循環(huán)系統(tǒng)疾病總論及充血性心力衰竭

1、循環(huán)系統(tǒng)疾病-總論,南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院心內科 副主任吳宏超 博士 主任醫(yī)師 副教授 Tel:13922708396,循環(huán)系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng)組成：心臟、血管和調節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)體液裝置循環(huán)系統(tǒng)主要功能：① 為全身組織器官運輸血液，通過血液將氧、營養(yǎng)物質和激素等供給組織；② 將組織代謝廢物運走，以保證人體正常代謝的進行；③ 內分泌功能：心肌細胞和血管內皮細胞可分泌心鈉素、內皮素、EDRF等。,心血管病分類,病因分類：先天性：

2、心臟及大血管在胎兒期發(fā)育異常所致后天性：出生后心臟受外來或機體內在因素作用致病病理解剖分類：心內膜、心肌、心包及大血管等疾病病理生理分類：心力衰竭、休克、冠狀循環(huán)功能不全、乳頭肌功能不全、心律失常、高動力循環(huán)狀態(tài)及心臟壓塞等,診斷舉例,風濕性心臟病 二尖瓣狹窄并關閉不全心房顫動心功能三級,不同病因心血管病的流行病學,,心血管病診斷,常見癥狀：呼吸困難、咳嗽、心悸、胸痛、頭痛、頭暈或暈厥、發(fā)紺、少尿、水腫、咯血等。多數(shù)無特異性

3、常見體征：心臟增大、心臟雜音和心包摩擦音等。多數(shù)具有特異性診斷價值，如兩顴呈紫紅色有助于診斷二尖瓣狹窄，發(fā)紺和杵狀指有助于診斷右向左分流的先天性心臟病等實驗室檢查：常規(guī)血、尿檢查，多種生化、微生物和免疫學檢查,心血管病診斷-器械檢查,傳統(tǒng)檢查：動脈血壓測定、靜脈壓測定、心臟X線及心電圖檢查新的檢查方法：又分為侵入性和非侵入性兩大類侵入性檢查：心導管和選擇性心血管造影、心腔內心電圖、希氏束電圖、心臟電生理檢查、心內膜心肌活組織檢查

4、以及心臟和血管腔內超聲顯像、心血管內鏡檢查 介入性治療非侵入性檢查：各種心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、CT,心血管病的預后,器質性心血管病較嚴重，常影響患者的勞動力，預后也較差，并有猝死可能。但不同病種間預后不一，在常見的心臟病中：先心病多可手術糾治，預后較好；慢性肺心病多有嚴重呼吸系統(tǒng)病變，預后差，住院病死率最高；風心病、高心病、冠心病皆可通過有效治療而使預后改善。心血管病的病程中發(fā)生并發(fā)癥常使預后更為嚴重。

5、,心血管病的預防,預防心血管病主要在消除病因。如消除梅毒、維生素B1缺乏和貧血，則不會發(fā)生梅心病、維生素B1缺乏性和貧血性心臟??；有效防治慢性支氣管炎可望減少肺心病；防治各種有關的危險因素可減少冠心病的發(fā)生。,“心血管事件鏈”,指由于各種導致心血管疾病的危險因素產生各靶器官損害，主要是動脈粥樣硬化和左心室肥厚，然后導致冠心病、腦卒中等事件，直至心力衰竭和死亡。意義：強調預防的重要性 一級預防 二級預防,心血管病的治療

6、,病因治療解剖病變的治療：介入或外科手術病理生理治療：對于目前尚無法或難于根治的心血管病，主要糾正其病理生理變化，如休克、心力衰竭、心律失常。多用藥物，也可機械輔助循環(huán)、人工心臟起搏、電復律等 康復治療：動靜結合，心理康復,心血管病的治療,基因治療：藥物涂層支架；將攜帶血管內皮生長因子（VEGF）的載體通過不同的途徑注入心肌，促進心肌小血管的新生以治療心肌缺血。,心血管病研究進展,分子和細胞生物學的發(fā)展：RAAS、ET、NO及基因

