關(guān)于審核中的問題二概要

1、關(guān)于審核中的問題,2011年6月,,門診實時結(jié)算住院上傳費用,異常數(shù)據(jù)（預審）,三級醫(yī)院,二級醫(yī)院,一級醫(yī)院,社區(qū)中心,一級以下、對內(nèi),拒付,門診實時結(jié)算（初審）,1、部分醫(yī)院中藥飲片，用藥天數(shù)維護不正確，由內(nèi)控系統(tǒng)篩選，增加異常數(shù)據(jù)量。,,,,2、部分醫(yī)院將計劃生育費用、產(chǎn)前檢查費用及男性科不孕不育的檢查查體費用維護在基本醫(yī)療保險內(nèi)，進行劃卡實時結(jié)算。,,,,此例屬于生育費用基本醫(yī)療保險實時結(jié)算，并且經(jīng)核實該參保人無生育險，故拒付相

2、關(guān)費用。,,,,3、.對于“急三慢七”把握不嚴，超量開藥的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)。,4、對藥品的醫(yī)保限制使用的適應癥掌握不準確。,輔酶Q10片，醫(yī)保適應癥為限學生兒童大病醫(yī)療保險使用，限14周歲以下參保人員，該參保人險種、年齡均不符，故拒付相關(guān)費用。,,阿侖磷酸鈉片，醫(yī)保適應癥為：絕經(jīng)期婦女的嚴重骨質(zhì)疏松。男性使用，故拒付相關(guān)費用。,5、超說明說用量的現(xiàn)象存在。按照說明書最大量使用的藥品很多。,,金水寶說明書：治療慢性支氣管炎，每次3粒，每日

3、三次；治療慢性腎功能不全每次6粒，每日三次。依據(jù)說明書用量，故支付慢性病七天的費用，拒付超說明書用量部分。,6、診斷不準確,例：“西黃丸”醫(yī)療保險適應癥為“疔瘡腫毒及惡性腫瘤使用”，為了使用西黃丸，醫(yī)生的即診斷為“疔瘡腫毒”。,此情況在同一家醫(yī)院并非偶然出現(xiàn)，往往同一個醫(yī)生使用西黃丸時，均出現(xiàn)此種診斷。,7、部分醫(yī)院中醫(yī)診療收費混亂，例如診斷“頸椎病”進行“關(guān)節(jié)脫位整復”治療時，進行多次收費。,,各家醫(yī)院的具體情況：,,,,,,,,,

4、,,,,,,,航空工業(yè),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,住院相關(guān)問題,一季度拒付,三級,二級,一級,三級醫(yī)院拒付人次,二級醫(yī)院拒付人次,一級醫(yī)院拒付人次,具體分析,三級：1、華信醫(yī)院： 1）甲功五項，腫瘤標記物為各科室入院常規(guī)檢查，3月底經(jīng)查病歷目前此類現(xiàn)象已稍有改觀。2） 托烷司瓊、比魯卡胺、波力維超量3）血栓彈力圖多收費4）留置針穿刺無醫(yī)囑.,,2 、武警總隊醫(yī)院1）過度服務現(xiàn)象：甲

5、功五項，腫瘤標記物為各科室入院常規(guī)檢查（4月初經(jīng)查病歷目前此類現(xiàn)象明顯改觀）；6月份檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)科系統(tǒng)激素六項成為入院常規(guī)檢查；監(jiān)護室所有病人均為全程使用微量泵、輸液泵。2）留置針常規(guī)收取小換藥3）掛靠收費：髓核化學溶解術(shù)收取椎管造影術(shù)和神經(jīng)根粘連松解術(shù)。,,3 、望京醫(yī)院1）存在醫(yī)保內(nèi)外手術(shù)項目混淆：如椎間盤植入術(shù)與椎體置換術(shù)2）七葉皂苷鈉存在超療程使用現(xiàn)象、鹿瓜多肽超醫(yī)保適應癥使用現(xiàn)象，4月初查病歷已提示，目前此類現(xiàn)象已稍有改

6、觀3）部分手術(shù)科室對疏血通、奧扎格雷鈉適應癥藥品應用不規(guī)范。4）甘油果糖用于預防水腫4）換藥盤未用于換藥5）小換藥收費不合理,,4、民航醫(yī)院1） 系統(tǒng)維護：中藥顆粒無具體項目名稱，起搏器全部維護在醫(yī)保內(nèi)。2）按摩手法治療10分鐘和20分鐘同時收取。3）心內(nèi)科支架術(shù)后患者常規(guī)用兩次頭孢替安治療。4）蔗糖鐵超適應癥使用5）門冬氨酸鉀鎂超量6）吸氧多計費,,5 、煤炭總醫(yī)院1）導尿、留置針穿刺常規(guī)收取小換藥2）氬氦刀靶

7、向治療僅病程記錄，無治療記錄單。3）心內(nèi)科甲功五項列為入院常規(guī)檢查4）核磁和CT(按部位)多計費5）氨溴索用于霧化吸入,,6 、安貞醫(yī)院1）胰島素筆芯超量、萬古霉素超適應癥、丹奧超療程；2）大搶救不符合規(guī)定3）呼吸機使用多計費,,7 、腫瘤醫(yī)院1）蔗糖鐵超適應癥、依替米星超療程；丙胺酰谷氨酰胺藥品用法有誤；2）未作根治術(shù)，收取根治術(shù)病理。3）負壓引流置管術(shù)多計費,,8、306醫(yī)院 1）小換藥超標準、中換藥重復收費2

