慢性阻塞性肺疾病診治指南資料

1、慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）,定義,COPD是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應。 與慢性支氣管炎、肺氣腫關系密切。,慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。 阻塞性肺氣腫：由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細支氣管遠

2、端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡）的氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并不能完全可逆時，才能診斷為COPD。 吸入支氣管舒張劑后FEV1／FVC<70％表明存在氣流受限，并且不能完全可逆FEV1<80%預計值（既往）,,,4,其他氣流受限疾病,均不屬于COPD哮喘支氣管擴張癥肺結核纖維化病變肺囊性纖維化彌漫性泛

3、細支氣管炎閉塞性細支氣管炎,5,發(fā)病機制,慢性炎癥：氣道、肺實質和肺血管肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞(尤其是CD8＋)和中性粒細胞增加，部分患者有嗜酸性粒細胞增加 白三烯B4(LTB4)、白細胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和其他介質 肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化與抗氧化失衡自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,6,病理改變,特征性的病理學改變存在于中央氣道、外周氣道、肺實質和肺的血管系統(tǒng) 典型的肺實質破壞表現(xiàn)為小葉中央

4、型肺氣腫 肺血管的改變以血管壁的增厚為特征(始于早期),7,危險因素,個體易感因素遺傳因素：α1-抗胰蛋白酶缺乏 支氣管哮喘和氣道高反應性 環(huán)境因素 吸煙 職業(yè)性粉塵和化學物質 空氣污染 感染：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 、病毒社會經(jīng)濟地位,臨床表現(xiàn)----病史特征,吸煙史：多有長期較大量吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質接觸史家族史：COPD有家族聚集傾向發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反

5、復呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭,臨床表現(xiàn)----癥狀,咳嗽咳痰：白黏痰、漿液性泡沫痰，膿痰、咯血氣短或呼吸困難:COPD典型癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因 喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀 全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等,臨床表現(xiàn)----體征,早期體征不明

6、顯1.視診、觸診：胸部過度膨脹、前后徑增大；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌參加呼吸運動；黏膜及皮膚紫紺；下肢水腫、肝臟增大。2.叩診：心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診可呈過度清音。3.聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長 ；平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠。,11,實驗室和其他檢查,肺功能檢查第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC ）：輕度氣流受限第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（

7、 FEV1%預計值） ：中、重度氣流受限吸入支氣管擴張劑后：FEV1/FVC<70% 可確定為不完全可逆的氣流受限肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)和殘氣容積(RV)增高，肺活量(VC)減低， TLC增加不及RV增加的程度大，故RV／TLC增高 支氣管舒張試驗不能預測疾病的進展用藥后FEV1改善較少，也不能可靠預測患者對治療的反應不同的時間結果也可能不同,1

8、2,胸片：雙肺透亮度增加、外周肺紋理稀少、 膈肌下降、心臟呈懸垂位,13,胸部CT：預計肺大皰切除或外科減容手術效果有 一定價值,14,實驗室和其他檢查,動脈血氣分析早期無變化晚期PaO2下降，PaCO2增加血液白細胞、中性粒細胞百分比增高PaO255％可診斷為紅細胞增多癥 痰液大量中性粒細胞培養(yǎng)可見致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他摩拉菌、肺

9、炎克雷伯桿菌,15,診 斷,根據(jù)病史、肺氣腫體征、胸部X線表現(xiàn)、肺功能變化不完全可逆的氣流受限是 COPD 診斷的必備條件（用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%）,16,鑒別診斷,17,鑒別診斷,18,慢性阻塞性肺疾病臨床嚴重程度的分級 (吸入支氣管舒張劑后),19,COPD病程分期,急性加重期（AECOPD）患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎COPD的常規(guī)用藥者。通常在疾病過程中，患者短期內咳嗽、咳痰、

10、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,20,COPD穩(wěn)定期治療,1.教育與管理：戒煙、了解COPD基本知識、腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉 、社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理 。2.控制職業(yè)性或環(huán)境污染 。3.藥物治療：減少急性加重的頻率和嚴重程度，提高運動耐力和生活質量。支氣管舒張劑 糖皮質激素 其他藥物,21,支氣管舒張劑,是控制CO

11、PD癥狀的主要治療措施短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善與口服藥物相比，吸入劑不良反應小，因此多首選吸入治療,22,支氣管舒張劑,β2受體激動劑短效定量霧化吸入劑：主要有沙丁胺醇、特布他林等，數(shù)分鐘內起效，15～30min達到峰值，持續(xù)療效4～5 h，每次劑量100～200μg(每噴100μg)，24h內不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用長效定量吸入

12、劑：福莫特羅，作用持續(xù)12 h以上，吸入后1～3 min起效，常用劑量為4.5～9μg，每日2次 抗膽堿藥異丙托溴銨氣霧劑：可阻斷M膽堿受體，30～90min達最大效果，維持6～8h，劑量為40～80μg (每噴20μg)，每天3～4次。該藥不良反應小，長期吸入可改善COPD患者健康狀況噻托溴銨：選擇性作用于M3和M1受體，為長效抗膽堿藥，作用長達24 h以上，吸入劑量為18μg，每天1次。長期吸入可增加深吸氣量，減低呼氣末肺容積