7、缺陷；生物物理學和化學的發(fā)展：多普勒超聲顯像，血管內超聲，動態(tài)血壓，磁共振顯像，肌鈣蛋白測定及細胞和血中病毒、細菌的DNA、RNA測定等；新的治療方法不斷涌現(xiàn)：溶栓等藥物，介入療法，起搏及電復律；干細胞移植等,心血管病研究進展,心血管疾病的進展主要體現(xiàn)在以下三個方面：1.對發(fā)病機制認識不斷深入；2.早期診斷率提高：心梗和心衰標志物提高了心梗和心衰的診斷率；肢體動脈檢測通過測定脈搏波傳導速度等指標可早期診斷動脈硬化,心血管病研究進

8、展,3.治療方式更加多樣化A：藥物-冠心病：強化抗凝，強化降脂 心力衰竭：以ACEI和β阻滯劑為基石B：介入性治療(intervention therapy) 冠心?。篜TCA， 支架植入術，IVUS等 心律失常：射頻消融，起搏器，ICD 心瓣膜病和先心：PBMV，PDA, ASD和VSD 封堵術,心血管病研究進展,C:手術治療冠心病：by-pass；室壁瘤切除術心瓣膜病

9、：人工心瓣膜置換術，瓣膜成形術心肌病與心力衰竭：肥厚心肌切除術，心肌減積手術，心臟移植D:細胞治療E:基因治療,心力衰竭,心臟橫切面圖,心臟功能的生理基礎,心排血量,心肌收縮力,前負荷（舒張期容量）,后負荷（射血阻抗）,,,,,,,心率,心室收縮運動的協(xié)調性,心臟機械結構的完整性,舉 例,患者，女，68歲，12年前，發(fā)作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再發(fā)“急性正后壁心肌梗死”，冠脈造影示“三支病變”。8年來，勞力性

10、呼吸困難。2個月來，呼吸困難加重，夜間不能平臥。查體：雙肺聞及水泡音，叩診心界擴大，肝肋下觸及，雙下肢水腫。,急診冠狀動脈造影(LCA),,,急診冠狀動脈造影(RCA),,,STENT 術后,定義,心功能不全是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。伴有臨床癥狀的心功能不全稱為心力衰竭。臨床上以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的表

11、現(xiàn)，故亦稱為充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF),由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。,心臟能力減損,CO↓,,靜脈淤血,動脈灌注不足,,,,定義,少數(shù)情況下心肌收縮力正常，使心排血量維持在正常，但由于心室舒張功能障礙，至使心室充盈壓上升，肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，稱之為舒張性心力衰竭。,分類,按發(fā)展速度：急性、慢性，以慢性居多按發(fā)生部位：左

12、心、右心和全心衰竭按性質： 收縮性和舒張性按有無癥狀：無癥狀性和充血性心功能不全,★NYHA (New York Heart Association)心功能不全分級標準,I級：體力活動不受限。日常活動無癥狀。II級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，一般日?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀，休息后很快緩解。,★NYHA (New York Heart Association)心功能不全分級標準,III

13、級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀，休息較長時間后癥狀可緩解。IV級：不能從事任何體力活動。休息時即出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀，稍活動后癥狀明顯加重。,心衰發(fā)生發(fā)展的各階段和防治措施,一、階段A：為“前心衰階段”。包括心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結構或功能異常，也無心衰的癥狀和體征。 這一階段應強調心衰是可以預防的。治療應針對控制危險因素

14、和積極治療高危人群原發(fā)病。有多重危險因素可應用ACEI；血管緊張素受體阻滯劑（ARB)也可應用。,,二、階段B：為“前臨床心衰階段”?；颊邚臒o心衰的癥狀和/體征，但已發(fā)展成結構性心臟病，這一階段相當于無癥狀性心衰。 治療措施：1.包括所有階段A的措施。 2.ACEI、β受體阻滯劑可用于左室射血分數(shù)（LVEF)低下的患者，不論有無心肌梗死（MI)病史。 3.MI后伴LEVF低，不能耐受

