微生物學(xué)標(biāo)本的采集

1、臨床微生物學(xué)標(biāo)本的采集,ICU 商永雪,標(biāo)本采集的重要性,為了取得準(zhǔn)確的、可靠的檢驗結(jié)果，必須取得高質(zhì)量的標(biāo)本。高質(zhì)量的標(biāo)本是高質(zhì)量的檢驗的第一步。沒有高質(zhì)量的標(biāo)本，再先進(jìn)、再精密的儀器也得不出準(zhǔn)確的結(jié)果，而很多采集標(biāo)本的患者和醫(yī)務(wù)人員都有忽視了標(biāo)本的采集質(zhì)量而引起結(jié)果很大的偏差的經(jīng)歷。,標(biāo)本采取規(guī)范化要求,a)正確的采取、處理與運送用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本是臨床細(xì)菌檢驗成功的關(guān)鍵。b)標(biāo)本采集不符合要求，則細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果毫無意義。c

2、)如標(biāo)本處理失當(dāng)，造成污染，甚至使檢驗結(jié)果給臨床以誤導(dǎo)，延誤對患者的正確治療，造成嚴(yán)重后果。,一.血培養(yǎng)的采集二.痰培養(yǎng)的采集三.尿標(biāo)本的留取四.膿及創(chuàng)傷感染標(biāo)本的留取五.腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本的采集六.穿刺液類標(biāo)本的采取七.糞便標(biāo)本采集,主講內(nèi)容,血培養(yǎng)的采集,,為什么要做血培養(yǎng),1、查病因 -發(fā)燒原因 -細(xì)菌性,真菌性,結(jié)核性或病毒性感染2、正確用藥 -避免耐藥菌株的產(chǎn)生 -降低病患并發(fā)癥及死亡率3、節(jié)省

3、醫(yī)療費用 -降低病患抗生素使用時間及住院天數(shù),,血培養(yǎng)的臨床指征,患者出現(xiàn)以下一種或同時具備幾種臨床表現(xiàn)時可作為血培養(yǎng)的重要指征：①發(fā)熱（≥38 ℃）或低溫（≤36 ℃），以間歇馳張型多見，革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌引起的感染可見雙峰熱；②寒戰(zhàn)；③白細(xì)胞增多（>10.0×109/ L，特別是有“核左移”時）；④粒細(xì)胞減少（20/分或CO2分壓<32mmHg）；以及肝脾腫大；關(guān)節(jié)疼痛；C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒

4、素、降鈣素原升高等。,如何采集血培養(yǎng)標(biāo)本?,,采血時機(jī): 在出現(xiàn)臨床癥狀后盡快采集。 當(dāng)體溫上升（常伴隨冷顫），以正在發(fā)冷發(fā)熱時或發(fā)冷發(fā)熱前半小時為宜(通常在下午)。 在患者發(fā)熱期間越早越好，強(qiáng)調(diào)抗菌治療前。 如已用抗生素不能停用時，可于48h內(nèi)分別于下次用抗生素之前，采取血液標(biāo)本送檢。,血培養(yǎng)的次數(shù),要求：對懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時或短時間間隔（10分鐘內(nèi)）從不同部位（如雙臂）采

5、集2～3套血培養(yǎng)標(biāo)本，做到“雙瓶雙側(cè)”。如有必要，可同時或短時間間隔內(nèi)從下肢靜脈采血接種第三套培養(yǎng)瓶。在采集血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采集血培養(yǎng).因為采取治療后的2至5天內(nèi)血液中的感染細(xì)菌不會馬上消失。 間隔采血適應(yīng)于持續(xù)性菌血癥，特別是感染性心內(nèi)膜炎或亞急性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)至少采集3—5份血培養(yǎng)。 嬰幼兒患者，需要同時采集2次(不同部位)血培養(yǎng)標(biāo)本。,血培養(yǎng)的采血量,要求：成年患者推薦的采血量為20~30ml, 每套不少

6、于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量應(yīng)少于患兒總血容量的1%，每瓶不少于2ml。 說明：血培養(yǎng)采血量是影響病原菌檢出率的最重要的可變因素。一般情況下，成人菌血癥患者外周血中細(xì)菌濃度為1~10CFU/ml，成人血培養(yǎng)采血量在2～30ml之間時，病原菌檢出率與采血量成正比例增長。兒童患者同樣有數(shù)據(jù)表明檢出率與血培養(yǎng)的采血量成正相關(guān)，但由于兒童患者血液中病原菌濃度較高，一般約為成人血流感染病原菌濃度的10倍，血培養(yǎng)標(biāo)

