醫(yī)學中醫(yī)內科學喘證

1、,喘證,韶關學院醫(yī)學院,目的與要求,1、了解喘證的病理機制， 實喘在肺，虛喘在肺、腎兩臟2、掌握實喘、虛喘的鑒別和各型論治。3、熟悉寒熱互見，虛實夾雜理論和喘脫的 治療。,概述,一、定義教材含義:“喘證是指由于感受外邪,痰濁內蘊,情志失調而致肺氣上逆,失于宣降,或久病氣虛,腎失攝納,以呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥為特征的病證.,,,"喘證"的確切含義是: 喘證是指以

2、呼吸急促費力,呼吸次數、節(jié) 律、深度異常，表現面青、唇紫、鼻翼煽動、 煩躁不安為特征的病證。,呼吸困難主觀上：病人感覺呼吸費力，或空氣不足。客觀上：表現呼吸頻率、節(jié)律、深度異常,二、臨床常呼見吸困難幾種類型,１．呼吸道梗阻的呼吸困難特征；２．心臟疾患喘的特征；3．貧血和代謝性疾病致喘的特征；４．神經、肌肉、精神因素致喘的特征,可將呼吸困難分為下列五種類型：一.肺源性呼吸困難：由呼吸器官病變所致，主要表現為下面三種形式： 1)

3、吸氣性呼吸困難：表現為喘鳴、吸氣時胸骨、鎖骨上窩及肋間隙凹陷―三凹征。常見于喉、氣管狹窄，如炎癥、水腫、異物和腫瘤等。 2) 呼氣性呼吸困難：呼氣相延長，伴有哮鳴音，見于支氣管哮喘和阻塞性肺病。 3) 混合性呼吸困難：見于肺炎、肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸等。,二.心源性呼吸困難：常見于左心功能不全所致心源性肺水腫，其臨床特點： 1) 患者有嚴重的心臟病史。 2) 呈混合性呼吸困難，臥位及夜間明顯。 3) 肺底部可出現中、小濕鑼音，并隨

4、體位而變化。 4) X線檢查：心影有異常改變;肺門及其附近充血或兼有肺水腫征。三.中毒性呼吸困難：各種原因所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化學感受器或直接興奮呼吸中 樞，增加呼吸通氣量，表現為深而大的呼吸困難;呼吸抑制劑如嗎啡、巴比妥類等中毒時,也可抑制呼吸中樞，使呼吸淺而慢。,四.血源性呼吸困難：重癥貧血可因紅細胞減少，血氧不足而致氣促，尤以活動后顯劇;大出血或休克時因缺血及血壓下降，刺激呼吸中樞而引起呼吸困難

5、。五.神經精神性與肌病性呼吸困難：重癥腦部疾病如腦炎、腦血管意外、腦腫瘤等直接累及呼吸中樞，出現異常的呼吸節(jié)律，導致呼吸困難;重癥肌無力危象引起呼吸肌麻痹，導致嚴重的呼吸困難;另外，癔癥也可有呼吸困難發(fā)作，其特點是呼吸顯著頻速、表淺，因呼吸性鹼中毒常伴有手足搐襦癥。,三、范圍,風寒襲肺(喘息性支氣管炎) 痰熱壅肺(肺炎) 實喘 痰濁阻肺(慢支肺氣腫)

6、肺氣郁痹(癔病性喘息) 喘證 肺虛(慢支肺氣腫) 虛喘 腎虛(肺氣腫.肺心病),,,,病因病機(最多是原有內傷復有外感),肺虛氣失所主---氣短而喘肺腎虛弱 腎虛氣失攝納---出多入少,氣 逆上奔而喘 (實變\虛損加外感\(zhòng)氣腫),,外感風寒 肺 氣 外邪襲肺 風熱壅肺

7、 氣 逆 不 而 飲食不當--脾胃受損痰濕上干于肺-- 宣 喘 情志失調--肝氣逆乘于肺----------,,,,,病因病機的總結,歸納起來，喘證的病因總不離外邪、痰濁、 情志、肺腎虛弱等。實喘在肺，虛喘在肺腎， 嚴重階段心陽亦受累。外邪、痰濁、肝郁氣逆， 邪壅肺氣，皆可使肺失宣降，肺氣上逆致喘。 所以實喘主要與肺氣不利有關，故曰實喘在肺。 肺

8、主氣司呼吸，肺氣虛，氣失所主則少氣不足以息。腎為氣之根，司氣之攝，若腎元不固， 攝納失常則氣不歸元逆于肺而喘，所以虛喘責在肺腎。心脈上貫于肺，腎脈上絡于心，心陽的盛衰與先天腎氣及后天呼吸之氣有密切關系。 因此，喘證到嚴重階段，不僅肺腎俱虛，心陽 亦受累。心陽虛則鼓動血脈無力，血行瘀滯， 面色、唇舌、指甲青紫，甚則喘汗致脫。,病因：外邪、痰濁、 情志、肺腎虛弱病位：實喘在肺，虛喘在肺腎， 嚴重階段心陽亦受累。病機：邪實——邪壅肺氣，宣

