急危重癥護(hù)理學(xué)icu課件課件

1、第四章 重癥監(jiān)護(hù),學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握ICU的概念；監(jiān)護(hù)指標(biāo)的正常值以及臨床意義。2、熟悉ICU的收治對(duì)象與治療；熟悉血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的方法；ICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)。 3、了解ICU的設(shè)置；ICU的管理 ；ICU感染控制。,ICU概述,1970年，美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(Society of critical care medicine)。加強(qiáng)醫(yī)療單位(intensive care unit, ICU)是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，是

2、醫(yī)院中危重患者集中治療的場(chǎng)所。我國(guó)ICU建立于80年代初，1991年11月由中華外科雜志等單位牽頭在北京舉辦了首屆加強(qiáng)醫(yī)療研討會(huì)。,一、ICU發(fā)展史,ICU始于對(duì)呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理 1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過(guò) 氣管切開(kāi)保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。,鐵肺—重癥監(jiān)護(hù)病房的最早嘗試,

3、www.themegallery.com,ICU發(fā)展史,50年代初，英國(guó)建立呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房(RICU)。 美國(guó)1961年麻省總醫(yī)院RICU一年就治療400例病人。 50年代，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。,第一節(jié) ICU的設(shè)置與管理,一、ICU的設(shè)置二、ICU管理三、ICU感染控制,一、ICU的設(shè)置,（一）ICU的模式 1. 綜合性ICU (general I

4、CU)、 2 . ?？艻CU ： CCU 冠心病 ICU (coronary heart disease care unit) RCU 呼吸系統(tǒng)疾病 ICU (respiratory disease care unit) CPICU 心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房 CSICU 心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房

5、 NSICU 神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房 UICU 危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房 IICU 嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房 3 .部分綜合性ICU ECU 急診ICU (emergency care unit) PICU 兒科ICU (pediatric ICU) SICU 外科ICU (su

6、rgical ICU),（二）ICU規(guī)模,床位設(shè)置500張床以下的綜合性醫(yī)院應(yīng)設(shè)綜合性ICUICU床位占總床位的1%-2%，發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)5-10%一個(gè)ICU8-12張床每張床占地不小于20平米，以25平米為宜床位間隔大于1.5cm。床頭留60cm空隙，病床配有腳輪及制動(dòng)裝置。每張床的天花板上設(shè)有天軌，其上有可以自由移動(dòng)的吊液裝置及圍帳。溫度24±1.5℃，相對(duì)濕度50％-60％。,中心ICU病房,ICU人員結(jié)構(gòu)及

7、護(hù)士要求,ICU主任ICU主治醫(yī)師1-2名ICU住院醫(yī)師2-4名ICU醫(yī)生與病人之比為1-2:1。 ICU護(hù)士長(zhǎng)1-2名ICU護(hù)士與床位為3-4:1，ICU護(hù)士與病人為2-3:l。 ICU護(hù)士要求:具有多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理及急救基礎(chǔ)知識(shí)、掌握疾病的病理生理過(guò)程、掌握各種監(jiān)護(hù)儀的使用、管理、監(jiān)測(cè)參數(shù)及圖像分析。,ICU護(hù)士的能力,有效地獲取知識(shí)的能力敏銳精細(xì)的觀察力(運(yùn)用儀器設(shè)備、視、觸、聽(tīng)、嗅)突出應(yīng)變能力非語(yǔ)言交流能力情

8、緒的調(diào)節(jié)與自控能力ICU護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，熟練的技巧，使病人感到親切寬慰、安全舒適。,ICU設(shè)備,監(jiān)測(cè)設(shè)備: 多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀、呼吸功能監(jiān)測(cè)儀、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、脈搏血氧飽和度儀、血?dú)夥治鰞x、心電圖機(jī)。X線機(jī)，超聲設(shè)備。 監(jiān)護(hù)儀器按系統(tǒng)或器官功能參數(shù)分門排列，左列顯示功能參數(shù)，右列為治療參數(shù)。治療設(shè)備: 呼吸機(jī)、除顫器、輸液泵、注射泵、起搏器、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏器、血液凈化儀、麻醉機(jī)、

9、中心供氧、中心吸引裝置、體外膜式肺氧合(ECMO)裝 。,監(jiān)護(hù)儀,心功能監(jiān)測(cè)系統(tǒng),心電圖機(jī),便攜式血?dú)怆娊赓|(zhì)腎功檢驗(yàn)儀,呼吸機(jī),除顫器,自體—2000型血液回收系統(tǒng),新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機(jī)”,制氧機(jī),血氧飽和儀,二、ICU管理,（一）ICU的基本功能有心肺復(fù)蘇能力有呼吸道管理及氧療能力有持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)能力有緊急心臟臨時(shí)起搏能力有對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的能力有對(duì)各臟器功能長(zhǎng)時(shí)間的支持能力

