可行走的分娩鎮(zhèn)痛

1、榆林市第二醫(yī)院 趙志剛,The Second Hospital of Yulin City Zhao Zhigang,可行走的分娩鎮(zhèn)痛Labor analgesia could be walking,,,,,,分娩痛---婦女最常見疼痛；最劇烈的疼痛.“分娩必痛” ---傳統(tǒng)觀念，因此痛被忽略.提高和優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量是麻醉科和產(chǎn)科的目標(biāo).在我國分娩鎮(zhèn)痛率不足1%.92年AGOG分娩鎮(zhèn)痛委員會指出：分

2、娩劇烈陣痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對分娩鎮(zhèn)痛重視.09年9月AMIC Public Counseling Corporation發(fā)起“全球媽媽幸福分娩公益?zhèn)鬟f”活動國際項目.,,“全球媽媽幸福分娩” ?旨在對偉大的母愛進(jìn)行全面的理解.呵護(hù)，讓更多的人們了解和受益于產(chǎn)科學(xué)術(shù)新觀念，讓全世界媽媽分享幸福的分娩時刻 ?也是對全世界女性分娩人性化關(guān)懷的追求，它希望減少產(chǎn)婦在分娩過程中的體能消耗，在整個分娩過程中減少痛苦，充分享受當(dāng)媽媽的歡樂。

3、如何為產(chǎn)婦提供無痛苦、對母嬰生理功能影響小、安全而清醒的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)成為現(xiàn)代麻醉的一項技術(shù),分娩鎮(zhèn)痛的歷史The history of labor analgesia,自從人類的出現(xiàn)，分娩疼痛就已存在，對于許多產(chǎn)婦，尤其是初產(chǎn)婦，分娩是非常痛苦的，如何使產(chǎn)婦能清醒而無痛苦地分娩人們進(jìn)行了長期的探索和研究.在遠(yuǎn)古時代，采取念咒掛符等方法1660年Wecker首次使用酒精以減輕分娩疼痛1853年英國的Snow J首先用氯仿做分娩鎮(zhèn)

4、痛1857年38歲的英國女王Victoria接受氯仿分娩鎮(zhèn)痛，生下了王子Beatrice1880年Klikovicz將笑氣用于分娩鎮(zhèn)痛1885年前蘇聯(lián)學(xué)者首次在教科書中闡述分娩鎮(zhèn)痛1901年德國人第一次將腰麻用于分娩,1906年在Austria（奧地利）嗎啡用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛1909年在德國骶麻用于分娩1920年低位硬外麻用于分娩1933年英國的婦產(chǎn)科醫(yī)生Dick-Read提倡“自然分娩法” 訓(xùn)練肌肉放松的方法，使產(chǎn)婦在分娩

5、過程中精神及肌肉松弛1939年度冷丁在德國合成，次年用于分娩鎮(zhèn)痛1979年歐洲Revil提出硬外麻醉是分娩鎮(zhèn)痛的最有效的方法1988年首次報道將硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛1992年AGOG分娩鎮(zhèn)痛委員會指出：分娩劇烈陣痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視,國家 分娩鎮(zhèn)痛率 剖宮產(chǎn)率 美國 >85% 10-20%

6、 英國 >98% 10-20% 法國 35-75% 10-20% 匈牙利 35-75% 10-20% 西班牙 3 5-75% 10-20% 澳大利亞 10 -35% 10-20% 新西蘭 10-

7、 35% 10-20% 奧地利 10-3 5% 10-20% 新加坡 10-35 % 10-20% 瑞典 10-35% 10-20% 中國 45%,,,,,,分娩疼痛的機(jī)理mechanism of labor pain,第一階段的疼痛 是由于宮頸部和子宮下段

8、的擴(kuò)張以及宮體部收縮，屬于內(nèi)臟疼痛，定位不明確，疼痛的強(qiáng)度與宮縮及宮腔內(nèi)壓力有關(guān)。 從宮頸、子宮來的神經(jīng)沖動通過骨盆神經(jīng)叢、下中上腹神經(jīng)叢、腰交感神經(jīng)鏈、T10、T11、T12、L1神經(jīng)的白交感支以及伴同的交感神經(jīng)傳入脊髓背根后索。 分娩初期只有T11、T12 N 根介入傳導(dǎo)，收縮強(qiáng)烈時，T10、L1也介入傳遞。 疼痛多放射到腹部、腰背、大腿等部位，有時髖骶部也會出現(xiàn)牽拉感第二階段疼痛 由于在分娩結(jié)束階段會陰部軟產(chǎn)道