7、本量無需等同于成人。但是，兒童也可能發(fā)生低水平的菌血癥，血培養(yǎng)采血量要根據(jù)患兒的血容量和年齡確定。,血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配,要求：以一個需氧瓶和一個厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。當(dāng)采血量不夠推薦的采血量時，應(yīng)首先滿足需氧瓶，剩余標(biāo)本再接種入?yún)捬跗俊?說明：采用一個需氧瓶和一個厭氧瓶的血培養(yǎng)組合與采用2個需氧瓶的組合相比，可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。真菌和嚴(yán)格的需氧菌（如假單胞菌和嗜麥芽寡養(yǎng)

8、單胞菌）幾乎全部只能從需氧瓶中分離到。,多次采血應(yīng)在不同部位的血管穿刺以排除皮膚菌叢污染的可能。要避免從血管插管內(nèi)取血,因插管常被污染其培養(yǎng)結(jié)果不能反映真實情況。在不同部位取血, 2 次分離出同樣菌種才是確定病原菌的有力證據(jù)。選擇肘靜脈等飽滿、血流量大的血管，避免一次采血量不足二次再抽而增加污染機(jī)會，嚴(yán)格無菌操作，采血部位嚴(yán)格消毒。疑似細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，采肘動脈、股動脈，不在靜滴抗生素靜脈處抽血。推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。不推薦動脈

9、血，因其診斷價值沒有比靜脈血更大。,采血部位,皮膚消毒防止血培養(yǎng)污染 要求：使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作為血培養(yǎng)的皮膚消毒劑，碘酊的作用時間不能少于30秒，碘伏的作用時間則需要1.5～2分鐘。 說明：碘酊與洗必泰的效果大體相當(dāng)。洗必泰的作用時間和碘酊一樣，但是沒有過敏反應(yīng)，因此在靜脈穿刺完成后不必擦去，但不能用于小于2個月的嬰兒皮膚的消毒。對年齡小于2個月的新生兒，需使用70%的異丙基乙醇進(jìn)行皮膚消毒。消毒劑需要

10、有足夠的作用時間以保證消毒效果。,減少血培養(yǎng)污染的注意事項,要求：采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%異丙醇酒精消毒并干燥，然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。 嚴(yán)格按照上述皮膚消毒方法操作，并等待足夠消毒時間。 嚴(yán)格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸待穿刺部位，除非帶有無菌手套。 不推薦采血后更換注射器針頭接種血培養(yǎng)瓶，采用真空采血裝置能降低污染率。 說明：無論采用何種采血方法，血培養(yǎng)可接受

11、的污染率通常是≤3%。研究表明，經(jīng)過專門培訓(xùn)的熟練抽血者采集血培養(yǎng)的污染率為3%，而未經(jīng)培訓(xùn)的住院醫(yī)生和護(hù)士污染率則達(dá)11%。因此對臨床護(hù)士就血培養(yǎng)標(biāo)本采集進(jìn)行專門的、嚴(yán)格的培訓(xùn)是非常必要的。,保存和運輸,?血培養(yǎng)瓶接種后應(yīng)立即送往實驗室。?血培養(yǎng)瓶保留在室溫不得超過2小時。?血培養(yǎng)瓶接種后如不能及時送檢，應(yīng)室溫放置， 不得冷藏或冷凍 。,WHO關(guān)于血培養(yǎng)的采血原則,a)疾病早期采集血液標(biāo)本，因為疾病急性期或早期階段時血液中的細(xì)菌

12、數(shù)量較多。b)抗菌藥物應(yīng)用前采集血液標(biāo)本，同時采集 3份血培養(yǎng)的陽性率將達(dá)到99%。c)小孩血液中的細(xì)菌數(shù)量要比成人的多，因此，年齡越小，所需要的血液量也就相應(yīng)的少。,如何采集輸血前受血者的血液標(biāo)本,,,1.所用血樣要能夠恰當(dāng)?shù)胤从呈苎弋?dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)，《臨床 輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定受血者配血試驗的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。如果受血者需要繼續(xù)輸注紅細(xì)胞，再次申請輸血時，應(yīng)該重新采集一份血樣進(jìn)行交叉配合試驗和抗體篩選試驗。2.要

13、防止血樣的稀釋和溶血，溶血的標(biāo)本一般不能使用，因溶血后的游離血紅蛋白可以掩蓋抗體引起的溶血。抽血3ml（血常規(guī)試管）輕輕顛倒混勻。查血型和交叉配血標(biāo)本不能是同一個標(biāo)本，必須是兩次抽血。3.采集血樣時禁止直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液。4.若受血者已用肝素治療，應(yīng)在采集血樣注明同時通知輸血科。5.右旋醣酐等中高分子藥物可干擾配血，應(yīng)在藥物輸注前采集血樣備用。6.血型鑒定在白天正常工作期間查。中午、晚上期間，只有病人緊急輸