10、有進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的能力能熟練地掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作技術(shù)轉(zhuǎn)送病人有生命支持的能力,（二）ICU收治對(duì)象,創(chuàng)傷、休克、感染引起MODS者心肺腦復(fù)蘇后繼續(xù)支持嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷理化因素所致危急病癥嚴(yán)重心梗、心律失常、心衰、不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)后重癥患者或高齡術(shù)后意外高危者嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿滲透壓失衡嚴(yán)重代謝障礙性疾病(甲狀腺、腎上腺、胰腺、垂體)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后監(jiān)測(cè),（三）ICU的管理及

11、守則,監(jiān)測(cè)參數(shù)定時(shí)觀察、記錄、儲(chǔ)存、提取、分析、綜合和判斷 報(bào)警信號(hào)就是呼救，必須立即檢查 用機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士絕不能離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或增強(qiáng)心肌收縮力藥物時(shí)，要密觀滴速并及時(shí)調(diào)整，滴速可因靜脈痙攣或中心靜脈壓下降有所減增工作人員用語(yǔ)必須清晰、確切，負(fù)責(zé)人應(yīng)每日查房2-3次,三、ICU感染控制控制內(nèi)源性感染1.避免擾亂和破壞正常防御機(jī)制。2.合理使用抗菌藥。3.治療潛伏病灶。4.對(duì)感染危險(xiǎn)大者，保護(hù)性隔離和

12、選擇性去污。控制外源性感染1.布局設(shè)計(jì)合理。2.加強(qiáng)病人管理。3.強(qiáng)化消毒隔離措施。4.嚴(yán)格人員管理：禁止和限制進(jìn)入。5.加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)?？諝?lt;200cfu/m3, 物體表面<5cfu/m2,第二節(jié) 危重病人監(jiān)護(hù),一、ICU收容與治療二、監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí),一、ICU的收容與治療,收治程序 病人所在科申請(qǐng)－ICU醫(yī)師會(huì)診－轉(zhuǎn)入－常規(guī)下病危通知。治療原則 解決威脅病人生命的主要問(wèn)題，

13、全身器官功能的監(jiān)測(cè)與支持。,二、監(jiān)護(hù)內(nèi)容及分級(jí),一級(jí)監(jiān)測(cè) 指兩個(gè)以上臟器功能障礙者，病情重、病死率高。內(nèi)容：常規(guī)（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受損臟器功能監(jiān)；其他臟器功能監(jiān)測(cè)。二級(jí)監(jiān)測(cè) 指一個(gè)臟器功能障礙者。內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測(cè)；受損臟器功能監(jiān)測(cè)。三級(jí)監(jiān)測(cè) 指生命體征平穩(wěn)，已脫離危險(xiǎn)者。內(nèi)容：常規(guī)監(jiān)測(cè)。,第三節(jié) 監(jiān)測(cè)技術(shù),一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)二、

14、心電圖監(jiān)測(cè)三、呼吸功能監(jiān)測(cè)四、體溫監(jiān)測(cè)五、腦功能監(jiān)測(cè)六、腎功能監(jiān)測(cè)七、動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A監(jiān)測(cè),一、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),方法：無(wú)創(chuàng)：心率 無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)：中心靜脈壓 漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用,一、心率(heart rate, HR),正常值60-100次/分心率監(jiān)測(cè)臨床意義1.判斷心輸出量(CO)CO＝每搏輸出量(SV)×HR(50＜HR＜160)2.求算休克指數(shù)＝HR/SBp正常0.5，指數(shù)為1表示失血

15、20-30%，指數(shù)大于1表示失血30-50%3.估計(jì)心肌耗氧(MVO2)MVO2與HR成正比，HR與收縮壓(SBp)的乘積(Rpp)反映心肌耗氧。 Rpp＝HR×SBp，正常＜12000，大于12000表示心肌耗氧增加,二、動(dòng)脈壓(arterial blood presssure,Bp),影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度,血壓測(cè)量方法,無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)無(wú)無(wú)創(chuàng)創(chuàng)測(cè)壓(NIBP)有

16、創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)監(jiān)測(cè)體外轉(zhuǎn)流，脈搏消失，仍能監(jiān)測(cè)抽取動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本,血壓監(jiān)測(cè)的意義,收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)，是反映臟器組織灌注的良好指標(biāo)之一。正常值：60-100mmHg.,三、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力 正常值：5-12cmH2O臨床意義：CVP

