急腹癥的診斷與鑒

1、急腹癥的診斷與鑒別診斷,昆醫(yī)附二院急診科林豐,一、急腹癥的診斷要求,（一）正確1、有無手術(shù)適應(yīng)證①腹膜炎②腸梗阻③腸血管意外,2、是否為非手術(shù)治療疾?、俜窝撞靶啬あ诟伟ば约膊∮蓛?nèi)科原因引起③心梗④盆腔炎⑤鉛中毒⑥糖尿病酸中毒等,（二）診斷及時1、要求在最短時間內(nèi)決定和進(jìn)行外科治療；2、資料要即全面亦要有側(cè)重,（三）診斷出病理改變：即疾病的程度和范圍。 闌尾炎 胃、十二指腸穿孔,二、診斷急腹癥的基本條件

2、,（一）認(rèn)識產(chǎn)生急性腹痛機(jī)制 1、內(nèi)容： ①什么刺激可以引起急性腹痛 ②什么刺激產(chǎn)生何種性質(zhì)的腹痛 ③什么部位的腹痛是什么內(nèi)臟疼痛的反應(yīng)？ ④什么刺激對應(yīng)不同強度的作用？,2、分類①內(nèi)臟痛：均無肌緊張，除非伴發(fā)腹膜炎a：中空：平滑肌強烈收縮或痙攣，多發(fā)生在克服阻力時（腸梗阻，膽管或輸尿管結(jié)石等）為絞痛。b：實質(zhì)：內(nèi)腹無痛覺，但包膜承受增加的壓力時則有痛感→肝、脾急性腫脹，出血為持續(xù)、局限、固定。,c：

3、內(nèi)臟：急性缺血產(chǎn)生的烈性的續(xù)痛，如腸絞榨，心肌急性缺血等。②體性痛（腹壁腹膜痛）：持續(xù)性，無間斷，有腹壁肌緊張，壓痛、肌緊張腹膜炎的范圍基本一致。對壁層腹膜引起痛覺的刺激與體壁能感受的相似，如刺割、堿、酸、高溫或血液,（二）科學(xué)地掌握急診臨床的診斷方法 1、有明確的目的 2、初步收集資料 ①病史詢問 ②體格檢查 ③常規(guī)化驗 ④解釋收集的資料,3、初步驗證：即考慮初步設(shè)想是否需再收集資料4、提出假說

4、，即診斷5、驗證假說：即觀察手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的病理和治療效果，是否與假說一致。,三、詢問病史和體格檢查及輔助檢查,（一）詢問病史1、腹痛的性質(zhì)：區(qū)別腹痛是陣發(fā)或持續(xù)或持續(xù)而有陣發(fā)加重的疼痛是很重要的，它代表著炎性或梗阻性。,陣發(fā)→平滑肌強烈收縮，腸梗阻、膽總管、輸尿管結(jié)石持續(xù)→穿孔，胰腺炎，腸系膜血管意外，腹腔內(nèi)出血。持續(xù)加重→絞榨性腸梗阻，膽道蛔蟲（最重）對于是否刀割，針刺，火灼、鉆頂樣疼痛，無特殊價值。,2、體格：起病時在用力

5、，身體急轉(zhuǎn)時要考慮腸扭轉(zhuǎn)絞榨性疝等起病后 喜動→梗阻性 靜臥→腹膜炎安靜→不安→安靜→腦缺血 休克,,,3、起??；是突發(fā)，還是漸發(fā)加重呼吸道感染→胸膜疾??；X-RAY、聽診可鑒別高熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛→膽道感染暴飲暴食后精神緊張后上腹突發(fā)持續(xù)痛→胰腺炎；頭暈饑餓感→內(nèi)出血。腹痛后頻繁嘔吐→腸梗阻,4、病程：與治療關(guān)系密切＞72h，腹膜炎手術(shù)困難＜24h腹膜炎手術(shù)容易2~3h腸絞榨解

6、除梗阻后腸管活力易恢復(fù)＞ 48h腸絞榨解除梗阻后腸管很難存活記錄時間應(yīng)具體到小時,5、既往史：類似疾病史，手術(shù)外傷史等6、育齡女性病人的月經(jīng)史：前半期 濾泡破裂出血后半期 黃體破裂出血后延 宮外孕,（二）體格檢查1、視診：①全身狀況，有否伴發(fā)咳嗽、煩燥、高熱②體位有否特征③觀察順序：呼吸運動→前壁形狀,2、觸診：①手法應(yīng)極輕，按一定順序、全面②體位：應(yīng)盡量使前臂和手位于同一平面③檢查內(nèi)容：壓痛，肌緊張、

7、腹塊、下腹痛,3、叩診①注意鼓音和實音的分部全腹鼓音→腸梗阻，彌漫性腹膜炎局部鼓音明顯→乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)肝濁音界消失→膈下游離氣體移動性濁音→＞500ml血、膿液，滲出液對于腸梗阻時查得移動性濁音，不能輕易以為游離液體，可能為擴(kuò)張巨大腸管內(nèi)液體在移動。②手法應(yīng)輕，利于區(qū)別鼓、濁音分界,4、聽診：①了解腸鳴音是否消失，及高調(diào)②聽診時間不低于3分鐘。腸梗阻時，梗阻以上腸管擴(kuò)張，腸壁拉緊腸蠕動音為高調(diào)，所以正常腸管氣過水聲和腸梗

8、阻氣過水聲區(qū)別在音的高調(diào)。單純腸?！喟l(fā)高調(diào)；絞榨腸?！Щ蛏倭扛哒{(diào)。,（三）輔助檢查,1、血常規(guī)：Hb、紅C壓積、WBC計數(shù)單純性急癥10×109/L~~~15×109/L局限性腹膜炎＞20×109/L腸壞死、膽道感染上行入肝，膈下膿腫＞30×109/LWBC分類： NE＞85%→感染 NE＞90%→嚴(yán)重感染以上結(jié)果應(yīng)一次得到,2、尿常規(guī)：①檢查有無嚴(yán)重內(nèi)科疾病未輸糖

9、→尿糖陽性→糖尿病較多蛋白→腎小球疾?、跈z查現(xiàn)病是否為泌尿系疾病少量RBC、WBC→腹膜后間隙感染通過輸尿管一側(cè)劇烈絞痛而無腸梗阻或膽管梗阻特點+尿中RBC→輸尿管結(jié)石男性→中段尿 女性→沖洗外陰后留尿正常尿量1ml/分不低0.5ml/min,3、糞常規(guī)：外科急腹癥大便次數(shù)多增多盆腔感染→持續(xù)排粘液便 育齡婦女→盆腔積血、積膿腸炎→陣發(fā)腹痛伴稀便→腹痛緩解15min以上便血→腸套疊，出血性或壞死性腸炎,4、B超：

10、查出深部結(jié)構(gòu)有無氣體液體結(jié)石5、X-ray：①腸梗阻種類、有否絞榨②腸梗阻部位（定性是否結(jié)腸梗阻）③腸間隙是否增寬（有游離液體可能是滲出也可能是血液或其它液體）④腹膜外脂肪層影響水腫消失⑤腸大肌影消失（腹膜后間隙水腫）⑥隔下游離氣體----空腔臟器穿孔,6、腹部CT7、腹腔穿刺或灌洗,四、急腹癥的剖腹探查手術(shù)適應(yīng)證,（一）有明顯腹膜刺激征存在者（二）腹腔有游離氣體或移動性濁音存在者（三）腹腔穿刺或灌洗發(fā)現(xiàn)膿性血性或不