15、ACEI時，可應用ARB。 4.冠心?。–HD）合適病例應作冠脈血運重建術 5.有嚴重血流動力學障礙的瓣膜狹窄或反流的患者，可作瓣膜置換或修補。 其它治療：不需應用地高辛，不用心肌營養(yǎng)藥，有負性肌力作用的鈣拮抗劑（CCB）有害。,三、階段C: 為臨床心衰階段?；颊咭延薪Y構性心臟病，以往或目前有心衰癥狀和/體征；或目前雖無心衰的癥狀和/體征，但以往曾因此治療過。

16、 治療：包括所有階段A的措施，并常規(guī)應用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑。為改善癥狀可加用地高辛。醛固酮受體拮抗劑、ARB、硝酸酯類等可應用于某些選擇性患者。,四、階段D：為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M行性結構性心臟病，雖經(jīng)內科積極治療，休息時仍有癥狀。 治療：包括所有A、B、C的措施，并可應用以下手段：心臟移植、靜脈滴注正性肌力藥、水腫嚴重應用血液透析。,病因,1. 原發(fā)性心肌損害：心肌炎、心肌病、心

17、肌梗死及心肌代謝障礙等2．  心室負荷過重： 前負荷過重—心瓣膜返流性疾病，心內外分流、全身性血容量增多如甲亢、慢性貧血及動靜脈瘺等；后負荷過重—高血壓、肺動脈高壓及主動脈狹窄等,誘因,感染,誘因,體力、精神負荷過重,誘因,妊娠分娩,誘因,心律失常,誘因,輸液過多、過快,★誘因,感染：尤其呼吸道感染心律失常：如快速心房纖顫等血容量增加：如鈉過多、輸液過多過快等過度體力勞累或情緒激動妊娠、分娩；藥物使用

18、不當；環(huán)境、氣候急劇變化原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病,發(fā)病機制及病理生理,1. 血液動力學異常 Frank-Starling 機制和心室功能曲線低下（右下移位）2. 神經(jīng)內分泌激活(Neurohormone activation)主要包括交感神經(jīng)興奮性增強腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 ① 代償機制，對循環(huán)起短時支持效應 ② 血液動力學惡化，加重心室重構3. 心室重構(Ventricular re

19、modeling) 4.體液因子：心鈉素、血管加壓素、緩激肽,心力衰竭——神經(jīng)激素異常,長期神經(jīng)激素激活,細胞因子,水、鈉潴留,水腫 肺充血,,血流動力學異常,冠脈及全身血管收縮,心肌耗氧量增加心肌氧供應降低,心肌細胞功能障礙和壞死,心肌重塑和功能惡化進展,疾病進展,生存率降低,,,血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺毒性作用,心肌細胞凋亡,過度氧化,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,慢性心力衰竭,心力衰竭（簡稱心衰）是一種復雜的

20、臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。 近期內心衰的發(fā)病率仍將繼續(xù)增長，正在成為21世紀最重要的心血管病癥,心衰是一種進行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。,流行病學 我國2003年抽樣統(tǒng)計成人心衰患者患病率為0.9%，美國心臟病學會（AHA)2005年的統(tǒng)計報告，全美約有500萬心衰患者，心衰的年增長數(shù)為55萬。

21、 我國目前心衰的主要病因是冠心病和高血壓。 心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%）。,臨床表現(xiàn),左心衰 癥狀：呼吸困難,咳嗽 咯血咳粉紅色泡沫痰,臨床表現(xiàn),左心衰,體征：,心臟擴大心率增快奔馬律收縮期雜音肺啰音,臨床表現(xiàn)－左心衰竭,肺循環(huán)淤血表現(xiàn)：呼吸困難及咳嗽、咯痰、咯血；低心排血量癥狀：乏力、頭暈、失眠、尿少、紫紺、心悸等體征：左心室增大、心率增快

22、、心尖部聞及舒張期奔馬律，P2亢進。兩肺底可聞及濕羅音，其分布可隨體位而改變，有時伴哮鳴音。血壓一般正常，有時脈壓減小。,臨床表現(xiàn),右心,體征：,肝大水腫頸靜脈怒張,食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征,臨床表現(xiàn)－右心衰竭,體循環(huán)靜脈淤血： 上腹脹滿，食欲不振，惡心，嘔吐，浮腫，尿少等體征頸靜脈怒張，肝頸返流征陽性肝臟腫大及壓痛：常發(fā)生于皮下水腫之前。長期肝淤血可致心源性肝硬化水腫：