9、降不利 正虛（肺腎虧虛）——出納失常病性：虛實相關臟腑：肺脾腎(肝心)預后：肺腎俱虛 心陽虛 鼓動血脈無力，血行瘀滯， 面色、唇舌、指甲青紫 喘汗致脫。,,,,診斷,1、呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動，不能平臥，口唇紫紺為特征2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感或勞累而誘發(fā)。3、體征：兩肺可聞干濕羅音。4、實驗室檢查：血分析白細胞總數、中性粒細胞比例升高，x

10、-ray,EKG協(xié)診。,鑒別診斷,喘證是指多種急、慢性疾病中有呼吸困難的癥狀。,哮證 哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種有宿根，反復發(fā)作的一個獨立病證。,一般來說，哮必兼喘，喘未必兼哮,氣短,喘證與氣短同為呼吸異常，氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，尚可平臥。喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚致不能平臥為特征。,【辨證論治】,一、辨證要點1.喘證的辨證首當分清虛實：

11、 實喘 虛喘 呼吸 吸深長有余，呼出為快， 呼吸短促難續(xù)，深吸為快， 氣粗聲高， 氣怯聲低， 咳嗽 伴有痰鳴咳嗽， 少有痰鳴咳嗽， 脈象 脈數有力， 脈象微弱或浮大中空

12、病勢 病勢多急； 病勢徐緩，時輕時重， 遇勞則甚,2. 實喘又當辨外感內傷：,外感 ： 起病急，病程短，多有表證； 內傷 ： 病程久，反復發(fā)作，無表證。,3、實喘又當辨寒熱,屬寒--咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白脈浮緊或

13、沉遲而弦。,屬熱--咯痰粘稠，色黃或白，口渴欲飲，尿黃便結，舌紅苔黃膩或黃燥，脈滑數。,4. 虛喘應辨病變臟器：,肺虛 腎虛 心氣、心陽衰弱 勞作后氣短 靜息時亦有氣喘， 喘息持續(xù)不已； 不足以息， 動則更甚； 喘息較輕；常伴有面色咣白， 伴有面色蒼白， 伴有紫紺，心悸， 自汗，易

14、感冒； 顴紅，怕冷， 心悸，結代。 腰酸膝軟；,外邪 風寒襲肺 風熱襲肺 表寒里熱 內傷 痰熱壅肺（脾） 實喘 痰濁阻肺（脾）

15、 水飲凌心（虛實-脾腎） 肝氣乘肺 (肝) 喘證 肺虛 虛喘 腎虛 喘脫,,,,,,二、治療原則,１．發(fā)病時治標、治肺；平時治本、治腎；２實喘--重在治肺，祛邪利氣。因寒熱痰 不同病因，宜采用溫宣、清肅、化痰等法。虛喘--重在肺腎，以腎為主，宜補氣攝納。虛實夾雜--分清主次，權衡

16、標本，適當處理。,三、分型論治,實喘,主證：呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼 扇動，不能平臥。,風寒犯肺,癥狀： 主證加咳嗽痰稀白，表寒證，口不渴。舌脈：舌淡苔薄白而滑 脈浮緊治法：散寒宣肺平喘方藥：麻黃湯加味 桂枝加厚樸杏子湯\小青龍\麻杏石甘,痰熱遏肺,癥狀：主證加咳嗽痰黃稠，咽干，口渴喜冷飲，尿赤，便結或發(fā)熱。舌脈：舌紅苔黃膩 脈滑數治法：清泄痰熱方藥：桑白皮湯 千金葦莖

17、湯,痰濁阻肺,癥狀：主證加咳嗽痰白粘，嘔惡，納呆，口粘不渴。舌脈：舌淡苔厚膩色白 脈滑治法：化痰降氣方藥：二陳合三子養(yǎng)親湯,水凌心肺,癥狀：主證加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，尿少。舌脈：舌胖暗，苔白滑，脈沉細。治法：溫陽利水，瀉壅平喘。方藥：真武湯，葶藶大棗瀉肺湯,肝氣乘肺,癥狀：主證+情志誘發(fā)，咽中如塞，失眠心悸,舌脈：苔薄，脈弦,治法：開郁降氣平喘,方藥：五磨飲子，甘麥大棗湯,虛喘,肺虛,癥狀：主證+肺

18、氣虛（氣短聲低，畏風自汗，易感冒）或氣陰兩虛（煩熱口干，面色潮紅）,舌脈：舌淡脈弱，或舌紅苔剝脈細弱,治法：補肺益氣養(yǎng)陰,方藥：補肺湯或生脈散,腎虛,癥狀：主證+動則喘甚，呼多吸少，氣不得續(xù)，咳甚尿失禁。,舌脈：舌淡苔薄，脈沉細弱。,治法：補腎納氣,方藥：金匱腎氣丸合參蛤散,陽和平喘湯,熟地30克淫羊藿20克當歸10克麻黃6克紫石英30克肉桂3克白芥子6克鹿角片20克五味子4克桃仁10克皂角3克,喘脫,癥狀：主證+喘劇欲絕，心悸煩躁，紫