17、＜2-5cmH2O cmH2O為血容量不足或右心充盈不佳（靜脈回流受阻）；CVP＞15-20 cmH2OO為輸入液體過(guò)多或右心功能不良。主要反映右心室前負(fù)荷和血容量持續(xù)監(jiān)測(cè)較單次監(jiān)測(cè)更具有指導(dǎo)意義結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價(jià)值適應(yīng)癥各類大中手術(shù)，尤心胸顱腦手術(shù)；各種休克；脫水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量靜脈輸血、輸液或靜脈高能量營(yíng)養(yǎng)。,,CVP注意事項(xiàng),注意事項(xiàng)判斷導(dǎo)管插入上、下腔靜脈或右房無(wú)誤。玻璃

18、管零點(diǎn)置于第4肋間右心房水平。確保管道內(nèi)無(wú)凝血、空氣，管道無(wú)扭曲。測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻。加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作。影響因素病理、神經(jīng)、藥物、麻醉插管和機(jī)械通氣、其它如缺氧等。并發(fā)癥 感染、出血和血腫、其它血?dú)庑?、血?dú)馑ǖ取?（四）肺動(dòng)脈壓(PAP)監(jiān)測(cè)方法-漂浮導(dǎo)管,基本原理,,,,并發(fā)癥,心律失常 常見(jiàn)氣囊破裂血栓形成和栓塞肺栓塞導(dǎo)管扭曲、打結(jié)等肺出血和肺動(dòng)脈破裂感染,肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)臨床意義,1、估

19、計(jì)左右心功能2、指導(dǎo)治療為擴(kuò)容、藥物選擇提供依據(jù)，并可判斷療效和預(yù)后3、選擇最佳的PEEP4、通過(guò)壓力波形分析，幫助確定漂浮導(dǎo)管位置,監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),COCVPPAWPPAP,（五）心排出量（cardiac output,CO),心排出量：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，又稱每分心輸出量，簡(jiǎn)稱心輸出量意義：反映心泵功能的重要指標(biāo)方法：熱稀釋法,二、心電圖監(jiān)測(cè) ECG,ECG臨床意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常心肌缺血或心肌梗

20、塞監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變觀察起搏器的功能,DP-2.0型手持式心電圖分析儀(三導(dǎo)聯(lián)）,ECG監(jiān)測(cè)的方法,心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(Holter)遙測(cè)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇,三、呼吸功能的監(jiān)測(cè),床旁觀察既簡(jiǎn)單又實(shí)用。一般觀察:意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)興奮、嗜睡、昏迷等。皮膚粘膜和甲床，有無(wú)蒼白、紫紺、皮膚多汗等。呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否規(guī)整，有無(wú)呼氣或吸氣性呼吸困難。呼吸音。胸部X線。簡(jiǎn)易測(cè)定法:屏氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)

21、胸圍差測(cè)定法。,（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察,呼吸頻率(RR)正常成人RR為10-18次/分每分鐘肺泡通氣量(MV)=[潮氣量(VT)－死腔量(VD)]×RR異常呼吸類型哮喘性呼吸、緊促式呼吸深淺不規(guī)則呼吸、嘆息式呼吸蟬鳴性呼吸、鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸、潮式呼吸,（二）呼吸功能測(cè)定,1、肺容量測(cè)定潮氣量(tidal volume, VT)肺活量(vital capacity, VC)肺泡通氣量（alveolar ve

22、ntilation, VA）功能殘氣量(functional residual capacity,FRC),潮氣量(tidal volume,VT),指平靜呼或吸的氣體量。成人約400-500ml(5-7ml/kg)。用呼氣流量表或呼吸監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。VT↑:中樞神經(jīng)疾病或酸血癥致過(guò)度通氣。VT↓:間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺瘀血。,肺活量(vital capacity,VC),指平靜呼氣末吸氣至不能吸后再呼氣至不能呼時(shí)所能呼

23、出的所有氣體量。主要用于判斷肺和胸廓的膨脹度。用呼氣流量表、呼吸監(jiān)測(cè)儀或肺活量計(jì)測(cè)定。正常值30-70ml/kg。＜15ml/kg 為氣管插管或呼吸機(jī)指征。＞15ml/kg為撤掉呼吸機(jī)指標(biāo)。,,肺泡通氣量(VA) 通氣量中進(jìn)入肺泡的部分稱為肺泡通氣量，或稱有效通氣量。功能殘氣量(functional residual capacity,FRC)是平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量。 FRC減補(bǔ)呼氣量即為殘氣量，可衡量肺泡是否過(guò)度通

