人工授精

1、人類輔助生殖技術(shù)的分類,近30年來輔助生殖技術(shù)發(fā)展迅速，極大的造福人類人類輔助生殖技術(shù)(ART)，是指利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新成果用人工的手段代替自然生殖過程的一部分或者全部的技術(shù),無性生殖（克?。?有性生殖,人工授精,體外受精,代孕母親,夫精人工授精,他精人工授精,輔助生殖技術(shù),IVF/ICIS,人工授精定義,人工授精（artificial insemination）是指通過非性交的方法將精子置入女性生殖道或子宮內(nèi)，使精子與卵子結(jié)合達(dá)

2、到受精目的的一種醫(yī)學(xué)助孕技術(shù)。是應(yīng)用最早和最基礎(chǔ)的人類輔助生殖技術(shù),人工授精分類,人工授精技術(shù)根據(jù)所使用的精子來源分為兩大類:夫精人工授精（artificial insemination with husband`s sperm， AIH ） ：使用患者丈夫精液進(jìn)行人工授精供精人工授精（artificial insemination with donor`s sperm，AID） ：使用志愿供者精子進(jìn)行人工授精,AIH適應(yīng)癥

3、,男方因少精（<20×106/ml） 、弱精、精液液化異常、 性功能障礙（陽萎、早泄）、生殖器畸形、逆行性射精等原因引起的不育。女方因?qū)m頸黏液分泌異常、嚴(yán)重宮頸炎、宮頸糜爛、陰道痙攣、生殖道畸形以及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育。部分的免疫性不育。精液量過少或者過多，少于1ml或大于8ml。原因不明的不育（10%左右）。,AIH禁忌證,輸卵管雙側(cè)梗阻男女任何一方患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病男女任何一方患

4、有嚴(yán)重的遺傳、軀體疾病或精神心理疾?。ㄓ绕涫桥剑┠信魏我环浇佑|致畸量的射線毒物藥品并處于作用期男女任何一方有吸毒等不良嗜好,AID適應(yīng)證,不可逆的無精子癥（比以往的條件要嚴(yán)格，以往嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸精癥、輸精管復(fù)通失敗也是適應(yīng)癥）男方和/或家族患有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病母兒血型不合不能得到存活新生兒,AID禁忌證,輸卵管雙側(cè)梗阻男女雙方任何一方患有生殖泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病男女任何一方患有嚴(yán)重的遺傳、軀體疾

5、病或精神心理疾?。ㄓ绕涫桥剑┠信魏我环脚浇佑|致畸量的射線毒物藥品并處于作用期男女任何一方女方有吸毒等不良嗜好,人工授精術(shù)前準(zhǔn)備工作,1. 準(zhǔn)備生育證明：準(zhǔn)生證、身份證、結(jié)婚證，計(jì)劃內(nèi)二胎 必須是當(dāng)?shù)卣C發(fā)的正式文件，我中心目前由韓淑君負(fù)責(zé)檢查證件，準(zhǔn)生證有效期為1年，三證合格后才能進(jìn)入下一步2. 篩選患者：體格檢查排除無法耐受促排卵及妊娠的內(nèi)、外科疾病，明確不孕原因，除外禁忌癥。 男病人篩選：韓從輝負(fù)責(zé) 女病人

6、篩選：王一波負(fù)責(zé),3.簽署知情同意書 ：介紹治療過程、成功的可能性（目 前的成功率15%左右）、可能的并發(fā)癥及治療方法 （OHSS等）、治療費(fèi)用等，簽署相關(guān)的知情同意書。,我中心目前需要簽署的知情同意書超促排卵知情同意書人工授精知情同意書多胎妊娠減胎知情同意書人工授精隨訪知情同意書精子冷凍保存和復(fù)蘇知情同意書,4.常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查,男女雙方肝功、肝炎四對(duì)、愛滋、梅毒、血型、尿常規(guī)檢查、血細(xì)胞分析（必做）女

7、方精子抗體、內(nèi)膜抗體、磷脂抗體、優(yōu)生四項(xiàng)白帶常規(guī)、細(xì)胞涂片、生殖道病原體（必做）生殖內(nèi)分泌男方精液常規(guī)及精子運(yùn)動(dòng)軌跡分析（必做）,,5.其他檢查,子宮輸卵管碘油造影檢查超聲排卵檢測胸片、心電圖家系中有遺傳病患者的，必要時(shí)一方或雙方染色體檢查（需要提前兩個(gè)月預(yù)約）,6.女方的準(zhǔn)備:藥物促排卵和監(jiān)測卵泡發(fā)育,人工授精可以在自然周期或藥物促排卵周期進(jìn)行，大多數(shù)助孕中在實(shí)施人工授精前均采用人工促排卵技術(shù)，以便能更好的促使卵泡的發(fā)育與

