安徽高血壓分級診療指南2015

1、安徽省高血壓分級診療指南 （2015版）利辛縣人民醫(yī)院心血管一科徐俊偉,指南目錄,第一節(jié)、我國高血壓病的現(xiàn)狀第二節(jié)、高血壓病的定義及分類第三節(jié)、高血壓患者的篩查、診斷與評估第四節(jié)、高血壓患者的治療第五節(jié)、高血壓分級診療服務(wù)目標、流程與雙向轉(zhuǎn)診標準第六節(jié)、高血壓患者的健康管理第七節(jié)、編寫組成員,我國高血壓病的現(xiàn)狀,1.高血壓是一種常見的慢性病，是以動脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險

2、因素。2012 年我國18 歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，安徽省患病率與全國基本一致。實施高血壓分級診療的目的在于將高血壓這一常見的慢性病防治重點放在基層，實行分級診療，讓高血壓患者得到科學(xué)規(guī)范的管理,高血壓病的定義及分類,高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病?？煞譃樵l(fā)性及繼發(fā)性兩大類。在絕大多數(shù)患者中，高血壓的病因不明，稱為原發(fā)性高血壓，占總高血壓患者的95%以上；在不足5%的患者中，

3、血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨立的病因，稱為繼發(fā)性高血壓。,高血壓患者的篩查、診斷與評估高血壓篩查,1.定期篩查：建議成人至少每兩年測血壓一次。2.機會性篩查：在日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者，健康體檢等偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高者。3.重點人群篩查：35歲首診測血壓；高血壓易患人群：包括（1）血壓高值（收縮壓130-139mmHg 和/或舒張壓85-89 mmHg）；（2）超重（BMI 24-27.9kg/

4、m2）或肥胖（BMI≥28kg/ m2） 和/或腹型肥胖：腰圍男≥90cm，女≥85cm（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）長期膳食高鹽；（5）長期過量飲酒[每日飲白酒≥100ml（2兩）；（6）年齡≥55歲。建議每半年測血壓。,高血壓診斷與評估高血壓的診斷,目前國內(nèi)高血壓的診斷標準采用2010年《中國高血壓防治指南》建議的標準。在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mm

5、Hg，可診斷為高血壓。基層醫(yī)院可以進行高血壓診斷，高血壓的鑒別診斷需轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院。,目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。同時積極采用家庭血壓或動態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血壓135/85mmHg；動態(tài)血壓白天≥135/85mmHg，或24h平均值≥130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。18歲以上成人的血壓按不同水平定義和分級,高血壓診斷與評估高血壓的診斷,高血壓診斷與評估血壓水平分級,表1 高血壓診斷與分級（2010年中

6、國高血壓防治指南）,（1）影響預(yù)后的因素：影響高血壓患者預(yù)后的因素包括： 心血管病的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床疾患，見表2。對初診患者通過全面詢問病史、體格檢查及各項輔助檢查，找出影響預(yù)后的因素。表2. 影響高血壓患者預(yù)后的因素,高血壓診斷與評估按患者的心血管絕對危險水平分層,,根據(jù)患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進行危險分層，將患者分為低危、中危、高危三層，見表3,高血壓診斷與評估根據(jù)心血管總體

7、危險量化估計預(yù)后,5%左右的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓。常見繼發(fā)性高血壓：慢性腎臟病、睡眠呼吸暫停綜合征、腎動脈狹窄、大動脈疾病、藥物引起的高血壓等。以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查確診：（1）高血壓發(fā)病年齡小于30歲；（2）重度高血壓（高血壓3 級）；（3）降壓效果差（4）血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；（5）夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；（6）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作；（7）陣發(fā)性高血壓

8、，發(fā)作時伴頭痛、心悸、多汗等；（8）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差 20 mmHg以上，股動脈等搏動減弱或不能觸及；,高血壓診斷與評估排除繼發(fā)性高血壓,通過病史采集、體格檢查和實驗室檢查， 對高血壓患者是否伴有其他心血管危險因素、靶器官損害及相關(guān)臨床疾患做出評估.高血壓患者危險因素的評估需二級及以上醫(yī)院進行。,高血壓診斷與評估高血壓患者的評估,病史采集：①病史②個人史③既往史④家族史⑤有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀⑥藥物引起高

9、血壓⑦社會心理因素體格檢查實驗室檢查常規(guī)檢查評估有無靶器官損害表4：高血壓患者危險分層的檢查評估指標,高血壓診斷與評估高血壓患者的評估,,對于高血壓合并發(fā)癥患者，首先評估患者靶器官損害程度，評估患者病情，予以相關(guān)藥物對癥處理，若該醫(yī)院無法完成相關(guān)檢查，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院進一步診療。二級醫(yī)院在對患者靶器官評估后予以相關(guān)藥物治療，待患者病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院進行隨訪管理,高血壓診斷與評估高血壓患者的評估,高血壓患者的治療

10、治療目標,一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，老年（≥65歲）高血壓患者，血壓降至150/90mmHg以下， 如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下。80歲以上高齡老年人血壓目標<150/90mmHg。高血壓合并糖尿病、高血壓合并腎病患者血壓目標降至130/80mmHg以下。,高血壓患者的治療藥物治療-CCB,CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可

11、降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,高血壓患者的治療藥物治療-ACEI,① 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響② 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿

12、/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,高血壓患

13、者的治療藥物治療-ARB,①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,高血壓患者的治療藥物治療-利尿劑,①降壓作用明確②小劑量適用于伴心

14、梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,高血壓患者的治療藥物治療-β受體阻滯劑,① 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高血壓② 優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性③ 缺點是不易調(diào)整劑量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),高血壓患者的