9、伸展時，通過感覺神經(jīng)傳遞而引起疼痛，屬軀體疼痛，定位明確， 該N沖動來自S2、S3、S4，陰部N的延伸徑路是與陰部內(nèi)動靜脈一起抵達(dá)坐骨大孔，繞行于梨狀肌之下，然后出離骨盆腔，繼而繞行坐骨棘，經(jīng)坐骨小孔到達(dá)骨直腸窩，進(jìn)入陰部神經(jīng)管,分為直腸下N、會陰N、陰蒂背N，陰唇的一部分也涉及股后皮N、髂腹股溝N、陰部股N 因此疼痛位于陰道、直腸、會陰。,分娩疼痛的機(jī)理 mechanism of labor pain,分娩分為三個產(chǎn)程，

10、第一產(chǎn)程痛主要是通過T10至L1的內(nèi)臟神經(jīng)所致，而其后通過S1-S4參與痛的產(chǎn)生和傳導(dǎo)。,,,子宮 收縮,子宮肌層缺血,鉀離子、組織胺、5－羥色胺和緩激肽釋放,?子宮下段及宮頸部擴(kuò)張、刺激機(jī)械 感受器；?這些傷害性刺激 沿著感覺神經(jīng)和交感神經(jīng) 經(jīng)宮頸旁、骨盆、下中上腹神經(jīng)叢，進(jìn)入腰交感鏈?通過T10-12、L1部位的白交通支進(jìn)入脊髓背根后索角,宮 運(yùn)動N：T5~10 體 感覺N：T10~L1,宮頸、陰道、運(yùn)動感覺：S2~

11、4副交感N陰道下部感覺：S2~4 脊N前枝,分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)和定位,產(chǎn) 程 產(chǎn)生部位和機(jī)制 牽涉部位 神經(jīng)傳導(dǎo)和定位 內(nèi)臟(子宮)痛，子宮 下腹部、 早期T11~12 第一產(chǎn)程 平滑肌等長收縮，宮 背、腰、 后期T10~L1 頸擴(kuò)張，下段退縮

12、 骶、肛門 通過Aδ和C纖維傳入 產(chǎn)道伸展擴(kuò)張 大腿 類似第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 陰道和會陰部 會陰包括陰道

13、 先露壓迫了盆腔痛敏感 屬內(nèi)臟和軀體痛 直腸、骶部 結(jié)構(gòu)，陰部N、 S2~4

14、 子宮、陰道和會陰 會陰包括陰道、 與第二產(chǎn)程相似 第三產(chǎn)程 屬內(nèi)臟和軀體痛 直腸和骶、腹 和背部,,,,,,,Labor analgesia-related neural structures an

15、d positioning,分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響,生理作用 對產(chǎn)婦的影響 對胎兒的影響基礎(chǔ)代謝 耗氧增加 胎兒氧供減少過度通氣 呼堿、脫水、間歇呼 胎兒氧供減少 吸仃頓、低氧心動過速 有嚴(yán)重心血管疾病可致 胎盤血流減少血壓升高

16、 心血管失代償 胎兒酸中毒高血糖 酮體增加、酸中毒 胎兒酸中毒血脂肪酸 兒茶酚胺 血管收縮血壓升高、氧 胎盤血流 胎 耗 宮縮受影響 兒酸中毒兒茶酚胺致 惡心、嘔吐、胃滯留 胃泌素 心理影響 焦慮、恐懼、不合

17、詐,,,,,,分娩鎮(zhèn)痛是指：消除或緩解分娩時產(chǎn)痛的措施 是使產(chǎn)婦無痛苦地分娩、誕生新的生命無痛分娩(anodyne Labor)： 只是一種理想化的狀態(tài)在分娩中實現(xiàn)完全無痛困難較大通過各種方法使分娩時的疼痛減輕,Labor analgesia,分娩鎮(zhèn)痛,理想的分娩鎮(zhèn)痛The ideal labor analgesia,對母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求避免運(yùn)動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動

