急腹癥的診斷與鑒別診斷

1、2015-04-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,1,急腹癥的診斷與鑒別診斷,,學(xué)習(xí)急腹癥的重要性？這是一類常見的疾病，有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病，手術(shù)應(yīng)視為禁忌證。延誤診治就會造成嚴(yán)重后果或?qū)е虏∪怂劳龌蚪K身殘疾。因此，身處第一線的醫(yī)護(hù)人員，責(zé)任非常重大，必須于短時間內(nèi)安排好各種檢查，要熟練掌握外科急腹癥的診斷和處理的理論和實(shí)踐。,2015-04-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2,今日討論以下三個問題：

2、 ? 急腹癥臨床診斷思路 （病史、查體、輔助檢查） ? 外科急腹癥（常見疾?。?? 急腹癥如何鑒別診斷？的處理原則？,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,3,腹部分區(qū) 四分法 九分法 右、左季肋區(qū) 左、右外側(cè)區(qū) 腹上區(qū)、臍區(qū)、腹下區(qū),,2015-04-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,4,2015-0

3、4-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,5,,,2015-04-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,6,,,2015-04-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,7,,,2015-04-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,8,,,2015-04-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,9,,,2015-04-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,10,2015-04-17,11,急腹癥（acute abdomen)定義：一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要 早期診斷和及

4、時處理的腹部病癥特點(diǎn)：發(fā)病急 進(jìn)展快 變化多 病情重,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,12,急腹癥的診斷程序,病史史,體格檢查史,輔助檢查史,,,,綜合分析,,臨床診斷,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,1、按學(xué)科分類（四類）： 內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥,2015-04-17,濱州市人民

5、醫(yī)院胃腸外科,13,2．按病變性質(zhì)分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）,2015-04-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,14,急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）,2015-04-17

6、,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,15,16,診斷程序—病史,腹痛： 誘因 部位 急緩 性質(zhì) 程度伴隨癥狀：既往史：月經(jīng)史：,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛：是炎癥的特點(diǎn)。陣發(fā)性絞痛：腔道堵塞后管 壁平滑肌痙攣性收縮引起的。持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加?。罕硎狙装Y與梗阻并存。感應(yīng)性痛：如闌尾炎早期上腹痛后轉(zhuǎn)臍周痛，肺炎引起的上腹痛等。,2015-04-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,

7、17,18,診斷程序—病史（腹痛）,腹痛誘因進(jìn)油膩飲食——膽囊炎 膽石癥劇烈活動后突發(fā)——腸扭轉(zhuǎn)過度飲食過度飲酒——急性胰腺炎飲食后發(fā)作——胃十二指腸潰瘍穿孔驅(qū)蟲后發(fā)作——膽道蛔蟲病,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,19,診斷程序—病史（腹痛）,腹痛緩急起始輕后逐漸加重——炎性病變突然發(fā)作迅速惡化——實(shí)質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔

8、 空腔臟器急性梗阻 空腔臟器絞窄扭轉(zhuǎn),濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,20,診斷程序—病史（腹痛）,腹痛部位最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位即病變所在腹痛由一點(diǎn)到全腹——實(shí)質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移

9、性腹痛——急性闌尾炎牽涉痛或放射痛——膽囊炎、膽石癥 急性胰腺炎 腎、輸尿管結(jié)石,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,21,診斷程序—病史（腹痛）,腹痛性質(zhì)持續(xù)性鈍痛或隱痛——炎癥性或出血性病變 （急性闌尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）陣發(fā)

10、性腹痛間歇期無痛——空腔臟器痙攣梗阻 機(jī)械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石）持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重——炎癥與梗阻并存 （腸梗阻伴絞窄、膽結(jié)石伴膽道感染）,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,22,診斷程序—病史（腹痛）,腹痛程度 個體有差別 缺少客觀指標(biāo)

11、腹痛輕——炎癥性病變腹痛重——空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄 （膽絞痛、腎絞痛）刀割樣痛不能平臥——化學(xué)性腹膜炎 （胃十二指腸潰瘍穿孔）,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,23,診斷程序—病史（伴隨癥狀）,厭食后腹痛——小兒急性闌尾炎腹痛后惡心嘔吐——消化性

12、潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性闌尾炎、腸梗阻嘔吐物含宿食無膽汁——幽門梗阻嘔吐物褐色含有渣滓——小腸梗阻嘔吐物含有蛔蟲——膽道蛔蟲病嘔血吐咖啡樣物——上消化道出血嘔吐物有腥臭味——急性胃擴(kuò)張嘔吐物為糞水樣——低位腸梗阻,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,24,診斷程序—病史（伴隨癥狀）,腹痛后停止排氣排便——機(jī)械性腸梗阻痙攣性腹痛伴大量水樣瀉——急性