8、）波力維、四磨湯、托拉塞米超量、氟康唑無適應癥用藥3）氣管鏡檢查無報告單4）部分血糖檢測無記錄,,9、地壇醫(yī)院1）出院帶輸液用藥品2）輸液次數(shù)多計費,,10、中醫(yī)大三院1）出院帶治療：關(guān)節(jié)穿刺2）甲功五項多計費一次3）四磨湯、托拉塞米超量,,11、英智眼科1）絲裂霉素超適應癥2）慶大霉素用于灌洗,,（免審）14、中日醫(yī)院：1)托烷司瓊超量2)藥流、人流按母嬰原因中期引產(chǎn)支付？15、朝陽醫(yī)院：波利維超量,二級醫(yī)院

9、,1、垂楊柳醫(yī)院1）呼吸科存在抗生素無指癥長期應用現(xiàn)象； 存在超藥品說明書及醫(yī)保適應癥用藥現(xiàn)象，如法莫替丁。2）醫(yī)保外項目掛靠高壓電子治療收費。3）留置針常規(guī)收取小換藥。,,2、朝陽第二醫(yī)院1）病情平穩(wěn)仍長期住監(jiān)護室2）維生素膠丸維護在醫(yī)保內(nèi),,34、航空工業(yè)中心醫(yī)院1）前列地爾、波力維、硝苯地平控釋片超量，表柔比星非適應癥用藥。2）丙胺酰谷氨酰胺藥品必須與氨基酸類配伍使用，而臨床單獨使用。,,4、朝陽第三醫(yī)院：腦循環(huán)

10、功能治療另收取電極片5、紅十字急救中心1）外固定支具按材料維護在醫(yī)保內(nèi)。2）脈沖沖洗器用于骨科手術(shù)，超說明書使用3）特級護理維護錯誤,,6、朝陽中醫(yī)院：按摩手法治療同時自立收取“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎推拿治療”。7、藏醫(yī)院1）阿斯匹林泡騰片維護在醫(yī)保內(nèi)2）膀胱沖洗用輸液器另收費8、東壩醫(yī)院：奧扎格雷鈉超量使用。9、雙橋醫(yī)院：手術(shù)換藥不符合醫(yī)保規(guī)定。,一級醫(yī)院,1、 萬和頸椎病醫(yī)院1）手術(shù)多收費， 如髓核化學溶解術(shù)和自費手術(shù)

11、同時做，另收取兩個以上手術(shù)加收；自費手術(shù)，C型臂維護在醫(yī)保內(nèi)；2）克林霉素用于預防用藥3）七葉皂苷鈉存在超適應癥、拜新同超量,,2、恒安中醫(yī)醫(yī)院1）無氦氖激光儀器，掛靠收費2）抗生素使用超療程,,3、廣仁醫(yī)院1）乙肝五項多計費2）膀胱沖洗用輸液器另收費4、團結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務中心換藥不合理收費,,5、六里屯社區(qū)中心1）彩色超聲檢查無指癥應用2）換藥、中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療按部位（人次）收費3）外院檢查多計費（高壓注射器

12、）6、普祥醫(yī)院：拜新同超量,,7、凌和望京1）無指癥應用抗生素、甘草酸二銨注射液非適應癥用藥2）個別化驗醫(yī)囑與報告單不符3）會陰沖洗不合理收費4）多導聯(lián)心電圖收費有誤（加倍），中頻電療多計費。5）彩色超聲無報告單6）搶救無記錄7)手術(shù)加收不符合醫(yī)保規(guī)定,,8、英智康復醫(yī)院1）頭孢曲松鈉醫(yī)囑與用藥數(shù)量不符2）亮菌口服液超療程、慶大霉素用于膀胱沖洗4）留置針穿刺無遺囑。5）高、中、低頻理療項目應按部位收費，多計費

13、。 6）中藥熏制醫(yī)囑與記錄不符,,9、高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務中心1）氨溴索用于霧化吸入2）換藥收費標準有誤，如氣管切開按中換藥收費10、華德眼科醫(yī)院：眼科換藥收費標準有誤11、黃樞中醫(yī)院：克林霉素用于預防感染,,12、腦病康復醫(yī)院1）慶大霉素用于膀胱沖洗；克林霉素用于預防感染；舒血寧、丹參酮超療程。2）會診無記錄單3）膀胱沖洗用輸液器另收費4）換藥收費標準有誤5）“肢體功能訓練”同時自立收取“加強訓練”,,13、崔各莊社

14、區(qū)衛(wèi)生服務中心：1)心電監(jiān)護不符合醫(yī)保支付范圍2）血栓通超量3）連續(xù)多日無原因測七次血糖4）血栓通超量5）連續(xù)多日無原因測七次血糖14、中海中醫(yī)院1）克林霉素用藥超療程、金水寶、七葉皂苷鈉非適應癥用藥；2）醫(yī)保外手術(shù)將C型臂維護在保內(nèi)。3）藥棒穴位治療應按部位收費4）將無菌手套維護在醫(yī)保內(nèi)。5）彩色超聲醫(yī)囑與報告不符。,,15、華仁醫(yī)院1）消毒盤用作口腔護理。2）將醫(yī)保外材料維護在醫(yī)保內(nèi)。3）輸液器、吸痰管

15、多計費。4）板藍根超量、克林霉素用于預防用藥。,,16、管莊東里醫(yī)院1）患者已達出院指癥，仍長期住院。2）留置針穿刺無遺囑。17、八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心1）凡士林紗布出院帶藥2）輸液時用彈力繃帶3）紅外光治療儀靠收費波姆光18、偉達中醫(yī)腫瘤膀胱沖洗輸液器另收,提示：,1、2011年7月1日實施新版藥品目錄做好本院藥品目錄庫的對照工作2、HIS開發(fā)商對院內(nèi)系統(tǒng)接口規(guī)范的標準化督促、監(jiān)督3、數(shù)據(jù)上傳的準確性、及