18、產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程必要時可滿足手術(shù)的需要,分娩鎮(zhèn)痛的方法method of labor analgesia,1.非藥物性鎮(zhèn)痛 精神、心里、針灸、電刺激、外周按摩、水下等 2.局部麻醉 宮頸旁阻滯、陰部神經(jīng)阻滯 3.區(qū)域麻醉 腰麻、骶麻、硬外麻、腰硬聯(lián)合麻醉、PCEA 4.全身麻醉 吸入麻醉：笑氣、安氟醚、異氟醚 靜脈鎮(zhèn)痛：度冷丁、芬太尼、安定、

19、氯胺酮,可行走的分娩鎮(zhèn)痛方法,Labor analgesia could be walking of Methods,可行走的分娩鎮(zhèn)痛Labor analgesia could walking,近年來對分娩鎮(zhèn)痛普遍主張減輕運(yùn)動神經(jīng)的阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中保留產(chǎn)婦的下肢活動能力非常重要由此提出了眾多諸如“walking;mobile; ambulatory; mobility;ability to walk” 硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛

20、等名稱Morgan等指出，在施行硬膜外腔分娩鎮(zhèn)痛時，應(yīng)只使T10到S5區(qū)域的痛覺消失，而仍然保留產(chǎn)婦的感覺、保持下肢自主活動，不僅能坐起也能站立或下地活動，認(rèn)為這樣才是最佳的分娩鎮(zhèn)痛狀態(tài)美國AGOG指南指出：椎管內(nèi)阻滯最為有效且副作用較少，產(chǎn)婦保持活動自如，參與分娩過程。,硬膜外鎮(zhèn)痛 Epidural連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛 Continuous epidural analgesia病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛

21、 Patient-controlled epidural analgesia腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯 Combined spinal-epidural anesthesia采用微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛 Microcatheter continuous spinal anesthesia analgesia,可行走的分娩鎮(zhèn)痛Labor analgesia could be walking,椎 管 內(nèi) 鎮(zhèn)

22、 痛,,,,,,椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛Spinal analgesia,是分娩鎮(zhèn)痛最為常用的方法效果確切、作用持續(xù)、運(yùn)動影響小、可控性好、誤吸 可改善低氧及高二氧化碳血癥 血藥濃度 血漿兒茶酚胺 子宮胎盤灌注需剖腹產(chǎn)時不必改麻醉,,,,,Epidural,方法與用藥：第一產(chǎn)程宮口開3-4cm(經(jīng)產(chǎn)婦5-6cm) L 2-3或L3-4硬膜外穿刺 分娩早期 0.0625-0.125%布比卡因10-20ml第二產(chǎn)

23、程 0.125-0.25%布比卡因10-20ml 羅哌卡因同布比卡因,Epidural,聯(lián)合用藥:Fentanyl 50~100ug與0.25%Bupi10~20ml0.0625%Bupi含1~2ug/ml Fentanyl曲馬多100mg+0.125% Bupi哌替啶25mg加0.125%~0.25% Bupi布托啡諾1~2mg+0.125% Bupi可樂定120ug加入0.125% Bupi(可再加入

24、阿片類),Epidural,有其潛在的缺點(diǎn)鎮(zhèn)痛起效慢，需30min左右有時鎮(zhèn)痛效果欠佳可能引起運(yùn)動神經(jīng)阻滯而影響產(chǎn)程 合并癥阻滯廣泛可能延長產(chǎn)程母體低血壓局麻藥意外靜注引起中毒反應(yīng),Continuous epidural analgesia(CIEA),CIEA是常規(guī)連續(xù)輸注稀釋的局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛平面更加恒定減少運(yùn)動阻滯降低了低血壓發(fā)生率及局麻藥的血藥濃度聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物減少了產(chǎn)婦的寒

25、戰(zhàn)及追加藥物的劑量增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果,CIEA方法：單次注射阻滯效果滿意后可以連續(xù)輸注 維持鎮(zhèn)痛Bupivacaine：0.0625% ～ 0.125% +1.0～2.0ug/ml Fent +0.25～1.0ug/ml Suf 10 ～ 12ml/hFentanyl 或Sufentanil 0.1 ～ 0.3ug/ml/ 4 ～ 6ml/h,CIEA缺點(diǎn):產(chǎn)