13、胃腸炎小兒腹痛伴果醬樣便——小兒腸套疊臍周腹痛伴腹瀉腥臭味血便——急性壞死性腸炎腹痛伴貧血休克——腹腔內(nèi)出血、消化道出血腹痛伴梗阻性黃疸——肝、膽、胰疾病腹痛伴發(fā)熱——腹腔內(nèi)炎癥灶,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,三種絞痛鑒別點(diǎn),2015-04-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,25,26,診斷程序—體格檢查,全身情況 表情痛苦，面色蒼白，出汗，脫水明顯，粘膜干燥 眼窩凹陷，呼吸淺快——病情危重 腹部

14、查體 （1）望診： 腹式呼吸運(yùn)動減弱——急性腹膜炎 全腹膨脹——腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對稱腹脹——閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)腸 咳嗽時腹痛，腹式呼吸淺快——腹膜刺激征,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,27,診斷程序—體格檢查,（2）觸診： 腹痛最顯著的部位即病變所在 腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛 老人、體弱、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休克者較輕

15、 右下腹壓痛——闌尾炎 上腹部壓痛——潰瘍病穿孔 輕度肌緊張——炎癥早期、腹腔內(nèi)出血 明顯肌緊張——化膿性闌尾炎、腸穿孔 高度肌緊張——消化道穿孔（化學(xué)性腹膜炎）,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,28,診斷程序—體格檢查,觸及脹大腸袢——急性絞窄性腸梗阻 柔軟條索狀團(tuán)塊——小兒蛔蟲 臘腸樣壓痛性腫塊——腸套疊（3）叩診： 叩痛最明顯的部位即病變所在 肝濁音

16、界消失——消化道穿孔（膈下游離氣體） 移動性濁音陽性——腹腔積液（腹腔出血或滲液） （4）聽診： 胃腸蠕動功能 腸鳴音活躍，調(diào)高，氣過水聲——機(jī)械性腸梗阻 腸鳴音消失——腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸 梗阻晚期）,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,29,診斷程序—輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計數(shù)——提示炎癥、中毒 紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容

17、連續(xù)檢測 ——判斷腹腔出血 尿膽紅素陽性——梗阻性黃疸 尿中大量紅細(xì)胞——泌尿系損傷或結(jié)石 尿中HCG陽性——異位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶?——急性胰腺炎 腹腔膿性穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)——鑒別腹腔感染,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,30,診斷程序—輔助檢查,2.X線檢查胸腹立位片/透視——肺炎、胸膜炎

18、、膈下游離氣體 胃泡大小、小腸積氣、液平面 結(jié)腸積氣、泌尿系陽性結(jié)石影膈下游離氣體——消化道穿孔/破裂后腹膜積氣——十二指腸/升、降結(jié)腸穿孔多個液氣平面——機(jī)械性小腸梗阻異常鈣化影——膽結(jié)石、腎/輸尿管結(jié)石 闌尾糞石、胰管內(nèi)結(jié)石,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17

19、,31,診斷程序—輔助檢查,3.超聲檢查 肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件 ——首選檢查 實(shí)質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變 膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石 闌尾糞石、闌尾膿腫 子宮及附件病變定性 腹腔內(nèi)出血、積液定位定量及引導(dǎo)腹穿 泌尿系結(jié)石、腎積水、輸尿管擴(kuò)張,濱州市人

20、民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,32,診斷程序—輔助檢查,4.CT檢查 診斷范圍同超聲，優(yōu)點(diǎn)為不受腸管內(nèi)氣體干擾 實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂/創(chuàng)傷致破裂出血 急性胰腺炎致出血壞死、周圍積液、囊腫形成 腸道腫瘤、炎性病變致機(jī)械性腸梗阻 膽石癥致膽道感染 5.內(nèi)鏡檢查 上、下消化道急性出血部位原因定位、定性診斷 內(nèi)鏡下治療（硬化劑、微波、激光）,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,33,診斷程序—輔助檢查,6

21、.動脈造影 肝破裂出血、膽道出血、小腸出血——定位診斷 部分病變行選擇性動脈栓塞止血 7.診斷性腹腔穿刺/灌洗 適用于診斷不確切、疑有內(nèi)出血、腹膜炎病因不清病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷 診斷已明確/嚴(yán)重腹脹者禁用 穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外1/3交界處 穿刺液—顏色、氣味、涂片、淀粉酶、細(xì)菌培養(yǎng),濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,34,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,胃十二指腸潰瘍急性穿孔,潰瘍病史

22、突發(fā)上腹劇痛后擴(kuò)散全腹,腹膜刺激征肝濁音界縮小/消失移動性濁音腸鳴音消失/減弱,WBC?血淀粉酶?X線膈下游離氣體腹穿抽出食物殘?jiān)?濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,35,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,急性膽囊炎,飽餐進(jìn)油膩食物后右上腹陣發(fā)性絞痛放射右肩胛右背部惡心、嘔吐、厭食,右上腹壓痛反跳痛肌緊張Murphy征陽性腫大觸痛膽囊,超聲CT膽囊增大、壁厚、膽囊結(jié)石影WBC

