醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南

1、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南》（試行）的解析,,2018年3月,處方點(diǎn)評背景,一 法律法規(guī)2007年5月1日新的《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）及其附件1：處方標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)）《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)）《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號(hào)）《醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》社會(huì)背景 1.患者意識(shí)的提高

2、2.體制的健全 3.緊張的醫(yī)患關(guān)系 4.職責(zé)所在,處方點(diǎn)評的定義與意義,根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。意義：病人利益 保障臨床醫(yī)療安全（處方的意義，功能 ) 法定依據(jù),2018本院合理用藥監(jiān)控

3、分工,第一部分 不合理處方點(diǎn)評第二部分 專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南一、萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點(diǎn)評指南二、血液制品處方點(diǎn)評指南三、國家基本藥物處方點(diǎn)評指南四、靜脈輸液處方點(diǎn)評指南五、靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點(diǎn)評指南六、抗菌藥物圍手術(shù)期使用病歷點(diǎn)評指南七、抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評指南八、妊娠患者處方點(diǎn)評指南九、糖皮質(zhì)激素類藥物處方點(diǎn)評指南十、中藥注射劑處方點(diǎn)評指南十一、超說明書用藥處方點(diǎn)評指南十二、抗感冒藥處方點(diǎn)評指南,《北京市醫(yī)

4、療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南》（試行）·,指南結(jié)構(gòu)各項(xiàng)點(diǎn)評大致可分為五個(gè)部分：概述點(diǎn)評依據(jù)實(shí)施方案點(diǎn)評要點(diǎn)點(diǎn)評登記表,處方點(diǎn)評的內(nèi)容,1 是否有用藥指征2 藥物遴選是否恰當(dāng)3 用法用量是否正確4 聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)5 是否重復(fù)用藥6 出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時(shí)處理7 中西藥的聯(lián)用是否合理8 是否經(jīng)濟(jì)9 與用藥相關(guān)檢查是否完善,處方點(diǎn)評依據(jù),依據(jù)：藥典、說明書、指南、教科書、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)、合理用藥的評價(jià)指標(biāo)、國家

5、制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等,處方點(diǎn)評的結(jié)果,,不規(guī)范處方,【點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)】處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

6、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品

7、處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。詳細(xì)分析見指南附件,,,8,用藥不適宜處方,,,,,超,常,處,方,無適應(yīng)證用藥,開具高價(jià)藥,超說明書 用藥,開具2種以上藥理 作用相同藥物,,,,,無正當(dāng)理由,超常處方,處方點(diǎn)評的干預(yù)方式,1、工作基礎(chǔ) 臨床與藥學(xué)人員，兩者相互配合、相互促進(jìn)。

8、2、不合理用藥的干預(yù)方式按方法 技術(shù)干預(yù)和行政干預(yù)按時(shí)效 事前干預(yù)和事后干預(yù),不合理用藥的干預(yù)方式,技術(shù)干預(yù) 如與臨床醫(yī)生討論用藥方案；收集與合理用藥的相關(guān)信息；接受用藥會(huì)診；推行基本用藥目錄；實(shí)施用藥指南；進(jìn)行合理用藥教育等。行政干預(yù) 有效的獎(jiǎng)懲處罰措施以及整改措施（重點(diǎn)：嚴(yán)重或重復(fù)出現(xiàn)或有代表性的不合理用藥）。,不合理用藥的干預(yù)方式,事前（即時(shí)）干預(yù) 在于糾正正在發(fā)生或可能將要發(fā)生的不合理用藥。藥師處方審

9、核時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，及時(shí)要求醫(yī)生進(jìn)行改進(jìn)等。事后干預(yù) 在于減少存在的用藥安全隱患，預(yù)防再次發(fā)生，包括隨機(jī)抽查一定數(shù)量的出院病歷或門診處方，對出現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行評價(jià)等。,注意方法,處方點(diǎn)評工作流程,藥師 醫(yī)師,相互合作、相互幫助,第二部分 專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南一：萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點(diǎn)評指南