14、血時才查血型。,2024/3/14,痰培養(yǎng)的采集,,痰培養(yǎng)的標(biāo)本采取,下呼吸道分泌物（痰）的細(xì)菌學(xué)檢查對病原學(xué)診斷起著重要作用，但目前亦存在著嚴(yán)重的問題——標(biāo)本的質(zhì)量問題，因此，往往造成作出的病原菌診斷和實際引起感染的病原菌脫節(jié)，以致造成抗菌藥物的應(yīng)用不合理甚至耐藥菌的出現(xiàn)和流行。痰標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查應(yīng)注意如下幾個問題。,標(biāo)本的采取方法,1、自然咳痰法：①晨痰為佳，因此時痰量多，含菌量大；②先冷開水漱口清潔口腔和牙齒；③再用力咳出呼吸道深

15、部的痰，吐至無菌容器中；④痰量不得少于1ml；⑤痰咳困難時可用3%-5%的NaCl溶液5ml 霧化吸入5分鐘，使痰容易咳出。哮喘患者不宜用此法。2、氣管穿刺法3、支氣管鏡、支氣管穿刺、支氣管肺胞灌洗等采集法，此采集方法必須由醫(yī)生操作。 ① 氣管導(dǎo)管法：氣管插管吸取下呼吸道痰液。 ② 氣管鏡采集法：用氣管鏡在肺內(nèi)病灶附近用導(dǎo)管吸取或活用支氣管刷直接取得。4、鼻咽拭子法，先用清水漱口，對光坐，頭向上仰，口張大，用壓舌板輕壓

16、舌根，用棉拭子在病人咽后壁，懸雍垂后側(cè)涂抹數(shù)次．立即放入無菌試管中 注意事項：痰經(jīng)過口腔，所以患者應(yīng)用清水漱口數(shù)次，盡量排除口腔內(nèi)大量雜菌。咳痰不能做厭氧培養(yǎng)。,23,痰標(biāo)本細(xì)胞學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn),近年來推薦判別標(biāo)本合格的簡單方法是痰標(biāo)本涂片鏡檢＞10個白細(xì)胞／低倍鏡，就可判斷是基本合格并可用于細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本，尤其是白細(xì)胞減少的患者。,尿標(biāo)本的留取,,尿液標(biāo)本的留取,正常人尿液是無菌的，而尿液細(xì)菌培養(yǎng)最大的問題是雜菌污染。正常人外尿

17、道有大腸埃希菌、葡萄球菌等存在。而這些細(xì)菌又是尿路感染中常見的病源菌。因此要作好尿液細(xì)菌學(xué)檢查，首先應(yīng)注意標(biāo)本收集問題。,尿液標(biāo)本的留取,采集指征：（1）有典型的尿路感染癥狀；(2）肉眼膿尿或血尿；（3）尿常規(guī)檢查表現(xiàn)為白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽性；(4)不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；（5）留置導(dǎo)尿管的患者出現(xiàn)發(fā)熱；（6）膀胱排空功能受損。標(biāo)本采集應(yīng)力爭在未使用抗生素之前或停用抗菌藥5d之后留取尿液標(biāo)本：尿液在膀胱內(nèi)應(yīng)停留6~8h以上，使細(xì)

18、菌有足夠的時間繁殖。注意避免消毒劑污染標(biāo)本。,尿液采集方法1,清潔中段尿：最好留取早晨清潔中段尿標(biāo)本，囑咐患者睡前少飲水，清晨起床后用肥皂水清洗會陰部，女性應(yīng)用手分開大陰唇，男病人應(yīng)翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用2％紅汞或1∶1000新潔爾滅消毒尿道口，再用無菌紗布或干棉球拭干，叫病人排尿。將尿液分成三段，第一段排掉，收集中段尿3～5ml留入試管中， 立即送檢，2h內(nèi)接種。該方法簡單、易行，是最常用的尿培養(yǎng)標(biāo)本收集方法，但很容易受到會陰部細(xì)菌污染，

19、應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員采集或在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下由患者正確留取,尿液采集方法2,恥骨上膀胱穿刺：為避免尿道正常菌群的污染，收集尿液最好的方法是膀胱穿刺。尤其做厭氧菌檢查時必須采用膀胱穿刺法。穿刺時膀胱應(yīng)充盈，皮膚嚴(yán)格消毒后用裝有19或20號針頭的注射器在恥骨聯(lián)合距臍1/3處穿刺。 膀胱穿刺的適應(yīng)癥有：[1]有尿道感染的臨床癥狀，但中段尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)很低，而又難以確定感染源者。[2]嬰幼兒、新生兒不能用導(dǎo)管者。[3]懷疑有厭氧菌感染時。,