26、程中鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時難以及時調(diào)整給藥量導(dǎo)致連續(xù)給藥鎮(zhèn)痛超過其實際需要連續(xù)給藥法和按需給藥法之間病人在感覺阻滯節(jié)段、低血壓第二產(chǎn)程的持續(xù)時間 以及尿潴留方面的發(fā)生率相似,Patient-controlled epidural analgesia(PCEA),可控性好、患者自控、小時限量使用淡濃度局麻藥、減少局麻藥用量背景輸注 + 病人控制 易于調(diào)整用藥量減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量PCEA病人可以改善鎮(zhèn)痛并減少副作用,PCE

27、A方法：0.125%Bupi+ 1ug/ml Fenta 0.5~2ml/min或8~10ml/30min 或持續(xù)背景輸注4~8ml/h按需追加3~4ml/15min或6~8ml/30min 4小時最大允許劑量一般限于80ml0.1%Ropi+ 1ug/ml Fenta 首劑 10 -15 ml/h 維持 6 - 8 ml/h,Combined spinal--ep

28、idural analgesia(CSEA),CSEA綜合了腰麻和硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛起效快，用藥量少,運(yùn)動阻滯較輕成功率高 、靈活性強(qiáng) 可靠、安全、產(chǎn)婦更為滿意在產(chǎn)程早期蛛膜下腔注射阿片類藥物（聯(lián)合或不用小劑量局麻藥物），以提供持續(xù)性運(yùn)動及滿意的第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛,CSEA方法：第一產(chǎn)程早期蛛網(wǎng)膜下給藥 ①Suf 5~10ug 或 Fenta 10~25ug ② Suf 5 ~10ug + Bupi 2.5mg

29、 ③ Fenta 10~25ug + Bupi 2.5mg ④0.2%Ropivacaine 3mg+ Fenta 10~25ug腰麻作用消退后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入 0.125%Ropivacaine+2ug/mlFenta 7~10ml/次第二產(chǎn)程改用硬膜外給藥Sufentanil與Fentanyl相比無大區(qū)別 Fent > 25ug作用時間不延長、副作用增加,CSEA行分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)注意：麻醉開始的選

30、擇宜待宮縮進(jìn)入活躍期宮口開至2-5cm時為宜，過早有使?jié)摲谘娱L之弊，過晚則失去分娩鎮(zhèn)痛的意義麻醉平面不能高于T10 否則會減弱子宮收縮力，使產(chǎn)程延長CSEA首先是蛛網(wǎng)膜下給藥，對血液動力學(xué)可能會產(chǎn)生影響，必須嚴(yán)格控制麻醉平面，并加強(qiáng)監(jiān)測與管理,采用微導(dǎo)管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛 Microcatheter continuous spinal anesthesia analgesia(MCSAA),Maes等人分別將阿片類藥和腎上腺素與

31、局麻藥Bupi注入蛛網(wǎng)膜下腔，觀察兩者的鎮(zhèn)痛效果和副作用，發(fā)現(xiàn)單純Bupi難以產(chǎn)生長時間滿意的鎮(zhèn)痛效果，加上Fenta可明顯改善鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，延長鎮(zhèn)痛作用時間，此時與Fenta有關(guān)的皮膚瘙癢較輕，無需處理分次小劑量蛛網(wǎng)膜下腔注入阿片類鎮(zhèn)痛藥可獲得滿意的分娩鎮(zhèn)痛，可避免低血壓和運(yùn)動神經(jīng)阻滯，減少全身副作用,MCSAA方法：經(jīng)28G導(dǎo)管將Bupivacaine / Fentanyl / Sufentanil 注入蛛網(wǎng)膜下腔

32、0.125%Bupivacaine 1～1.5ml/次注入 后以0.125%Bupi 1～1.5ml/h輸入.可加入Fenta 1ug/ml或Sufe 0.25ug/ml,我院分娩鎮(zhèn)痛的情況 situation of labor analgesia in our hospital,,我院分娩鎮(zhèn)痛的情況 situation of labor analgesia in our hospital,現(xiàn)就我院產(chǎn)婦，實施腰麻硬膜外聯(lián)合

33、鎮(zhèn)痛(CSEA)和病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，對其所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果及其對產(chǎn)程、胎兒的影響做一臨床評價觀察,方 法,分娩鎮(zhèn)痛的病例選擇無剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥無硬膜外麻醉的禁忌癥產(chǎn)婦自愿，鎮(zhèn)痛前家屬同意,操作過程,操作前開放靜脈宮口開至 2~5cm 時行CSEA操作L2-3間隙穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注射 Suf 5~10ug 或 Fenta 10~25ug 或0.2%Ropi 3mg +10~25ug Fenta硬