23、晚期表現(xiàn)。開始出現(xiàn)于身體最低部位，如足踝及腰骶部；嚴重者呈現(xiàn)全身水腫并伴有胸、腹水右心室增大或全心增大,臨床表現(xiàn),全心左心衰＋右心衰,實驗室及其他檢查,X線檢查：左心衰竭—原有心臟病的心臟外形改變；肺淤血所致的肺門陰影增大，肺紋理增加超聲心動圖：測定左心室的收縮和舒張功能 血流動力學檢查：用右心導管或漂浮導管測定PCWP、CO、CVP。PCWP可反映左心室舒張末壓，當PCWP>18mmHg時即可出現(xiàn)肺淤血，提示左心衰竭；右

24、心衰竭時，CVP及外周靜脈壓可明顯升高其他：心電圖，循環(huán)時間測定及磁共振顯像,心衰患者的臨床評估,一、心臟病性質及程度判斷 1、病史及體格檢查 2、二維超聲心動圖及多普勒超聲 3、核素心室造影及核素心肌灌注顯像 4、X線胸片 5、心電圖 6、冠狀動脈造影 7、心肌活檢,二、心功能不全的程度判斷 1、紐約心臟學會（NYHA）心功能分級： 注意：LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致

25、 2、6分鐘步行試驗 安全、簡便、易行，不但能評定患者的運動耐力，而且可預測患者的預后。 6分鐘步行距離＜ 300m，提示預后不良。 根據(jù)美國卡維地洛研究設定的標準，6分鐘步行距離＜150m為重度心衰；150―450m為中重度心衰；＞450m為輕度心衰?？勺鳛閰⒖?三、液體潴留及其嚴重程度判斷 液體潴留對決定利尿劑治療十分重要。短時間內體重增加是液體潴留的可靠指標，同時注意頸靜脈充盈的程度

26、，肝頸靜脈回流征，肺和肝充血的程度，檢查下肢和骶部水腫，腹部移動性濁音。,四、其他生理功能評價1.有創(chuàng)性血流動力學檢查：主要用于嚴重威脅生命并對治療無反應的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2.血漿腦鈉肽(BNP)測定：有助于心衰診斷和預后判斷。血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常基本可除外心源性。,BNP: >400ng/L 支持心衰

27、<100ng/L 不支持心衰 100-400ng/L 還應考慮肺栓塞， COPD，心衰失代償期等NT-proBNP: 50歲以下的急性心衰≥450ng/L 50歲以上的急性心衰≥900ng/L <300ng/L為正常，可排除心衰,3.心臟不同步：房室不同步表現(xiàn)為心電圖中

28、PR間期延長，使左室充盈減少；左右心室間不同步表現(xiàn)為左束支傳導阻滯，使右室收縮早于左室，心電圖上表現(xiàn)為QRS時限延長(>120s)。以上不同步現(xiàn)象均嚴重影響左室收縮功能。,診斷要點,心臟病體征，如心臟增大；肺淤血的癥狀和體征；外周體循環(huán)淤血的癥狀和體征；其他輔助檢查指標,治療原則,病因治療調節(jié)心力衰竭的代償機制緩解心室功能異常,治療目的,糾正血流動力學異常，緩解癥狀提高運動耐量，改善生活質量防止心肌損害進一步加重降

29、低死亡率,CHF的治療模式,心肌收縮力降低(心腎模式)—— 40-60年代—— 洋地黃,利尿劑心室負荷過重(心循環(huán)模式)——70-80年代—— 血管擴張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內分泌紊亂)——90年代——ACEI,β-阻滯劑心室重構,心室擴張,肌細胞凋亡,心衰治療效果的評估,1.NYHA心功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化2.6分鐘步行試驗：可作為評估運動耐力的客觀指標，或評價藥物治療效果,,三套車

