急腹癥的診斷和處理

1、急性腹痛的診斷和處理Diagnosis and Treatment of Acute Abdominal Pain,復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院 普外科,病例,男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱既往：高血壓病史5年體檢：痛苦貌，Bp140/106

2、mmHg，P90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，Murphy征（-），肝脾肋下未及，腹水征（-），肝濁音界存在，腸鳴音稍弱,診斷？,概述,急性腹痛指發(fā)生于1周內(nèi)，由各種原因引起腹腔內(nèi)、外臟器病變而導(dǎo)致的腹部疼痛起病急、來勢兇，短時間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，可與消化系統(tǒng)有關(guān)，也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病常出現(xiàn)拖延診斷，不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情,,外科 or not

3、？,急診手術(shù)？,急性腹痛常見腹部原因,急性腹痛常見腹部外原因,一般原則,首先警惕、排除危重型急性腹痛：急性心肌梗死、急性重癥胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、臟器破裂/穿孔/出血、腹部血管病變所致腹痛（包括腹主動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、腸系膜缺血等）對育齡婦女，要警惕異位妊娠破裂多考慮常見病，再分析其它少見原因,診斷要點,詳細(xì)的病史采集仔細(xì)的全身體檢良好的診斷思路合理的輔助檢查必要的動態(tài)觀察,病史采集

4、,年齡、性別、婚否、職業(yè)、月經(jīng)史（女）既往史和起病誘因癥狀發(fā)生的時間順序腹痛的部位腹痛的性質(zhì)與強(qiáng)度加重或減輕的因素伴隨癥狀,體格檢查,最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意有無休克、脫水的征象注意病人的姿勢、表情注意觀察腹部有無切口疤痕；腹部輪廓是否對稱；有無隆起、腸型及蠕動波；腹股溝區(qū)有無包塊觸診應(yīng)著重檢查腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛及肌緊張的部位、范圍和程度叩診注意鼓音區(qū)的范圍、移動性濁音、肝濁音

5、界的改變聽診腸鳴音的活躍/亢進(jìn)、減弱/消失、有無振水音等必要時，行直腸指檢,高位征象（一）,體溫體溫升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于機(jī)體反應(yīng)能力的降低，體溫不但不升高反而降低，常提示病情危重,高位征象（二）,休克休克的出血提示病情危重由于腹部嚴(yán)重?fù)p傷、劇烈腹痛、腹內(nèi)出血或急性胃腸道出血、體液喪失或酸堿平衡失調(diào)、腹內(nèi)感染和毒素吸收等原因都可導(dǎo)致休克的發(fā)生需注意的是，休克的早期血壓可正常，甚至升

6、高，所以應(yīng)仔細(xì)、動態(tài)的觀察患者的生命體征發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好,高位征象（三）,腹膜炎外科急腹癥的核心環(huán)節(jié)，也是急性腹痛患者病情危重的一個重要標(biāo)志體檢可以發(fā)現(xiàn)患者腹式呼吸減弱或消失，出現(xiàn)壓痛、反跳痛和肌緊張壓痛和反跳痛始終存在，常遍及全腹而已原發(fā)病灶部位最為顯著。而肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而輕重不一對于腹膜炎病人反跳痛的敏感率為81%，特異性為50%；對于闌尾炎病人，反跳痛的敏感率為63%-76%，特異性為56%-6

7、9%,高位征象（四）,腹脹不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一個征象腹脹可以由腸道氣體增多引起，也可以由腹腔積液引起,輔助檢查,三大常規(guī)，尤其是血常規(guī)肝功能血尿淀粉酶尿HCG（育齡女性）X線檢查，尤其是腹部立位平片EKG（高危人群）B超CT、CTA診斷性腹腔穿刺內(nèi)鏡、腹腔鏡等,診斷思路,定性診斷是外科還是內(nèi)科疾病引起的急性腹痛？定位診斷是哪個臟器病變引起的急性腹痛？定因診斷是哪種病理生理機(jī)制引起的急性

8、腹痛？,定性診斷,定位診斷,定因診斷,感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性；病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍；嚴(yán)重時出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)；體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高穿孔/破裂/出血：腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液；結(jié)合原發(fā)病史，急性腹膜炎體征、腹腔穿刺抽出食物殘渣或膿液等、化驗血白細(xì)胞計數(shù)高，

9、超聲、X線和CT等檢查，診斷可以確立,定因診斷,梗阻/扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣。腹痛劇烈，常伴有輕度休克；可捫及有明顯疼痛的包塊；早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。結(jié)合病史和各種化驗超聲、X線和CT檢查可作出診斷血管病變：患者多有動脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病史，起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，早期癥狀與腹部體征不符，晚期可出現(xiàn)中

10、毒性休克等表現(xiàn)。CTA、選擇性腸系膜動脈造影等有助于診斷,注意的原則,關(guān)注高危人群，認(rèn)真識別高危病人的不典型表現(xiàn),高危人群（一）,老年患者對疼痛敏感性低、反應(yīng)差容易發(fā)生心臟、血管相關(guān)的疾病基礎(chǔ)疾病較多，與腹痛相影響、相互混淆,高危人群（二）,妊娠期患者與妊娠有關(guān)：胎盤早剝、子宮破裂、先兆子癇毒血癥與妊娠無關(guān)：癥狀及體征可能會因為妊娠期的原因而發(fā)生變化,高危人群（三）,免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）小腸結(jié)腸炎，伴有大量腹瀉

11、及明細(xì)脫水可因巨細(xì)胞病毒引起的大腸穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻可因巨細(xì)胞病毒或隱孢子蟲引起的膽道疾患某些抗病毒藥物可產(chǎn)生致命性胰腺炎,病例,男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱既往：高血壓病史5年體檢：

12、痛苦貌，Bp140/106mmHg，P90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無反跳痛及肌緊張，未捫及包塊，Murphy征（-），肝脾肋下未及，腹水征（-），肝濁音界存在，腸鳴音稍弱,病例,輔助檢查血常規(guī)：WBC10.5*10^9/L,N%78.1%血清淀粉酶、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖正常血BUN15umol/L,Cr189umol/L腹部立位平片：腸管明顯擴(kuò)張，未見氣液平心電圖：左室高電壓，T波變化,病例,診斷思路定性：腹痛劇烈

13、，但腹部輕壓痛，腹膜炎征象不明顯，血象輕度增高--內(nèi)科？外科？定位：中上腹--胃腸道？胰腺？腸系膜？腹部血管？定因：起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹部體征不嚴(yán)重，“癥狀體征不符”--腹部血管性疾??？結(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)疾病，在排除急性胰腺炎，急性心肌梗塞等基礎(chǔ)上，需排除腹部血管疾病,病例,CTA,診斷：降主動脈夾層動脈瘤,病例,注意的原則關(guān)注高危人群，認(rèn)真識別高危病人的不典型表現(xiàn)關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥采樣