34、膜外腔頭向置管4cm,固定硬膜外管注藥后60分鐘，將PCA泵接于硬膜外導(dǎo)管,PCA泵藥液配方及設(shè)置藥液配方：0.1%Ropi + 2?g/ml Fenta 50~80ml設(shè)置方法： a.PCA 6ml / 15min b.Continuous 9 ml/h +PCA 3ml/15min 于宮口開全時停泵,觀察項目疼痛程度：VAS 0~100 分測定運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況：Bromage 0~3級測定母體生命體征：ECG、

35、BP、 SpO2、RR產(chǎn)程、胎心及產(chǎn)婦子宮收縮監(jiān)測：胎心產(chǎn)力描記儀（TCG)RIA法測定芬太尼的含量新生兒出生情況：Apgar評分鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng),結(jié) 果,CSEA鎮(zhèn)痛效果起效時間：3~5分鐘（4±1）分鐘相對鎮(zhèn)痛平面：T5~T11(T8.7±1.0)絕對鎮(zhèn)痛平面：55例（17.2%）出現(xiàn)T10~ S4鎮(zhèn)痛效果：VAS評分從鎮(zhèn)痛前的 （82.5±15.1分)降至（5.5±4

36、.5）分(P<0.01)注藥后下肢出現(xiàn)輕微麻木感10~20分鐘消失,PCEA鎮(zhèn)痛效果VAS評分在0~40分之間，僅12例（3.8%）產(chǎn)婦硬膜外追加0.2%Ropi 5~15ml 鎮(zhèn)痛總有效率為96.2%,產(chǎn)程及鎮(zhèn)痛時第一產(chǎn)程　345±165 min （3-8.5 h）第二產(chǎn)程 43.5±28.5 min （0.25-1.2 h）總鎮(zhèn)痛時間

37、 420±240 min （3-11 h）用PCA泵時間 336±234 min （1.7-9.5 h）,芬太尼的血藥濃度,17.24%（55例）的母體中 0.0294±0.0256 ug/ml (0.0038-0.055) ug/ml 3.77%（12例） 新生兒臍靜脈血中

38、 0.00375±0.00325 ug/ml (0.0005-0.007 ) ug/ml,運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況除3例（0.9%）為Bromage標(biāo)準(zhǔn) 1級外其余均為Bromage 0級99.1%的產(chǎn)婦可下地行走宮縮強(qiáng)度與頻率與鎮(zhèn)痛前無顯著差異（P>0.05),新生兒出生情況新生兒體重 3535±231g （2400--4670g) Apgar 評分

39、 出生1分鐘均在8分以上 出生5分鐘均為10分,,鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔注藥后低血壓12例（3.7%） 左側(cè)臥位靜注麻黃素10 mg后緩解惡心3例（0.9%）皮膚瘙癢2例（0.6%）產(chǎn)后隨訪頭痛及尿潴留2例（0.6%）發(fā)生,分娩方式 分娩鎮(zhèn)痛率為17.22%（319/1852） 其 中自然分娩率 64.7%剖宮產(chǎn)率25.4% 8.7%（P>0.05),,討 論,Discus

40、sion,LACW其優(yōu)點(diǎn):產(chǎn)程中下肢仍能活動、行走增加盆腔容量，可使其心情轉(zhuǎn)為愉快，緊張恐懼心理減輕CSEA:起效快、鎮(zhèn)痛好、縮短產(chǎn)程、滿意度高、副作用少產(chǎn)婦如果合并高凝血狀態(tài)，通過下肢活動和變換體位等措施可減少血栓形成率可減少大小便、導(dǎo)尿等護(hù)理工作直立可緩解疼痛、減少對A、V 的壓迫、利于嬰兒心跳方式自然分娩率提高，降低了剖宮產(chǎn)率，（剖宮產(chǎn)率為25.4%）,LACW其優(yōu)點(diǎn):PCEA -減少產(chǎn)痛的個體差異，減少局麻藥用量