30、,負重＋加鞭（正性肌力藥物）,負重＋減速（負性肌力藥物）,輕裝＝加速（擴血管藥物）,治療方法,病因治療：基本病因治療；消除誘因避免使用的藥物 1.非甾體類抗炎藥物和cox-2抑制劑 2.皮質激素 3.大多數(shù)的鈣拮抗劑，包括地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑 4.“心肌營養(yǎng)”藥，包括輔酶Q10 、?；撬?、抗氧化劑、激素（生長激素、甲狀腺素）,治療方法,減輕心臟負荷休息；低鈉飲食利尿劑血管擴

31、張劑ACEI、AT2阻斷劑ß-受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑加強心肌收縮力：洋地黃,心衰的藥物治療,心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用三大類藥物，即利尿劑，ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑。為進一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應是第四個聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應用于重度心衰患者,心衰時利尿劑應用要點,利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體

32、潴留者，均應給予利尿劑。利尿劑必須最早使用。利尿劑應與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合使用。,心衰時利尿劑應用要點,襻利尿劑應作為首選。利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋塞咪20mg/d或托拉噻嗪10mg/d）逐漸加量。氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應，呋塞咪劑量不受限制。利尿劑抵抗的處理對策：呋塞咪靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注10―40mg/h；2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用或短期應用小劑量的增加腎血流量的藥物如

33、多巴胺100―250 μg/min,心衰時利尿劑應用要點,副作用： 長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用是電解質紊亂，特別是高血鉀和低血鉀均可導致嚴重后果，應注意監(jiān)測； 噻嗪類利尿劑可抑制尿酸排泄，引起高尿酸血癥，誘發(fā)痛風發(fā)作；長期大劑量應用還可干擾糖和膽固醇代謝,血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）,ACEI治療心衰的作用機制,抑制RAS：抑制循環(huán)RAS可擴張血管，抑制交感神經(jīng)興奮性；抑制心臟組

34、織中的RAS，在改善和延緩心肌重構中起關鍵作用抑制緩激肽的降解，使前列腺素生成增多，血管擴張，抗組織增生,,,,Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action,Angiotensinogen,Angiotensin Ⅰ,Angiotensin Ⅱ,Vascular contraction,,,Angiotension IIReceptor antangon

35、ists,,ACEInhibitors,,Angiotensin converting enzyme(ACE),,,Renin,,,Renin inhibitors,,etc.,etc.,etc.,Receptor,,LOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACE,BLOCKADE OF RAS,ACEI治療CHF的適應癥,所有因心室收縮功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）無癥狀的

36、左室功能不全(EF<35-40%)有液體潴留者與利尿劑合用,ACEI禁忌癥,對ACEI曾有致命性不良反應;無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁忌。以下情況須慎用：①雙側腎動脈狹窄；②血肌酐水平顯著升高（＞265.2μmol/L）；③高血鉀（＞5.5mmol/L）；低血壓（收縮壓＜90mmHg）⑤左室流出道梗阻。,ACEI不良反應,低血壓腎功能惡化高血鉀咳嗽血管性水腫,ACEI的應用方法,①采用臨床試驗中所規(guī)定的目標

37、劑量，如不能耐受，可應用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。②從極小劑量開始，如能耐受則每隔1―2周劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，一旦達到最大耐受量即可長期維持應用。③起始治療后1～2周內應監(jiān)測血壓、腎功能及血鉀，以后定期復查。④應用ACEI不應同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應減量，并立即應用襻利尿劑。如血鉀＞5.5mmol/L，應停用ACEI。,常用ACE抑制劑的參考劑量-------------

38、--------------------------------------------------------------------- 藥 物 起始劑量及用法 目標劑量及用法---------------------------------------------------------------------------------

39、--------------------卡托普利 6.25mg tid 50mg tid依那普利 2.5mg bid 10mg―20mg bid福辛普利 5-1

40、0mg qd 40mg qd賴諾普利 2.5-5mg qd 20-40mg qd培多普利 2mg qd 4-8mg

41、 qd喹那普利 5mg bid 20mg bid雷米普利 1.5-2.5mg qd 10mg qd西拉普利 0

42、.5mg qd 1-2.5mg qd貝那普利 2.5mg qd 5-10mg qd----------------------------------------------------------,臨床應用結果(1),