8、成熟，保證子宮內(nèi)膜與成熟卵泡發(fā)育的同步性，改善黃體功能，克服排卵障礙，人為控制排卵時(shí)間，從而達(dá)到提高受精的成功率。由于促排卵后多胎妊娠比例明顯上升，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握促排卵的指征和促排卵藥物的品種、劑量，控制好卵泡發(fā)育的個(gè)數(shù)，盡可能避免多胎妊娠。一旦發(fā)生多胎妊娠，及時(shí)實(shí)施選擇性減胎術(shù)治療。,常用促排卵方案,CC+HCGCC＋HMG+HCGHMG+HCGFSH+HCG,1、CC+HCG： 于月經(jīng)周期的第5-9天口服克羅米酚（C

9、C），每日一次，每次50-100mg，接著口服小劑量雌激素，己烯雌酚0.25mg/d或補(bǔ)佳樂0.5mg/d，連用7-15天。自月經(jīng)周期第11天起開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18mm以上時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到10mm，肌肉注射HCG5000-10000IU。,2、CC+HMG+HCG： 于月經(jīng)周期的第3-7天口服克羅米酚（CC），每日一次，每次50-100mg，月經(jīng)周期第8、第10天每日注射HMG75-150IU，自月經(jīng)周期

10、第11天起開始B超監(jiān)測卵泡發(fā)育，根據(jù)卵泡發(fā)育情況，隔日注射HMG75-150IU，主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18mm以上時(shí)，子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到10mm，肌肉注射HCG5000-10000IU。,3、HMG+HCG： 于月經(jīng)周期第5天開始用藥，起始劑量根據(jù)卵巢功能而定（預(yù)先做克羅米芬或HMG刺激試驗(yàn)），一般每天75~150IU，至月經(jīng)第10~11天開始觀察卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜增長情況。視卵泡和子宮內(nèi)膜生長程度決定用藥劑量，一般可以75~300I

11、U/日。隔天做B超監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜的發(fā)育，調(diào)整用藥劑量，直至最大卵泡直徑達(dá)到18mm以上，子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到10mm，一次肌肉注射5000~10000IUHCG。,4、FSH+HCG 于月經(jīng)周期第5天開始用藥，起始劑量一般150~300IU/日，月經(jīng)第10天陰超觀察卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜增長情況。根據(jù)卵泡和子宮內(nèi)膜生長程度及血E2濃度調(diào)整用藥劑量，隔天做B超監(jiān)測卵泡和子宮內(nèi)膜的發(fā)育，測血E2濃度，直至主卵泡直徑達(dá)到1

12、8mm以上，內(nèi)膜厚度達(dá)到10mm，血E2濃度達(dá)到1500~2500IU/L，一次肌肉注射5000 ~ 10000IU的HCG。這種用法主要是針對(duì)卵巢功能較差者，如：多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，這些病人血LH水平較高，應(yīng)用HMG促排卵容易引起刺激過度（因?yàn)镠MG中含有75IU的FSH和75 IU的LH），因此單獨(dú)應(yīng)用FSH效果更好些。,卵泡發(fā)育的監(jiān)測,超聲卵泡監(jiān)測激素測定： E2和LH分泌峰的檢測宮頸評(píng)分：出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶，綜合評(píng)

13、分在9分以上子宮內(nèi)膜監(jiān)測： A、B型子宮內(nèi)膜，厚度在8mm以上時(shí)，妊娠率相對(duì)較高,1、超聲卵泡監(jiān)測：進(jìn)入監(jiān)測期間后可以隔天或每天進(jìn)行B超監(jiān)測。卵泡成熟征象：卵泡直徑?18mm，部分卵泡內(nèi)壁可見半月形的突起，稱為“卵丘征”。排卵征象：成熟卵泡消失或明顯縮小或形狀不規(guī)則、內(nèi)部結(jié)構(gòu)模糊，有時(shí)子宮直腸凹內(nèi)可見游離液體。,2、激素測定： （1）E2：卵泡發(fā)育過程中主要分泌雌二醇，循環(huán)中95%的E2來自優(yōu)勢卵泡，排卵前24-36小時(shí)E2達(dá)

14、到高峰，排卵后循環(huán)中的E2迅速下降，3天時(shí)間降到最低值，約為峰值的50%，排卵后一周左右黃體形成，E2再度升高形成第二峰。LH峰之前每個(gè)直徑17mm以上的卵泡E2水平平均250-500pg/ml。,（2）LH測定：卵泡成熟，E2達(dá)到高峰誘導(dǎo)LH峰的出現(xiàn)，LH峰引發(fā)排卵。血LH峰的起始在排卵前32小時(shí)、頂峰在排卵前16.5小時(shí)出現(xiàn)，尿LH峰比血LH峰晚出現(xiàn)6-7小時(shí)，與血LH水平有很好的相關(guān)性且尿LH檢測快捷方便。在卵泡近成熟時(shí)，每隔4-