41、通過阿片類藥與局麻藥恰當(dāng)配伍，以相互增效而減少25%-65%的局麻藥用量，以達(dá)到最小的運(yùn)動阻滯微量脂溶性阿片類藥（2µg/ml）通過胎盤微乎其微，對胎兒的呼吸不產(chǎn)生抑制作用用藥量為硬膜外負(fù)荷劑量的1/10-1/5、較高的Apgar評分出生1分鐘均在8分以上Ropi優(yōu)與Bupi的感覺-運(yùn)動分離現(xiàn)象,LACW其注意： 允許臨產(chǎn)婦離床活動也存在一定危險與擔(dān)心，例如產(chǎn)婦因為下地有可能發(fā)生低血壓、眩暈、體位平衡感減低或本體感覺

42、喪失而導(dǎo)致摔跌，不僅危險也易招致醫(yī)療糾紛。在采用該法施行分娩鎮(zhèn)痛時，同樣必須加強(qiáng)護(hù)理，隨時攙扶和幫助臨產(chǎn)婦的活動等,分娩鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用Drugs Application of labor analgesia,羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用Ropivacaine in labor analgesia application,在分娩鎮(zhèn)痛中藥理學(xué)研究的局麻藥主要是長效酰胺類局麻藥Ropivacaine的應(yīng)用 (由于布比卡因的心臟毒性引人們

43、關(guān)注).Ropi藥理學(xué)特性為心臟毒性較低，感覺阻滯和運(yùn)動阻滯分離更趨明顯，對子宮胎盤血流無明顯影響.因此Ropi比Bupi更適用于分娩鎮(zhèn)痛.,羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用,運(yùn)用最低局部鎮(zhèn)痛濃度(MLAC)概念衡量Ropi 其鎮(zhèn)痛效能低于布比卡因。Capogna通過隨機(jī)雙盲法對比，結(jié)果是Ropi的MLAC為0.156%［95%置信區(qū)間(CI)為0.136～0.176]Bupi的MLAC為0.093%[95%CI為0.076～0.

44、110] P＜0.0001Ropi的效能是Bupi的0.60(0.47～0.75)倍。Polley也做兩藥鎮(zhèn)痛效能的觀察，結(jié)論也是Ropi的鎮(zhèn)痛效能低于Bupi ，效能比率為0.60 ［95%CI為0.49～0.74］,羅哌卡因在分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用,應(yīng)用Ropi 2.5mg/ml 8～12ml/h硬膜外連續(xù)給藥后，產(chǎn)后24小時嬰兒神經(jīng)行為評分 （NACS） .顯示新生兒對Ropi耐受良好， .產(chǎn)婦的運(yùn)動神經(jīng)阻滯較輕。

45、.自然分娩率較高，器械助產(chǎn)率明顯降低分娩期間應(yīng)用Ropi鎮(zhèn)痛的推薦濃度和給藥速度分別為2.0mg/ml和6～14ml/h,羅哌卡因的有效鎮(zhèn)痛劑量,比較： 0.1%Ropi或0.1%Ropi+suf0.75μg/ml 鎮(zhèn)痛有效：30min時VAS<10mm結(jié)果：Ropivacaine 最低鎮(zhèn)痛濃度0.13%，復(fù)合舒芬太尼0.75μg/ml時最低鎮(zhèn)痛濃度0.09% （p<0.00001）

46、 Anaesthesia, 2001, 56:526-529 《麻醉學(xué)》英國,布比卡因的有效鎮(zhèn)痛劑量,比較：Bupivacaine

47、bupi+suf 0.5、1、1.5μg/ml， 硬膜外首量均為20ml。 鎮(zhèn)痛有效：30min時VAS<10mm。結(jié)果：bupi的最低鎮(zhèn)痛濃度0.104%，復(fù)合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低鎮(zhèn)痛濃度分別為0.048%、0.021％和0.009%（p<0.0001） Anesthesiology, 1998, 89:626-632

48、 麻醉學(xué),舒芬太尼的藥代動力學(xué)（1）,脂溶性高、起效快、鎮(zhèn)痛性能最強(qiáng)靜脈用藥是芬太尼的10倍硬膜外用藥是芬太尼的4-6倍與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，無耐受性,硬膜外舒芬太尼的有效劑量（2）,第一產(chǎn)程硬膜外阿片藥物分娩鎮(zhèn)痛，序貫法最低有效鎮(zhèn)痛劑量： 芬太尼124.2μg（95%CI，118

49、.1-130.6μg） 舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg） 舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1 Anesth Analg，2003，96：1178-82