43、CONSENSUS(1987) 6個月所有原因死亡降低40%，12個月死亡降低31%。NYHA改善，心臟縮小，減少其他藥物應用V-HeFTII（1991）2年enalapril使所有原因死亡降低28%,臨床應用結果(2),SOLVD治療(1991)41個月降低所有原因死亡16% 降低死亡和心衰住院風險26%SOLVD預防(1992) 降低死亡和癥狀心衰發(fā)生的風險29%,血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）,AngⅡ受體阻滯劑

44、（ARB）可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產生的AngⅡ和AngⅡ1受體結合。因此理論上此類藥物對AngⅡ不良作用的阻斷比ACE抑制劑更直接、更完全。ARB 對緩激肽的代謝無影響，因此，它不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能對心力衰竭有利的作用，但也不會產生可能與之有關的咳嗽不良反應。應用ARB 治療心力衰竭希望療效至少等同于ACEI，而不良反應更少。,適應癥：ARB可用于A階段患者，以預防心衰發(fā)生；

45、 亦可用于B、C和D階段患者。對于不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療。對于常規(guī)治療后心衰癥狀持續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。ARB的各種藥物均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實可降低死亡率和病殘率的有關證據(jù)較為明確。ARB應用中注意事項同ACEI，如需要監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀等。,ARB應用要點,治療慢性心衰的ARB及其劑量,藥 物 起始劑量

46、 推薦劑量 ------------------------------------------------------------------------- 坎地沙坦 4―8mg/d 32mg/d 纈沙坦 20―40mg/d 16

47、0mg，bid 氯沙坦 25―50mg/d 50―100mg/d 厄貝沙坦 150mg/d 300mg/d 替米沙坦 40mg/d 80m

48、g/d 奧美沙坦 10―20mg/d 20―40mg/d---------------------------------------------------------------------------,β受體阻滯劑,交感神經(jīng)活化的作用,NE水平增高αβ受體興奮,腎上腺素能的激活,CNS交感沖動輸出↑,腎臟及血管的交感活性↑,α1受體,心臟

49、交感活性↑,β1受體,β2受體,心室重塑,血管收縮鈉潴留,,,,,,,,,,,,b1 受體,a1 受體,心室重構,b2 受體,交感激活,,,,BisoprololMetoprolol,Propranolol,Carvedilol,?受體阻斷劑治療心衰的機制,,Packer, AHA 2000,慢性心衰時，腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度足以產生心肌細胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介

50、導心肌重構，而β1受體信號轉導的致病性明顯大于β2、α1受體。這就是β受體阻滯劑用于治療慢性心力衰竭的理論基礎。,β－受體阻滯劑適應癥,所有慢性收縮性心衰，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級病情穩(wěn)定患者，以及階段B，無癥狀性心衰或NYHAI級的患者（LVEF<40%），均必須應用β受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。應告知患者：①癥狀改善常在治療2～3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病進展。②不良反應常發(fā)生在治療早期

51、，一般不妨礙長期用藥。NYHA Ⅳ心衰患者需待病情穩(wěn)定（4天內未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定）后在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導應用。應在利尿劑和ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑。,β－受體阻滯劑的禁忌證,支氣管痙攣性疾病。心動過緩（心率<60次/min）。二度以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。應先利尿，達到干體重后再開始應用,β－受體阻滯劑的起始和維持治療,起始治療前患者已

52、無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。目標劑量的確定以心率為準：清晨靜息心率55―60次/分，即為β受體阻滯劑達到目標劑量或最大耐受量。但不宜低于55次/分，也不按照患者的治療反應來確定劑量。,β－受體阻滯劑的起始和維持治療,推薦應用琥珀酸美托洛爾，比索洛爾和卡維地洛。β受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25mg/d、卡維地洛3.125mg，2次/d）。每2～4周劑量加倍。結合中國國情，

53、也可應用酒石酸美托洛爾平片，從6.25mg每日3次開始。,β受體阻滯劑應用時的監(jiān)測低血壓：一般在首劑或加量的24～48h內發(fā)生。首先停用不必要的血管擴張劑。液體潴留和心力衰竭惡化：起始治療前，應確認患者已達到干體重狀態(tài)。如在3天內體重增加＞2kg，立即加大利尿劑用量；如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時減量或停用。但應避免突然撤藥。心動過緩和房室阻滯：如心率<55次/min，或伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二、三度房室傳導阻滯，應將

