shí)吸痰充分濕化預(yù)防感染拔管前的功能鍛煉心理護(hù)理吸氧護(hù)理,,⒈病室要求：病室內(nèi)要求寬敞明亮，通風(fēng)良好，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫20~22℃，濕度60%~70%，室內(nèi)要求放置溫濕度表，不同季節(jié)采用不同的調(diào)節(jié)方法，如濕式拖地、灑水、空調(diào)、除濕機(jī)等，把溫濕度控制在規(guī)定范圍內(nèi)，開(kāi)窗通風(fēng)3~4次／d，30min／次，避免對(duì)流風(fēng)。有條件者可采用層

4、流病房。,,⒉體位 保持頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。顱內(nèi)壓增高者低枕以利于呼吸道分泌物排出，喉部手術(shù)及鼻飼病人取半臥位，根據(jù)病情也可給予側(cè)臥位，經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動(dòng)不致停滯，要經(jīng)常叩背。,,⒊妥善固定 固定帶在頸部的松緊以能容納1指為宜，防止套管脫出。氣管切開(kāi)的當(dāng)日要注意觀察有無(wú)出血、皮下氣腫等并發(fā)癥。,,⒋及時(shí)吸痰：吸痰時(shí)間視病情而定，吸痰時(shí)間向患者說(shuō)明吸痰的必

5、要性及重要性。良好的溝通可消除患者的恐懼與不安，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系。氣管切開(kāi)的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程及無(wú)菌觀念。 目前不主張定時(shí)吸痰，而是適時(shí)吸痰。吸痰是一種侵入性操作，若方法不當(dāng)，會(huì)人為的將痰液推入下呼吸道而引起感染。因此，吸痰時(shí)先抽吸氣管套管內(nèi)口的痰液，再將吸痰管反折，下插至氣管內(nèi)吸引。,,正確吸痰：由于氣管套管的影響及咳嗽反射的下降，大多患者會(huì)出現(xiàn)清理呼吸道困難而要靠吸痰來(lái)保證呼吸道的

6、通暢。吸痰前應(yīng)先行翻身、拍背。神志清醒者可鼓勵(lì)患者有效咳嗽。按無(wú)菌操作從淺至深，禁忌一插到底，以免將外面的細(xì)菌帶入深處。病人嗆咳反射明顯，可直接在導(dǎo)管開(kāi)口處吸引，不必插入過(guò)深。每次吸痰不超過(guò)15秒，動(dòng)作輕柔，防止損傷氣道黏膜。吸痰前應(yīng)給予吸入3分鐘高濃度氧。,正確換藥,操作方法: ⑴推車至病人床旁，做好解釋工作，取得病人的配合。環(huán)境應(yīng)安靜、整潔、舒適。 ⑵協(xié)助病人擺好正確體位（坐位或仰臥位），充分暴露頸部傷口，使頸部舒展。 ⑶為病

7、人吸凈套管內(nèi)分泌物后取下污染紗布，放于污物袋內(nèi)。取下內(nèi)套管至無(wú)菌盤內(nèi)。 ⑷操作者洗凈雙手。 ⑸在病人頸肩下鋪治療巾，先用止血鉗夾取酒精棉球由外向內(nèi)依次消毒皮膚，直至造瘺口周圍，消毒面積為切口周圍15CM。 ⑹再用生理鹽水棉球擦凈套管柄上的分泌物，將擦試過(guò)的污染棉球放入污物袋內(nèi)。 ⑺用槍狀鑷夾取清潔的剪口紗布?jí)|于套管柄下，動(dòng)作要輕柔，以免引起嗆咳反應(yīng)，并用膠布固定。 ⑻戴內(nèi)套管，并在套管內(nèi)滴鹽水。 ⑼調(diào)節(jié)套管系帶松緊度，以伸進(jìn)

8、一手指為宜。 ⑽整理敷料，取下治療巾，將污物放置治療車下層，協(xié)助病人擺好體位，整理床單位。 ⑾操作者洗凈雙手。整理用物，將污物袋放入焚燒桶內(nèi)進(jìn)行焚燒消毒，器械及彎盤至消毒桶。,內(nèi)套管的消毒,清洗消毒內(nèi)套管、每6~8小時(shí)1次。分泌物稠厚又多時(shí)，可隨時(shí)清洗消毒內(nèi)套管。清洗方法：取出的內(nèi)套管用清水及紗布將其管內(nèi)的痰液清洗干凈后，煮沸消毒，煮沸時(shí)用蒸餾水，不可用自來(lái)水或生理鹽水。臨床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒，嚴(yán)格遵循雙消毒