10、專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南二：血液制品處方點(diǎn)評指南專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南三：國家基本藥物處方點(diǎn)評指南專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南四：靜脈輸液處方點(diǎn)評指南專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南五：靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點(diǎn)評指南專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南六：抗菌藥物圍手術(shù)期使用病歷點(diǎn)評指南專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南七：抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評指南專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南八：妊娠患者處方點(diǎn)評指南專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南九：糖皮質(zhì)激素類藥物處方點(diǎn)評指南專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南十：中藥注射劑處方點(diǎn)評指南專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南十一：超說

11、明書用藥處方點(diǎn)評指南專項(xiàng)處方點(diǎn)評指南十二：抗感冒藥處方點(diǎn)評指南,專項(xiàng)點(diǎn)評二：血液制品處方點(diǎn)評指南,概述 血液制品是指從人類血液提取的任何治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。本指南所涉及的血液制品主要是指血漿衍生物（從血漿衍生的，不含血細(xì)胞成分），如：白蛋白類制劑；免疫球蛋白制劑，包括肌注、靜注免疫球蛋白和特異性免疫球蛋白等；人凝血因子制劑，包括凝血因子Ⅷ、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。 點(diǎn)評要點(diǎn)

12、 適應(yīng)癥 禁忌人群 給藥途徑 用法用量 聯(lián)合用藥,專項(xiàng)點(diǎn)評三：基本藥物處方點(diǎn)評指南,概述基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價(jià)格合理，能夠保障供應(yīng)，公眾可公平獲得的藥品。以達(dá)到保障群眾基本用藥、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的目的。 2009年8月18日衛(wèi)生部發(fā)布了《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，正式啟動(dòng)了國家基本藥物制度建設(shè)工作。

13、各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的國家基本藥物目錄（2012年版）,基本藥物處方點(diǎn)評,基本藥物處方點(diǎn)評，可從“可獲得性”、“使用合理性”方面進(jìn)行評價(jià)。（一）評價(jià)指標(biāo)基本藥物處方百分率（%）基本藥物占處方用藥品種百分率（%）基本藥物占處方用藥金額百分率（%）基本藥物平均品種單價(jià)（元/種）基本藥物未優(yōu)先選用處方百分率（%）（二）合理性評價(jià)：基本藥物處方中用藥合理狀況點(diǎn)評,必要性：2011年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告指出：2011年藥品不良反

14、應(yīng)/事件的給藥途徑以靜脈注射為主，占55.8%；2011年嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件的給藥途徑，靜脈注射占73.4%。提示靜脈注射給藥途徑風(fēng)險(xiǎn)較高，選擇合理的 給藥劑型、給藥途徑是減少不良反應(yīng)發(fā)生的重要方法。要點(diǎn)： （一）靜脈輸液適應(yīng)癥 （二）靜脈輸液的配伍、溶媒劑量、輸注濃度、輸注速度、總液體攝入量（水、電解質(zhì)、能量）等。此外，還要注意多組輸液之間的順序、多組輸液之間的間隔輸液是否合理等等。,專項(xiàng)處方點(diǎn)評四：靜脈輸液

15、處方點(diǎn)評指南,常見抗菌藥物注射液的配伍禁忌,【點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜的；遴選藥品不適宜的；用法、用量不適宜的；藥品給藥途徑不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；溶媒不適宜的；靜脈用藥的包裝材料不適宜的；因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師未再次簽名確認(rèn)的； 全靜脈營養(yǎng)液不合理的；其它用藥不適宜情況的。,專項(xiàng)點(diǎn)評五：靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑點(diǎn)評,專項(xiàng)點(diǎn)評六：抗菌藥物圍手術(shù)期用藥處方點(diǎn)評,抗

16、菌藥物合理使用相關(guān)規(guī)定： 為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào)

17、）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)） 《醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）……其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問題。,圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證,重點(diǎn)： I類（清潔）切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無須使用抗生素。 僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)

18、涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（>70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始

19、與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml(成人)，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別特殊情況可延長至48小時(shí)。,再次強(qiáng)調(diào),手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn),SSI最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性