13、，進而改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質量，也可減少急性加重頻率 茶堿類藥物緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達穩(wěn)定的血漿濃度，對COPD有一定效果,23,糖皮質激素,COPD穩(wěn)定期長期吸入糖皮質激素并不能阻止其FEV1的降低趨勢長期規(guī)律吸入糖皮質激素較適用于FEV1<50％預計值(Ⅲ級和Ⅳ級)并且有臨床癥狀以及反復加重的COPD患者?？蓽p少急性加重頻率，改善生活質量聯(lián)合吸入糖皮質激素和β2受體激動劑，比各自單用效果好

14、布地奈德／福莫特羅氟替卡松／沙美特羅 對COPD患者不推薦長期口服糖皮質激素治療,24,其他藥物,祛痰藥(黏液溶解劑)：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸 免疫調節(jié)劑疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗 中醫(yī)治療,25,COPD穩(wěn)定期氧療,長期家庭氧療應在Ⅳ級即極重度COPD患者應用具體指征：PaO2≤55 mm Hg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88％，有或沒有高碳酸血癥PaO255～60 mm Hg

15、，或SaO255％)長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導管吸入氧氣，流量1.0～2.0 L／min，吸氧持續(xù)時間>15 h／d目的：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO2≥60 mm Hg和(或)使SaO2升至90％,26,COPD穩(wěn)定期外科治療,肺大皰切除術：在有指征的患者，術后可減輕患者呼吸困難的程度并使肺功能得到改善肺減容術：是通過切除部分肺組織，減少肺過度充氣，改善呼吸肌做功，提高運動能力和健康狀況，但不能延長患者的壽命。

16、主要適用于上葉明顯非均質肺氣腫，康復訓練后運動能力仍低的一部分病人。 不建議廣泛應用肺移植術：對于選擇合適的COPD晚期患者，肺移植術可改善生活質量，改善肺功能，但技術要求高，花費大，很難推廣應用,27,穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案,28,COPD急性加重期的治療,確定COPD急性加重的原因最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細菌的感染部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用COPD加重的主要癥狀:

17、氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀,29,COPD急性加重的嚴重性評價,特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日常活動的受限程度，是否曾出現(xiàn)過水腫及其持續(xù)時間神志變化是病情惡化和危重的指標是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、外周水腫、右心衰竭，血流動力學不穩(wěn)定等征象亦有助于

18、判定COPD加重的嚴重程度肺功能測定：FEV170 mmHg，pH<7.30提示病情危重,30,AECOPD的院外治療,COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療 適當增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻度 沙丁胺醇1000μg～2500μg加異丙托溴銨250～500μg霧化吸入，每日2～4次糖皮質激素:潑尼松每日30～40 mg，連用7～10 d。也可糖皮質激素聯(lián)合長效β2-受體激動劑霧化吸入治療抗生素抗感染,31,

19、AECOPD的住院治療,住院治療的指征：癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難出現(xiàn)新的體征或原有體征加重(如發(fā)紺、外周水腫)新近發(fā)生的心律失常有嚴重的伴隨疾病初始治療方案失敗高齡COPD患者的急性加重診斷不明確院外治療條件欠佳或治療不力收入ICU的指征：嚴重呼吸困難且對初始治療反應不佳精神障礙，嗜睡，昏迷經(jīng)氧療和無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)后，低氧血癥(PaO270mmHg)無緩解甚至有惡化，和(或)嚴重呼

20、吸性酸中毒(pH<7.30)無緩解，甚至惡化,32,COPD急性加重期的治療,控制性氧療 抗生素 支氣管舒張劑 β2-受體激動劑抗膽堿能藥物茶堿類藥物最好不要聯(lián)合應用β2-受體激動劑和茶堿類糖皮質激素 口服潑尼松30～40mg／d，連續(xù)7～10d后逐漸減量停藥靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每天1次，3～5 d后改為口服延長給藥時間不能增加療效，反而會使不良反應增加 機械通氣機械通氣無創(chuàng)：首選無創(chuàng)性機械通氣

21、有創(chuàng),33,COPD住院患者應用抗生素的參考表,34,無創(chuàng)性正壓通氣在AECOPD的應用指征,適應證(至少符合其中2項)中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運動中至重度酸中毒(pH 7. 30～7. 35)和高碳酸血癥(PaCO2 45～60 mm Hg)呼吸頻率>25次／min 禁忌證(符合下列條件之一)呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意識障礙或不合作者易誤吸

22、者(吞咽反射異常，嚴重上消化道出血)痰液黏稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食管手術頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴重的胃腸脹氣,35,有創(chuàng)性正壓通氣在AECOPD的應用指征,嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸呼吸頻率>35次／min危及生命的低氧血癥(PaO2<40mmHg或PaO2／FiO2<200mmHg)嚴重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血癥呼吸抑制或

23、停止嗜睡，意識障礙嚴重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液)無創(chuàng)性正壓通氣治療失敗或存在無創(chuàng)性正壓通氣的 使用禁忌證,36,其他治療措施,在出入量和血電解質監(jiān)測下適當補充液體和電解質注意維持液體和電解質平衡注意補充營養(yǎng)，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)對臥床、紅細胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素