50、 麻醉與止痛〔美〕,硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（3）,0.2%ropi 12ml+suf 5、10、15μg結(jié)果： 鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為96、130、134、135min（p<0.01對照組），30、90min時VAS評分suf5、10、15μg低于對照組， 阿片的副作用發(fā)生率無差異結(jié)論： 舒芬太尼可延長0.2%羅哌卡因的鎮(zhèn)痛時間，但5、1

51、0或15μg舒芬太尼作用效果無差異 Anesth Analg 2001, 92: 180-3,硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（4）,0.125%bupi+suf 0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；P

52、CEA 12ml/25min。結(jié)果： suf≥ 0.156μg/ml時鎮(zhèn)痛效果較好 suf 劑量再增加，鎮(zhèn)痛效果不變，皮膚搔癢增加 產(chǎn)程、分娩方式和補(bǔ)救藥量無差異結(jié)論：0.125%布比卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼即可改善鎮(zhèn)痛質(zhì)量 Anesth Analg 2001, 92: 184-8

53、 麻醉與止痛〔美〕,硬膜外舒芬太尼的最低有效劑量（5）,0.0625%bupi+suf 0.5、0.75、1μg/ml；6ml/h infusion結(jié)果：三組舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果無差異 ；皮膚搔癢隨劑量而增加51%、53%、65%結(jié)論：為減輕對母嬰的不良反應(yīng)， 建議使用較低的有效劑量

54、 Acta Anaesthesiol Scand, 2000, :919-923 斯堪的納維亞麻醉學(xué)報〔丹〕,當(dāng)復(fù)合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，0.1%羅哌卡因和0.15%羅哌卡因是等效的 （Anesth Analg，2003，96

55、：1173-7 ）麻醉與止痛〔美〕當(dāng)復(fù)合0.5μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時，0.1%布比卡因和0.15%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的 運(yùn)動阻滯無差異 （Br J Anesth，2002，88：809-13 ）英國麻醉雜志當(dāng)復(fù)合0.75μg/ml 舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時0.125%布比卡因和0.125%羅哌卡因鎮(zhèn)痛是等效的運(yùn)動阻滯無差異

56、 （Eur J Anaesth，2004，21：38-45 ）歐麻醉雜志,等效劑量的 舒芬太尼和芬太尼 硬膜外鎮(zhèn)痛效果相同,Rolfseng比較了: 1μg/ml舒芬太尼和3.5μg/ml芬太尼 復(fù)合0.1%布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果， 結(jié)果：兩組的起效時間和鎮(zhèn)痛效果相同， 芬太尼組的惡心嘔吐發(fā)生率較低 (Eur J A

57、naesthesiol, 2002, 19: 812-8)歐洲麻醉學(xué)雜志〔英〕Connelly比較了20μg suf和100μg Fenta 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，兩組的鎮(zhèn)痛效果、持續(xù)時間（suf 138min、Fenta124min）及副作用的發(fā)生率均無差異 (Anesth Analg, 2000, 91: 374-8)麻醉與止痛〔美〕,Le Guen樂估摁比較了 0.25μg/ml舒芬

58、太尼和2μg/ml芬太尼 復(fù)合0.125%布比卡因硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果:兩組的鎮(zhèn)痛效果和分娩方式無差異， 舒芬太尼組運(yùn)動阻滯和皮膚搔癢發(fā)生率較低。 ( J Clin Anesth, 2001, 13: 98-102)臨床麻醉Cohen 美國科學(xué)家科恩認(rèn)為硬膜外舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼，這可能與舒芬太尼的相對劑量較大有關(guān)（舒芬太尼1μg/ml，芬太尼2μg/ml）

59、 (Can J Anaesth, 1996, 43: 341-6)加拿大麻醉學(xué)雜志,結(jié) 束 語Concluding Remarks,沒有一個方法適用于所有產(chǎn)婦不同產(chǎn)婦需不同水平的鎮(zhèn)痛CSEA有效作用于傷害性刺激而不影響分娩和行走能力、運(yùn)動阻滯輕微，產(chǎn)程影響最小、尿管置入機(jī)會減少，產(chǎn)婦滿意度增加低濃度的局麻藥和脂容性高的阿片類藥，用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛 可以達(dá)到行走能力 LACW仍有待于進(jìn)一步研究，以確定在提供滿意鎮(zhèn)痛的