20、3/14/2024,,尿液采集方法3,直接導(dǎo)尿：按常規(guī)方法對會陰局部進(jìn)行消毒后，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插人膀胱，獲取膀胱尿液，可減少尿液標(biāo)本污染，準(zhǔn)確地反映膀胱感染情況。但有可能將下尿道細(xì)菌引入膀胱，導(dǎo)致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。,尿液采集方法4,小兒收集包：對于無自控能力的小兒可應(yīng)用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產(chǎn)生假陽性，所以只有在檢驗結(jié)果為陰性時才有意義。如果檢驗結(jié)果為陽性，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析，必要時可使用恥骨上膀

21、胱穿刺或?qū)蚍羧∧蛞哼M(jìn)行復(fù)檢。,留置導(dǎo)尿管收集尿液：利用留置導(dǎo)尿管采集標(biāo)本時，應(yīng)先消毒導(dǎo)尿管外部，按無菌操作方法用注射器穿刺導(dǎo)尿管吸取尿液，操作時應(yīng)防止混入消毒劑，注意不能從尿液收集袋中采集尿液。,尿液采集方法5,尿液標(biāo)本運送,標(biāo)本運送：標(biāo)本采集后應(yīng)及時送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過2h（夏季保存時間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存）,4℃ 冷藏保存時間不得超過8h，但應(yīng)注意冷藏保存的標(biāo)本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。,膿及創(chuàng)傷感染標(biāo)本的留取,

22、,2024/3/14,膿及創(chuàng)傷感染標(biāo)本的留取,(1)應(yīng)首先用無菌生理鹽水清洗膿液及病灶的雜菌,去除舊的分泌物 ，再采集標(biāo)本，以免影響檢驗結(jié)果, 一般用棉拭子采取膿血液及病灶的深部的分泌物,盛放標(biāo)本的器皿應(yīng)無菌。 (2) 封閉性膿腫：病灶局部消毒后，以無菌干燥注射器穿刺抽取．將采集的膿液注入滅菌試管．對疑似厭氧菌的膿液，抽取膿液后立即排出注射器內(nèi)的空氣，同時將針頭插入滅菌橡皮塞，防止空氣進(jìn)入。（3）大面積燒傷的創(chuàng)面分泌物因創(chuàng)面的部位不

23、同，細(xì)菌種類不同，故應(yīng)用無菌棉拭子多部位采集膿液及分泌物，置于無菌試管。注意事項：燒傷 12小時內(nèi)的創(chuàng)面及分泌物中細(xì)菌檢出率較低。,腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本的采集,,2024/3/14,腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本的采集,采集時間：懷疑腦膜炎時應(yīng)立即采集腦脊液，最好是在應(yīng)用抗生素之前采集腦脊液。采集方法：無菌腰穿采集腦脊液3～5ml，分裝到3個無菌小瓶中（各1～2ml）。用于細(xì)菌和病毒檢測時腦脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸桿菌檢測腦脊液量不少于2ml。標(biāo)

24、本采集后注入無菌小瓶中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶,用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。常溫立即送檢，實驗室收到標(biāo)本后應(yīng)立即接種。腦脊液標(biāo)本送檢的理想時間為15分鐘內(nèi)，半小時送檢是可接受的，如果送檢時間超過1小時，則會影響結(jié)果，在結(jié)果報告時，在備注處注明此情況。如不能及時送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時，請勿使用血培養(yǎng)瓶）,穿刺液類標(biāo)本的采取,,2024/3/14,穿刺液類標(biāo)本的采取,穿刺液培養(yǎng)標(biāo)本包括胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)

25、液、鞘膜液等穿刺液培養(yǎng)標(biāo)本。采集時間：一般在用抗生素等抗菌藥物治療之前，或在停止使用抗菌藥物之后2-3d采集標(biāo)本。,采集方法：①無菌操作穿刺抽取標(biāo)本或外科手術(shù)采集標(biāo)本；②標(biāo)本采集量應(yīng)＞1ml。胸腔積液、腹水可抽取10 ml, 心包液、關(guān)節(jié)液等可抽取2～5 ml 。③標(biāo)本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶,用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。④ 可在盛器中先加入滅菌肝素然后再加入穿刺液，以防止穿刺液凝固(0.5ml肝素可

26、抗凝 5ml標(biāo)本)。,糞便標(biāo)本采集,,2024/3/14,糞便標(biāo)本采集,腸道正常菌群比較復(fù)雜，在腸道中菌群間有共生或過路、互不相干和制約關(guān)系等現(xiàn)象。一旦失去了正常生態(tài)平衡，在臨床上的一個表現(xiàn)就是菌群失調(diào)癥。如常住細(xì)菌在種群和數(shù)量上的比例失調(diào)就能引起慢性腹瀉，因此在留取糞便標(biāo)本時應(yīng)注意防止細(xì)菌污染。,糞便標(biāo)本采集時應(yīng)挑取有膿血、粘液部分的糞便2—3g；液狀糞便取絮狀物，盛于滅菌的廣口瓶中或臘狀紙盒中，并及時送檢和接種。若疑似霍亂者應(yīng)置于堿