9、原則，有效預(yù)防病毒細(xì)菌的傳播，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的自身保護(hù)。,,⒌充分濕化：保持呼吸道有效濕化有間歇濕化和持續(xù)濕化兩種方式，根據(jù)痰液性質(zhì)和粘稠度決定濕化液的種類和使用次數(shù)。間歇濕化：為每次吸痰前用注射器往氣管內(nèi)注入2~5ml生理鹽水，要注意注射器針乳頭及針?biāo)☉?yīng)緊密連接，緩慢滴藥，嚴(yán)防針頭脫落如氣管。持續(xù)濕化：以輸液的方式將濕化液通過(guò)延長(zhǎng)管緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在4~6滴∕分鐘，每天不少于200ml。也可用超聲霧化吸入與氣道濕化相結(jié)合。

10、濕化液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，合理的氣道濕化有利于痰液的稀釋和及時(shí)排出，并發(fā)揮消炎、抗菌作用，有效的預(yù)防肺部感染的發(fā)生。,,⒍拔管前功能鍛煉：拔管前堵管以鍛煉患者呼吸功能。堵管全程必須進(jìn)行生命體征和SPO2的監(jiān)測(cè)，以防發(fā)生意外。如果患者脫機(jī)后呼吸功能已經(jīng)恢復(fù)，有足夠的咳嗽力量，也可采用不堵管直接拔管的方法,拔管后繼續(xù)觀察呼吸情況24~48小時(shí)。拔管護(hù)理堵管應(yīng)在病情穩(wěn)定，無(wú)呼吸困難，吞咽反射及呼吸肌功能恢復(fù)，肺炎控制，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度＞90%以上

11、。解除患者對(duì)氣管切開(kāi)的依賴心理，才能進(jìn)行堵管試驗(yàn)。堵管后密切觀察患者呼吸有無(wú)急促、面色發(fā)紺、出汗等。如有呼吸困難立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。如堵管時(shí)間24~48小時(shí)后患者無(wú)呼吸困難、能入睡、進(jìn)食即可拔管。拔管前做好患者的心理護(hù)理。消除其思想顧慮及恐懼感。拔管后一般不需要縫合，可用凡士林紗布覆蓋，再用紗布包扎，保持局部清潔干燥。囑患者不大聲說(shuō)話，適當(dāng)控制頭部的活動(dòng)，一般3~5天創(chuàng)面可愈合。同時(shí)，我們要做好心理護(hù)理，特別是年輕女患者，維護(hù)她的自我

12、形象。,,⒎心理護(hù)理：氣管切開(kāi)病人不能進(jìn)行語(yǔ)言交流，我們采取不同的方法，如提供寫(xiě)字板、筆、紙或教會(huì)其不同含義的手勢(shì)，以了解其病情和心理需要，并及時(shí)予以滿足。對(duì)于神志清醒的病人，氣管切開(kāi)使病人不能發(fā)聲，影響語(yǔ)言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼。此時(shí)應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。因病人無(wú)法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀察病人要細(xì)心，詢問(wèn)病人要耐心，幫助病人建立自信心和充分的信任感，主動(dòng)配合醫(yī)療和護(hù)理工作。,,⒏吸氧護(hù)

13、理：氣管切開(kāi)后因氣體交換受損而引起不同程度的缺氧，如為使用呼吸機(jī)一般多給予氧氣吸入。而氣管切開(kāi)后由于呼吸道完整性的破環(huán)，鼻塞吸氧效果不佳，我們采用了在吸氧管末端連接去針尖后的輸液針，插入套管內(nèi)，用膠布固定，一般插入2~3cm。吸氧用物每天更換。,病情簡(jiǎn)述,患者，男，彭守平，64歲，系“咳嗽、咳痰20余天”入院?；颊哂?015年11月底因咳嗽就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷下咽癌，2016年元月于安徽省立醫(yī)院行手術(shù)治療，手術(shù)治療后放療及4療程化療，患

14、者無(wú)特殊不適。2016年11月胸部CT提示肺部陰影，考慮肺炎，予對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。20天前患者出現(xiàn)咳嗽，起初咳白色粘液痰，其后患者咳嗽癥狀逐漸加重，伴咳黃綠色膿痰，伴發(fā)熱I次，體溫38℃，現(xiàn)患者為進(jìn)一步診治入住我科?；颊卟〕讨畜w重明顯減輕，飲食較差，睡眠尚可，大小便正常。膽結(jié)石病史30年。既往無(wú)“高血壓”、“冠心病”、“糖尿病”等系統(tǒng)病史，否認(rèn)重要臟器疾病史、外傷史、輸血史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。吸煙20年*（40支∕天），偶飲酒。,初步診斷,肺

15、部陰影性質(zhì)待查：結(jié)核？炎癥？轉(zhuǎn)移瘤？下咽癌化療后氣管切開(kāi)術(shù)后,病程介紹,患者于2017年4月5日入住我科，病情較重，醫(yī)囑下病重，并于吸氧、吸痰、抗感染、化痰等對(duì)癥治療。4月6日行胸腔B超示：右側(cè)胸腔62mm無(wú)回聲區(qū)，據(jù)體表19mm，患者簽過(guò)創(chuàng)傷性檢查同意書(shū)后行右側(cè)胸腔穿刺引流術(shù)，術(shù)后未訴不適，予接引流袋，引流出黃色胸水。,輔助檢查,4月5日：CO2分壓 34.8mmHg;O2分壓 62.1mmHg4月6日：鉀 3.18mmol/