54、β受體阻滯劑減量或停用。,洋地黃制劑－藥理作用,加強心肌收縮力減慢心率增加心排血量直接興奮迷走神經(jīng)系統(tǒng),洋地黃制劑－適應癥,中、重度收縮性心功能不全患者， 尤其伴快速性心房顫動者,洋地黃制劑－禁忌癥,預激綜合征伴心房顫動；二度或高度房室傳導阻滯；病態(tài)竇房結綜合征；肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者單純重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰竭者急性心肌梗死心功能不全在最初24小時以內者對洋地黃中毒及過敏者禁用,洋地黃制

55、劑－個體化治療,★治療濃度：當患者體內洋地黃藥物濃度達到一定量時能取得最好的療效，此時的量稱為治療濃度。 ★維持量： 達到治療濃度后，每日要給予一定量的藥物以補充每日代謝排泄所丟失的藥量，維持治療濃度，這種補充的量稱為維持量,常用洋地黃制劑,▲地高辛：口服大部分從胃腸道吸收，以原形從腎、胃腸道排出，10-30分起效，高峰在1.5-5小時，半衰期1.5-2天。平均洋地黃化量為1.2-1.5mg，維持量0.25-0.5 mg

56、 ▲毛花甙C：又稱西地蘭，靜脈注射后10分鐘起效，1-2小時達高峰，經(jīng)腎臟排泄。24小時總量0.8-1.2mg，維持量0.2-0.4 mg,洋地黃中毒－易患因素,洋地黃輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，說明其治療安全窗很小。常見易患因素有：嚴重心肌損害（急性心肌梗死，急性心肌炎），低血鉀，嚴重缺氧（如肺心?。?，肝腎功能減退等,洋地黃中毒－臨床表現(xiàn),胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲不振等；神經(jīng)系統(tǒng)反應：頭暈、頭痛、視覺改變等；心臟：可見

57、各種心律失常，多見室性早搏（二聯(lián)律），室上性心動過速伴房室傳導阻滯，交界區(qū)心律及房室傳導阻滯；洋地黃過敏，很少見,洋地黃中毒－處理,立即停用洋地黃類藥物補充鉀鹽：可口服或靜滴氯化鉀，停用排鉀利尿劑糾正心律失常輕者停藥后自行消失快速心律失常而血鉀正常者，可用苯妥英鈉或利多卡因禁用電復律，因易致心室顫動；房室傳導阻滯或緩慢性心律失?？捎冒⑼衅菲は禄蜢o脈注射,地高辛應用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，因而適用于已在應

58、用利尿劑、ACEI（或ARBA）和β受體阻滯劑治療，而仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者，但加用β受體阻滯劑，對運動時心室率增加的控制更為有效。地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主張早期應用。不推薦應用于NYHA心功能Ⅰ級患者。,洋地黃在心力衰竭的應用要點,洋地黃在心力衰竭的應用要點,AMI后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用地高辛。地高辛不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室

59、阻滯患者，除非安裝起搏器；與能抑制竇房結或房室結功能的藥物（如胺碘酮， β受體阻滯劑）合用時，必須謹慎。地高辛采用維持量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1日或隔日1次。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的、耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量。,環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應用,環(huán)腺苷酸（cAMP）依賴性正性肌力藥包括：①β腎上腺素能激動劑：如多巴酚丁胺；②磷酸二酯酶抑制劑：如米力

60、農。 cAMP正性肌力藥在心力衰竭的應用要點由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。,cAMP正性肌力藥在心力衰竭的應用要點對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應用3～5d。推薦劑量：多巴酚丁胺：100―250μg/min；米力農：負荷量2.5―3mg，繼以20―40μg/min；多巴胺250―5

61、00μg/min。,醛固酮受體拮抗劑,醛固酮（ALD）有獨立于AngⅡ和相加于AngⅡ的對心臟結構和功能的不良作用。人體衰竭心臟中，心室醛固酮生成及活化增加，且與心力衰竭嚴重程度呈正比。因而，ALD促進心肌重塑，特別是心肌纖維化，從而促進心力衰竭的發(fā)展。雖然短期使用ACEI或ARB均可降低循環(huán)中ALD水平，但長期應用時循環(huán)ALD水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”。故ACE抑制劑加上醛固酮拮抗劑益處更大。,醛固酮拮抗

