外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)

1、普外科補(bǔ)液與腸外營(yíng)養(yǎng)支持,臨沂市腫瘤醫(yī)院腹外二科張玉良,每日補(bǔ)液量,生理需要量額外喪失量已喪失量,外科補(bǔ)液,每日補(bǔ)液總量:生理需要量、已喪失量和額外喪失量三個(gè)部分。還要根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)創(chuàng)傷的程度，考慮是否給予營(yíng)養(yǎng)支持。補(bǔ)液成份包括：水、鈉、鉀、氯、碳酸氫根和能量等。,補(bǔ)液方案的制定,⑴ 生理需要量（全補(bǔ)）：補(bǔ)液量2000ml，其中生理鹽水或平衡鹽溶液500ml，排尿正常者每日補(bǔ)10%KCl 30ml。⑵額外喪失量（全

2、補(bǔ)）：有無消化液?jiǎn)适?、發(fā)熱、出汗、非顯性失水和多尿等。⑶已損失量（先補(bǔ)一半）：有無缺水、低鈉血癥及其程度，根據(jù)前述方法補(bǔ)充。⑷ 如患者存在血容量嚴(yán)重不足和酸堿平衡紊亂，應(yīng)先給予糾正。,營(yíng)養(yǎng)支持近30年一大醫(yī)學(xué)進(jìn)展,熱卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%,腹部手術(shù),正常 中度增加 大量增加 能量（kCal/kg） 25 30-35 >40？

3、氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3 >0.4？,每天總能量和氮需要量,,,,幾類腹部手術(shù)后的氮丟失,平均氮丟失（g）  腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 18 闌尾炎腹腔感染 49 胃次全切除術(shù)

4、 54 復(fù)雜膽囊切除術(shù) 114 潰瘍病穿孔修補(bǔ)術(shù) 136 全胃切除術(shù) 175,,,,減輕術(shù)后負(fù)氮平衡氮供給量為0.25～0.

5、30g/kg/day熱氮比為：100～150kcal：1g氨基酸一般不作為能量物質(zhì)來考慮,氮源（氨基酸）,100g葡萄糖已有較理想的節(jié)氮效應(yīng)200g稍微進(jìn)一步減少術(shù)后氮排出一般不超過300g/d1g葡萄糖代謝產(chǎn)生熱卡4kcal必要時(shí)加用胰島素（5～10g：1單位）,糖的供給,手術(shù)應(yīng)激,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),,兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素?生長(zhǎng)激素、胰高血糖素?抗利尿激素?,糖利用率、糖耐量? 糖異生?,胰島素抵抗,高血糖,,,,,

6、,糖代謝紊亂,能量密度較高(9kcal/g)是較理想的術(shù)后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等,脂肪乳劑,術(shù)后脂肪代謝,脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪,葡萄糖注射液?提供基本的能量復(fù)方氨基酸注射液?提供氮源脂肪乳劑?提供了高的能量雙能源?能量供應(yīng)更合理,,營(yíng)養(yǎng)支持效果明顯提高!,營(yíng)養(yǎng)支持方法,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN） 腸外營(yíng)養(yǎng)（PN） PN + EN,不能或不宜進(jìn)

7、食 >5-7天消化吸收功能障礙 尤其是已存在營(yíng)養(yǎng)不良者,PN的適應(yīng)癥,(1)大手術(shù)的圍手術(shù)期 (2)消化道外瘺：ＴＰＮ增加營(yíng)養(yǎng)，瘺出↓(3)短腸綜合征：小腸切除>70% 早期需 TPN ， TPN→EN(4)胃腸道梗阻：食道、賁門、幽門梗阻(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷：嚴(yán)重感染、嚴(yán)重?zé)齻?多發(fā)創(chuàng)傷,PN常用適應(yīng)證(1)