15、治療藥物治療-固定復(fù)方制劑,大多數(shù)患者需要2種或2種以上降壓藥聯(lián)合治療。建議血壓水平<160/100mmHg，初用小劑量單藥治療；對血壓水平≥160/100mmHg初用小劑量2種藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達標的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥?；鶎觾煞N降壓藥聯(lián)合治療參考方案（見表7）,高血壓患者的治療藥物治療-降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,,,,高血壓的調(diào)脂治療：對伴脂代謝異常者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，可考慮適度調(diào)脂

16、治療高血壓的抗血小板治療：高血壓患者血壓水平控制在安全范圍（血壓＜160/100mmHg）后方可使用抗血小板治療，并注意出血等不良反應(yīng)高血壓的降糖治療：建議加強生活方式的干預(yù)；嚴格控制血壓，血壓目標＜130/80mm Hg。,高血壓患者的治療高血壓的綜合干預(yù)及相關(guān)治療,特殊類型高血壓處理：①老年高血壓-降壓目標：收縮壓<150mmHg，如能耐受，可降至<140mmHg；80歲以上高齡老年人血壓目標<150/90

17、mmHg②妊娠合并高血壓：必要時謹慎使用降壓藥，妊娠期間禁用 ACEI或ARB ③兒童青少年高血壓：需經(jīng)二級以上醫(yī)院排除繼發(fā)性高血壓。④難治性高血壓常用長效CCB、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯(lián)合治療,高血壓患者的治療高血壓的綜合干預(yù)及相關(guān)治療,隨診的目的及內(nèi)容：患者開始治療后的一段時間，為了評估治療反應(yīng)，使血壓穩(wěn)定地維持于目標水平須加強隨診向患者進行保健知識的宣教：讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同

18、時存在的臨床疾患隨診間隔：根據(jù)患者的心血管總危險分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定,高血壓患者的治療高血壓治療隨診及記錄,高血壓分級診療服務(wù)目標、流程與雙向轉(zhuǎn)診標準,目的：充分發(fā)揮各級醫(yī)院服務(wù)功能，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使患者血壓達到控制目標，最大限度地降低心腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率。分級診療服務(wù)流程,,,,雙向轉(zhuǎn)診標準,基層（一級以下醫(yī)院）上轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)院的標準1.初診血壓≥180/110mmHg

19、2.按規(guī)范化治療方案用藥2-3月，血壓不達標3.血壓波動較大4.隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾病5.患者服用降血壓藥后出現(xiàn)難以處理的不良反應(yīng)6.高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害處理困難7.患者年輕且血壓水平達3級8.懷疑繼發(fā)性高血壓的患者9.妊娠和哺乳期婦女10.可能有白大衣高血壓存在11.因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查,雙向轉(zhuǎn)診標準,二級及以上醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（一級以下醫(yī)院）的標準①高血壓診斷明確②血

20、壓控制達標并穩(wěn)定③治療方案已確定④血壓及伴隨臨床疾患已控制穩(wěn)定⑤患者或家屬要求轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院的（在與患者家屬積極溝通，告知相關(guān)風(fēng)險，患者及家屬仍要求轉(zhuǎn)出）,高血壓患者的健康管理,高血壓分級管理內(nèi)容：根據(jù)患者血壓是否達標分為一、二、三級管理血壓達標者，每3個月隨訪1次；血壓未達標者，建議每2～4周隨訪1次根據(jù)不同管理級別，定期進行隨訪和監(jiān)測表8高血壓管理分級方案、要求及隨訪內(nèi)容,,,,高血壓患者的健康管理高血壓患者

21、自我管理,1.患者自我管理小組：在專業(yè)人員的指導(dǎo)下，組織自我管理小組，學(xué)習(xí)健康知識和防治知識，交流經(jīng)驗，提高高血壓的管理效果2．家庭血壓測量：家庭自我測量血壓是血壓自我管理的核心內(nèi)容，血壓未達標者，建議每天早晚各測量血壓1次，每次測量2-3遍，連續(xù)7d，。血壓達標者，建議每周測量1d,高血壓患者的健康管理高血壓信息化管理,利用電腦網(wǎng)絡(luò)（如互聯(lián)網(wǎng)）開展高血壓信息化管理是做好社區(qū)慢性病防治工作的有利條件，有利于基層醫(yī)生方便操作（如危險

22、分層由計算機程序操作），有利于提高血壓規(guī)范管理率，更有利于雙向轉(zhuǎn)診的實施,康復(fù),單純原發(fā)性高血壓病以門診治療為主，因此，對于病情穩(wěn)定的高血壓病患者康復(fù)以門診康復(fù)診療適宜。（一）適應(yīng)癥：臨床病情穩(wěn)定的高血壓病患者。（二）禁忌癥：急進性高血壓、重癥高血壓或高血壓危象；高血壓合并心功能衰竭、不穩(wěn)定心絞痛、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、嚴重心律失常；急性感染、眼底出血或者運動中血壓過度增高（≥220/120mmHg）等（三）康復(fù)評定：自覺

23、用力程度分級(RPE) ，漢密爾頓抑郁/焦慮量表，ADL評定（Barthel指數(shù)）,康復(fù)康復(fù)治療,包括有氧訓(xùn)練、循環(huán)抗阻訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、生物反饋治療、音樂療法、太極拳、醫(yī)療體操等1.運動量：合適的運動量指運動是指稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話2.運動強度：50-85%VO2max或METs，60-80%的心率儲備，70-85%的最大心率3.運動時間：20-60min，包括準備活動、訓(xùn)練活動、結(jié)束活動階段4.運動頻率：3-5次