20、的，但以內(nèi)源性為主，即來自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。外源性，在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開手術(shù)中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時(shí)，在結(jié)直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。,附件：常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,頭

21、孢唑啉、頭孢拉定,【點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)】醫(yī)師越權(quán)使用抗菌藥物的；藥品名稱、劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的； 藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當(dāng)理由未首選國家基本藥物的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復(fù)給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。,專項(xiàng)點(diǎn)評七：抗腫瘤藥物處方點(diǎn)評指南,背景： 腫瘤患者治愈率、生存率低和生活質(zhì)量差，高死亡率

22、、復(fù)發(fā)率和藥物費(fèi)用、不良反應(yīng)發(fā)生率，是腫瘤綜合治療的難題。 鑒于部分抗腫瘤藥物有明顯毒副作用，可給人體造成傷害，對抗腫瘤藥物的應(yīng)用要謹(jǐn)慎合理，因而需進(jìn)行抗腫瘤藥處方點(diǎn)評，促進(jìn)抗腫瘤藥的合理使用。,【點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；溶媒不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；用藥順序錯(cuò)誤的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；重復(fù)給藥的；化療方案不合理的；醫(yī)

23、師超權(quán)限使用抗腫瘤藥的；其它用藥不適宜情況的。,特殊人群,常用抗腫瘤藥禁用人群,常用抗腫瘤藥禁用人群,專項(xiàng)點(diǎn)評九：糖皮質(zhì)激素類藥物處方點(diǎn)評,一、概述糖皮質(zhì)激素生理效應(yīng)廣泛，主要用于抗炎、抗毒、抗過敏、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)?？?。臨床應(yīng)用的隨意性較大，不合理應(yīng)用較為普遍、濫用現(xiàn)象嚴(yán)重。為加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

24、》的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號(hào)）,【點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜的；遴選藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；重復(fù)給藥的；醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的； 其他用藥不適宜情況的。,濫用糖皮質(zhì)激素的情況：常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；用于預(yù)防輸液反應(yīng)；濫用于慢性疾?。灰话愀腥揪植恐委煘E用,禁忌癥,存在以下疾病史的不可使用糖皮質(zhì)激素類藥物：

25、對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴(yán)重精神病史；癲癇；活動(dòng)性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重糖尿??；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活動(dòng)性肺結(jié)核；較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。,,專項(xiàng)點(diǎn)評十：中藥注射劑處方點(diǎn)評指南,一、概述近年來不良反應(yīng)事件突出：“葛根素注射液”、“魚腥草注射液”、“刺五加注射液”、“茵梔黃注射液”、“雙黃連注射液”等中藥注射

26、劑所引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件2011年4月25日，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《2010年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告》指出，2010年全年，中藥注射劑引起的不良反應(yīng)/事件、嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件在中成藥中的占比分別為50.9%、87.2%，在引起不良反應(yīng)/事件、嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件排名前20位的中成藥中，中藥注射劑分別占據(jù)17位、20位。由此可見，中藥注射劑的安全性問題已不能忽視。中藥注射劑導(dǎo)致不良反應(yīng)/事件產(chǎn)生的原因：1. 藥物自身問題

27、，如：原料藥材、制備工藝、組成成分、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)輸和存儲(chǔ)等不符合相關(guān)要求，未能保證藥品質(zhì)量；2. 安全性研究與風(fēng)險(xiǎn)管理缺乏，如臨床前動(dòng)物試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)、上市后臨床研究等不足或不完整，未能充分證實(shí)藥品的安全；3. 個(gè)體差異，如患者年齡、性別、生理狀態(tài)、伴隨治療、合并用藥、中醫(yī)證候或體質(zhì)等的不同，導(dǎo)致機(jī)體對藥品的反應(yīng)不同；4. 臨床不合理使用。二、本院現(xiàn)有中藥注射劑品種：熱毒寧、喜炎平三、必須嚴(yán)格按照說明書使用。,中藥注射劑的臨床應(yīng)