62、劑臨床應用建議,適用于中、重度心衰，NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應用。應用方法為螺內酯起始量10mg/d，最大劑量20mg/d。本藥應用的主要危險是高鉀血癥和腎功能異常。一旦開始應用醛固酮受體抑制劑，應立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。,,心排血量,心肌收縮力,前負荷（舒張期容量）,后負荷（射血阻抗）,,,,,,心率,強心劑,,,,利尿劑,硝酸酯,,,動脈擴張劑,,ACEI

63、 硝普鈉,,,抗心律失常藥,7.其它,心衰的非藥物治療,血液超濾Batista手術（左心室手術重構術）雙心室起搏除顫器心室輔助裝置心臟移植,CRT（心臟再同步）,凡符合以下條件的慢性心衰者，除非有禁忌癥，均應接受CRT： LVEF≤35%；竇性心律； 左室舒張末期內徑≥55mm； 心臟不同步（目前標準為QRS>120ms）； 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA Ⅲ ~Ⅳ級,雙心

64、室起搏除顫器(ICD)治療心衰,器官移植技術和替代技術,人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細胞移植（心肌干細胞，骨髓間充質干細胞，骨骼肌細胞）,心衰治療的展望,心肌重構—ACEI 、β— blocker二酯酰酸甘油修飾劑蛋白激酶C3抑制劑心衰時分子生物學治療手段基因治療干細胞治療,小結,90年代中期起慢性心力衰竭藥物治療已從過去的老三樣(利尿劑、ACEI、洋地黃)發(fā)展為新五樣，即上述三種藥物加上?受體

65、阻滯劑和醛固酮拮抗劑?，F(xiàn)代治療重點是阻滯神經(jīng)內分泌的種種“代償”機制。,按心功能NYHA分級進行治療,一級：控制危險因素，ACEI二級： ACEI；利尿劑；ß-受體阻滯劑；用或不用地高辛三級： ACEI；利尿劑；ß-受體阻滯劑；地高辛四級： ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定后慎用ß-受體阻滯劑；,舒張性心衰,定義：是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低，亦即僵硬度增加導

66、致左心室舒張期充盈受損、心搏量減少、左室舒張末壓增高而發(fā)生的心衰。,舒張性心衰,診斷條件：有典型心衰的癥狀和體征；LVEF正常(>45%)，左室腔大小正常；UCG有左室舒張功能異常的證據(jù)；UCG檢查無瓣膜疾病，排除心包疾病、肥厚性或限制性心肌病等,舒張性心衰的治療,ß-受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑；ACEI；盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導，保證新心室舒張期充分的容量；對肺淤血較明顯者，可適當應用靜脈擴張劑或利

67、尿劑，但不宜過度；在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物；血運重建治療,急性左心衰竭,概念 急性的心臟病變引起心排血量顯著急劇下降，導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥,病因和發(fā)病機制,急性彌漫性心肌損害→左心室排血量急劇下降→肺循環(huán)壓力急劇升高→急性肺水腫。常見于急性心肌梗死、急性心肌炎等；嚴重而突發(fā)的心臟排血受阻，如嚴重二尖瓣狹窄，左心房粘液瘤,病因和發(fā)病機制,嚴重心律失常，尤其快速性心律失?！笮?/p>

68、室舒張期過短→左心室充盈障礙→肺循環(huán)高壓→急性肺水腫過快或過量靜脈輸液→心臟前負荷明顯增加→急性肺水腫,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為急性肺水腫，且出現(xiàn)突然，進展迅速。 常突發(fā)嚴重呼吸困難，達30-40次/分，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰，口唇紫紺，大汗淋漓，煩躁不安。咳嗽，咯粉紅色泡沫痰。心率增快，可聞及奔馬率，兩肺對稱性滿布濕羅音及哮鳴音。極重者可因腦缺氧而致神志模糊，心原性休克及猝死,治療,本病屬危重急癥，需緊急搶救。體位：