16、L;C-反應(yīng)蛋白 30.8mg/L;凝血酶原時(shí)間 14.6秒；血沉 50mm/h4月7日：胸水生化 總蛋白43.8g/l;葡萄糖6.07mmol/L;乳酸脫氫酶105U/L4月8日：胸水生化 總蛋白41.8g/l;乳酸脫氫酶 247U/L4月10日：胸水TB-AB 結(jié)核抗體 陽(yáng)性4月12日：胸水生化 總蛋白46.5g/l;葡萄糖 6.1mmo/L;乳酸脫氫酶 425U/L4月15日：C-反應(yīng)蛋白 54.49mg/L,護(hù)理問(wèn)題,

17、有窒息的危險(xiǎn)： 與痰多痰稠不能有效排痰，內(nèi)套管堵塞、外套管脫出的可能有關(guān)。清理呼吸道低效：與嚴(yán)重的肺部感染，痰液粘稠有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與氣管切開(kāi)處的傷口有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體的需要量與飲食攝入不足，機(jī)體消化吸收功能的降低有關(guān)。知識(shí)缺乏：與缺乏結(jié)核病及氣管切開(kāi)護(hù)理的相關(guān)知識(shí)有關(guān)。有傳播感染的危險(xiǎn)：與暴露在空氣中的病原體有關(guān)。焦慮：與病情遷延、不了解預(yù)后有關(guān),護(hù)理措施,窒息的搶救：對(duì)于大咯血、意識(shí)不清或者痰液粘稠不易咳出的

18、病人，應(yīng)在病床旁備好急救器械，一旦病人窒息征象，應(yīng)立即取頭低腳高45º俯臥位，面向一側(cè)，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，并以吸痰管插入氣管套管內(nèi)進(jìn)行負(fù)壓吸引。給予高濃度氧，注意氧氣管道的使用和固定。保持內(nèi)套管通暢：一般每隔4-6小時(shí)清洗套管1次。分泌物過(guò)多時(shí)，甚至間隔半小時(shí)清洗一次。,,維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者溫度宜在22℃左右，濕度在90%以上，用蒸汽吸入療法，定時(shí)通過(guò)氣管套管滴入少許生理鹽水

19、和抗生素藥物等。防止感染：每日換藥1-2次，保持傷口清潔，酌情使用抗生素。,,控制傳播⒈結(jié)核病隔離，病室門外懸掛灰色的標(biāo)示牌，室內(nèi)保持良好的通風(fēng)，每日用紫外線消毒1-2次。⒉注意個(gè)人衛(wèi)生，咳嗽時(shí)應(yīng)用紙巾掩蓋氣切處，以防飛沫傳播，然后將紙放入污物袋中焚燒處理；容器中的痰液需經(jīng)滅菌處理如用每升含1000mg有效氯加蓋浸泡1小時(shí)以上再棄去，接觸病人后需用流水清洗雙手。⒊應(yīng)單獨(dú)使用一套用物，使用過(guò)餐具應(yīng)每升含1000mg有效氯浸泡30分

20、鐘后清洗。⒋病人應(yīng)佩戴口罩并適當(dāng)掩蓋氣管切開(kāi)傷口。,,飲食指導(dǎo)：⒈要補(bǔ)充充足的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（一個(gè)體重50-60公斤的病人，每日進(jìn)食雞蛋2-3個(gè)，瘦肉2兩左右，牛奶200-400毫升，每周進(jìn)食適量魚(yú)、蝦1~2次即可）⒉要供給充足的熱量（每日每公斤體重應(yīng)供給熱能40~50千卡）⒊要食用富含多種維生素和鈣劑的食物，如有咯血癥狀時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑⒋肺結(jié)核病人往往胃納較差，因此飲食宜清淡、易消化、少數(shù)多餐、不要偏食，禁煙禁酒、禁辛辣刺激的食

21、物,,氣管切開(kāi)術(shù)后的出院宣教：⒈切不可取出外套管、防止發(fā)生窒息⒉經(jīng)常檢查系帶是否固定牢固、以防外套管脫出發(fā)生意外、系帶松緊以能容納一個(gè)手指為宜⒊不淋浴、不游泳、防止水溢入氣管內(nèi)⒋教會(huì)病人及家屬內(nèi)套管的清洗消毒、更換敷料的方法、保持傷口清潔干燥⒌盡量不去人多的公共場(chǎng)所、以防呼吸道傳播感染⒍氣管套管口用紗布覆蓋、防止異物落入⒎定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查,,心理護(hù)理：⒈多與患者進(jìn)行溝通，打開(kāi)病人的心扉，盡量不讓患者有孤獨(dú)，焦慮的感覺(jué)。⒉