8、,(6)慢性嚴(yán)重腹瀉(7)中重度急性胰腺炎(8)腫瘤大劑量化療或放療，胃腸反應(yīng)重者 (9)炎性腸道疾病(10)嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)或神經(jīng)性厭食,PN常用適應(yīng)證(2),能量的供應(yīng)要適當(dāng)“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”的提法已不合理術(shù)后營(yíng)養(yǎng)總能量供給一般為 30～35kcal/kg/day非蛋白熱卡(NPC)25～30kcal/kg/day,總能量供給,PN中的熱量分配 非蛋白熱卡(NPC):占85%  碳水化合物（糖）：

9、占NPC 50-70%（200-300g/d）  脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） 蛋白質(zhì)（氨基酸）：15% （50-80g/d）   熱氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：3→5：5,Ca、Mg、P多種維生素 水溶性、脂溶性微量元素,其它營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）輸注,是目前醫(yī)院內(nèi)或家庭腸外營(yíng)養(yǎng)治療的 一種非常成功的方法又稱“

10、全合一”（all in one） 是“三合一”（three in one）的發(fā)展TNA含有PN所需的大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)素可按患者的個(gè)體化需要量配制既可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)外周靜脈輸注,PN時(shí)要增加鉀的補(bǔ)充， 尤其是應(yīng)用胰島素者一般每供給熱卡1000kcal， 增加補(bǔ)氯化鉀1g,病 例1,女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第2天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹

11、腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L問題:請(qǐng)制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案,病例1的補(bǔ)液方案?,總液體量：? 5%糖鹽水：? 10%糖水：? 10%KCl：?

12、 復(fù)合氨基酸溶液: ?脂肪乳劑： ?其它液體： ?,,生理需要量,總液體量2000ml氯化鈉4.5克→5%GNS或平衡鹽溶液500ml10%KCl 30ml余用其它液體:糖+其它,額外喪失量,胃腸液：2/3補(bǔ)鹽，每1000ml補(bǔ)10%KCl10ml膽汁：參照上述，注意補(bǔ)堿引流液：參照上述，注意補(bǔ)膠體物質(zhì)發(fā)熱：每升高1度補(bǔ)生理量的10%，糖鹽各半出汗：中度補(bǔ)500ml，糖鹽各半氣管切開：每天1000

13、ml糖水,已喪失量,有無失水 輕度（體重4%） 中度（體重6% ） 重度（體重7% ） 補(bǔ)什么液體 等滲性：補(bǔ)糖鹽各半 高滲性：暫不補(bǔ)鹽水 低滲性：按缺鈉程度計(jì)算當(dāng)天只補(bǔ)1/2量,特殊的已喪失量,

14、有無低血鉀：要按照補(bǔ)鉀原則 有無代謝性酸中毒：中度以上才補(bǔ)堿 也是先補(bǔ)1/2量,病例1,女性，42歲。胃癌行全胃切除術(shù)后第3天消瘦，體重45kg，皮膚稍干燥、舌稍干、無眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出腸液500ml，腹腔引出淡紅色液體200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5m

15、mol/L問題:請(qǐng)制定本病例的24小時(shí)補(bǔ)液方案,病例1的補(bǔ)液方案,1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已喪失量:中度等滲性失水 45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.額外喪失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS

16、460ml） 體溫升高1℃:2000 × 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）總液體量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml→1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=3800-1500=2300ml,總熱卡：45 kg×30=1350kcal葡萄糖：1350kca

17、l ×60%=810kcal→200克 其中 5%GNS 1500ml →75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml脂肪乳劑： 1350kcal ×40%=540kcal →60克 →10%脂肪乳500ml氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=

18、70克氨基酸 →7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它: 胰島素（20～40單位）、多種維生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳劑+其它=800+700~1000+500≈2300ml,病例1的補(bǔ)液方案,病例2,男性，49歲。直腸癌行Miles手術(shù)后第2天體重60kg昨天尿量2100ml，引出胃液100m

19、l，腹腔引流液200mlT38℃，P84bpm，Bp 正常血生化：Na+ 135mmol/L，K+ 4.3mmol/L,Cl- 106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L,,5%GNS 1000 ml10%GS 1000 ml25%GS 300 ml8.5%氨基酸 250ml20%脂肪乳 250 ml10%KCl 40 ml力肽 100 ml Insulin