24、氣。,2、通氣功能測(cè)定,每分通氣量(minute ventilation,MV)正常值:男6.6L/min，女4.2L/min每分鐘肺泡通氣量(alveolar ventilation,VA)VA = (VT－VD) ×RR，正常值70ml/s最大通氣量(maximal ventilation volume,MVV)單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出最大氣量。正常成年男性104L，女性82.5L。時(shí)間肺活量(TVC

25、)也稱用力呼氣量(FEV)或用力肺活量(FVC)死腔通氣量(volmne of dead space,VD)VD /VT正常值0.2-0.35。VD /VT 增加，肺泡通氣/血流比率失調(diào)，無(wú)效通氣量增加。,（三）脈搏血氧飽和度(SpO2)第5生命體征,是通過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀(POM)利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SpO2。正常值96-100%。 SpO2監(jiān)測(cè)的影響因素正鐵血紅蛋白(MetHb)與碳氧血紅蛋白(

26、COHb)愈高其SpO2測(cè)值愈低。體溫因素:低體溫致SpO2降低。低血壓肢端末梢循環(huán)不良:當(dāng)<50mmHg，SpO2下降。測(cè)定部位:測(cè)定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。血管收縮劑:使SpO2測(cè)值下降。,（四）呼氣末C02監(jiān)測(cè)（expiratory C02monitoring，PETC02）,主要根據(jù)紅外線原理、質(zhì)譜原理、拉曼散射原理和圖—聲分光原理而設(shè)計(jì)，主要測(cè)定呼氣末二氧化碳

27、。呼氣末二氧化碳濃度(EtC02) 呼出氣二氧化碳濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平(約3.5％～5％)，其與 PaC02的相關(guān)性良好，可據(jù)此間接估計(jì)PaC02。,四、體溫監(jiān)測(cè):,正常體溫口腔舌下36.3-37.2℃，腋窩溫度36-37℃直腸溫度36.5-37.5℃測(cè)溫部位直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃（了解外周循環(huán)的有效指標(biāo)）平均皮膚溫度常測(cè)大腿內(nèi)側(cè)。發(fā)熱分類(口腔溫度)低

28、熱37.4-38℃，中等高熱38-39℃高熱39-40℃(41℃)，超高熱40℃以上(41℃以上),五、腦功能監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法:腦室內(nèi)測(cè)壓、硬膜外測(cè)壓、腰穿測(cè)壓、纖維光導(dǎo)測(cè)壓適應(yīng)癥:進(jìn)行性顱內(nèi)壓↑、顱腦手術(shù)后、PEEP的病人影響因素: PaCO2、PaO2 、氣管插管、咳嗽、噴涕、體溫、血壓、頸靜脈受壓、T、BP。腦電圖腦血流圖腦電阻(REG)檢查、Doppler血流測(cè)定,六、腎功能的監(jiān)測(cè),尿量、尿比重、尿常規(guī)及血、尿

29、生化指標(biāo)。腎小管功能檢測(cè)腎濃縮-稀釋試驗(yàn)酚紅排泄率(PSP):15min＞25%，2h＞55%尿/血滲透壓比值腎小球功能檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)血漿肌酐(SCR)正常值83-177μmol/L(1-2mg/dl)血尿素氮(BUN) 正常值2.9-6.4mmol/L(8-20mg/dl)內(nèi)生肌酐清除率:正常100-148L/24h(80-100ml/min),七、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè),常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH:7.35～7

30、.45 PaO2 :12～13.3kPa(90-100mmHg)PaCO2:4.7～6kPa(35-45mmHg)SaO2(SAT):正常值96-100%CaO2(動(dòng)脈血O2含量):正常值16-20ml/dl實(shí)際HCO-3 (AB)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):22～27mmol/L(24)AB>SB:呼酸 AB<SB:呼堿:AB=SB 正常。兩者均增加:失代償性代堿；兩者均降低:失代償性代酸堿剩余(BE):-3

31、～+3mmol/L緩沖液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值45～55mmol/L。血漿陰離子間隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2總量)正常值28-35 3mmol/L,作業(yè),1.說(shuō)出ICU的概念。2.敘述ICU感染控制措施。3.說(shuō)出ICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)。4.哪些病人不宜收治到 ICU？5.簡(jiǎn)述心率、動(dòng)脈血壓、肺動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的正常值及臨床意義。,www.1ppt.com