23、?ALP ?AKP ?,2015-04-17,36,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,急性膽管炎,劍突下劇痛放射右肩部寒戰(zhàn)高熱黃疸休克、精神癥狀,劍突下/右上腹壓痛反跳痛肌緊張肝腫大肝區(qū)叩痛腫大膽囊,體溫?脈搏?WBC ?PCT?超聲CT膽管擴(kuò)張結(jié)石影,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,37,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,急性胰腺炎,暴飲暴食飲酒后上腹偏左側(cè)劇痛放射左肩部腰背部腹脹、惡心嘔吐,上腹部肌緊張壓痛反

24、跳痛移動性濁音陽性腸鳴音減弱/消失,血尿淀粉酶?超聲CT胰腺彌漫性腫大密度不均胰周積液,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,38,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,急性闌尾炎 輔助體征 結(jié)腸充氣試驗(yàn) 腰大肌試驗(yàn) 閉孔內(nèi)肌試驗(yàn) 肛門直腸指診,轉(zhuǎn)移性腹痛（上腹—臍周—右下腹）厭食、惡心、嘔吐發(fā)熱、心率快,右下腹固定壓痛腹肌緊張、反跳痛腸鳴音減弱/消失

25、右下腹包塊,WBC ?中性粒比例?腹平片鈣化糞石超聲腫大闌尾/膿腫,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,39,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,腹部鈍性損傷急腹癥 實(shí)質(zhì)臟器破裂致內(nèi)出血 持續(xù)性腹痛 腹膜刺激征輕 急性失血征象（血壓低，心率快，脈搏弱） 腹部移動性濁音陽性 腹穿抽出不凝血 紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降 超聲/CT: 肝/脾裂傷 腹腔內(nèi)積血,濱州市人民醫(yī)院胃腸

26、外科,2015-04-17,40,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,腹部鈍性損傷急腹癥 空腔臟器破裂致彌漫性腹膜炎 持續(xù)性腹部劇痛伴惡心，嘔吐，便血，嘔血 腹膜刺激征（胃液膽汁胰液?腸液?血液） 腹脹、氣腹表現(xiàn) 血/尿淀粉酶升高（胰、胃腸道穿孔） 腹穿抽出胃內(nèi)容物 腹部立位片：膈下游離氣體,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,41,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,小腸急性腸梗阻突發(fā)劇烈腹部絞痛伴惡

27、心，嘔吐（吐后減輕） 高位:嘔吐早頻繁腹脹輕 低位:嘔吐晚/無腹脹明顯 腹脹，肛門停止排氣排便腹膜炎體征（腸壞死/穿孔）腹部：蠕動波 擴(kuò)張腸袢 腸鳴音活躍 氣過水聲腹部立位片：小腸擴(kuò)張充氣 液氣平面,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,42,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,婦產(chǎn)科急腹癥 急性盆腔炎： 年輕婦女下腹痛，發(fā)熱，下腹壓痛反跳痛，宮頸舉痛 后穹窿觸痛，后穹窿穿刺抽出膿汁 膿汁涂片：白細(xì)胞內(nèi)有革蘭氏陰

28、性雙球菌卵巢腫瘤蒂： 突發(fā)左/右下腹部劇痛 腹膜炎體征（腫瘤缺血壞死） 陰道及下腹雙合診觸及腫塊 盆腔超聲/CT：盆腔腫物,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,43,常見急腹癥診斷與鑒別診斷,婦產(chǎn)科急腹癥異位妊娠（宮外孕）：輸卵管妊娠破裂最多見突發(fā)下腹痛伴腹膜炎體征急性失血征象（血壓低，心率快，脈搏弱）腹部壓痛肌緊張不明顯，反跳痛明顯陰道不規(guī)則流血，宮頸藍(lán)色后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血尿HCG試驗(yàn)陽性

29、 盆腔超聲/CT確診,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,44,急腹癥診治中應(yīng)牢記,對診斷暫時難以確定者，應(yīng)留診觀察、處理待癥狀、體征由不典型轉(zhuǎn)為典型時及時診斷當(dāng)診斷雖不能確定，但病情較重已具備手術(shù)探查指征者，應(yīng)及時手術(shù)探查，術(shù)中明確診斷同時妥善處理 診斷不明時 禁用止痛藥 禁飲食 外傷、血壓不穩(wěn)時禁止搬動,濱州市人民醫(yī)院胃腸外科,2015-04-17,小結(jié)1．掌握腹痛的概念、分類及臨床特點(diǎn)；