15、6小時(shí)測定一次，排卵一般在尿LH峰出現(xiàn)的14-28小時(shí)內(nèi)發(fā)生。,3、宮頸評(píng)分： 宮頸及分泌的黏液隨E2水平的變化呈現(xiàn)周期性變化。隨著卵泡的發(fā)育，體內(nèi)E2分泌增加，分泌黏液量增多，清澈透明象蛋清樣，宮頸口松弛張開，拉絲度增加，出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶。排卵后受孕激素作用，黏液分泌量減少，變?yōu)闈獬?，形成黏液栓，宮頸口閉合。綜合評(píng)分在9分以上，表明反應(yīng)良好。,4、子宮內(nèi)膜監(jiān)測：A型子宮內(nèi)膜：呈三線狀，在子宮縱切面可以看到三條線形強(qiáng)回聲。B型子

16、宮內(nèi)膜：內(nèi)膜與周圍肌層等回聲，中線回聲可見但不強(qiáng)。C型子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜與周圍肌層相比較呈均勻的強(qiáng)回聲。A、B型子宮內(nèi)膜，厚度在8mm以上時(shí)，妊娠率相對(duì)較高。,目前我中心主要采用陰道內(nèi)超聲檢查的方法來監(jiān)測排卵(包括卵泡大小和子宮內(nèi)膜的厚度/分型),必要時(shí)結(jié)合性激素測定(LH/E2)和宮頸黏液評(píng)分目前我中心配有專職超聲檢查人員,鹿小云醫(yī)師負(fù)責(zé)超聲檢查工作，具有10年的超聲檢查工作經(jīng)歷，并在衛(wèi)生部指定的生殖中心進(jìn)行過3個(gè)月正規(guī)化培訓(xùn)，,人

17、工授精的時(shí)機(jī),當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá) 18至 20mm 時(shí)；血E2水平大于300pg/ml；宮頸粘液＋＋＋ ～ ＋＋＋＋及典型羊齒狀結(jié)晶；血或尿LH水平開始上升大于基礎(chǔ)值的2倍以上肌肉注射絨促10000u，因?yàn)槁炎优欧糯蠹s在HCG注射后34~36小時(shí)。確定24～36小時(shí)后行IUI,人工授精精液標(biāo)本處理,精液采集 采集精液前應(yīng)禁欲3-5天，手淫法采集標(biāo)本到無細(xì)胞毒性的無菌容器中，要標(biāo)明姓名、日期和采集時(shí)間。標(biāo)本采集要

18、完整，部分前列腺炎癥或白細(xì)胞精子癥患者可采用分段法采集。精液標(biāo)本采集后置于25-35ºC環(huán)境中，待其液化后進(jìn)行處理，處理前放置時(shí)間應(yīng)不超過一個(gè)小時(shí)。,精液常規(guī)檢查 正常精液標(biāo)準(zhǔn)（WHO1994年）：（1）2ml或更多；（2）pH7.2-8.0；（3）密度20?106/ml或更多；（4）射精后一小時(shí)內(nèi)?V級(jí)活動(dòng)精子25%以上或???~?V級(jí)活動(dòng)精子50%以上；（5）正常形態(tài)精子不低于30%；（6）活精子75%以上；

19、（7）白細(xì)胞<1? 106/ml。,人工授精處理前精液標(biāo)準(zhǔn)：,精子密度10×106以上A+B25%畸形精子數(shù)量<70%白細(xì)胞<1? 106/ml，每個(gè)視野小于20個(gè)/20倍,人工授精精液處理常用試劑人工合成血清代用品或胎兒滅活血清.精子培養(yǎng)液: 胎兒滅活血清或10%的白蛋白配成。目前我們常用的是COOK公司精子培養(yǎng)液和密度梯度離心液,授精用精子制備 1、上游法 ：原理: 利用活動(dòng)精

20、子的自主泳動(dòng)能力，會(huì)從試管底部向上游動(dòng)，接近培養(yǎng)液的液面層。而活動(dòng)力差的精子、死精子、凝集的精子以及其它細(xì)胞成份則留在試管底部。通過吸取試管液面層的培養(yǎng)液，就可收集到活力較好的精子，達(dá)到優(yōu)選精子的目的。上游法可以收集到更多的活力較好的、形態(tài)正常的精子，此方法適用于正常精液標(biāo)本，精子回收率較高，回收的精子中活動(dòng)精子可在90%以上。對(duì)于少、弱精癥效果較差。,2、密度梯度離心法原理: 將培養(yǎng)液液配成由低到高的不同濃度的梯度層，把液化的

21、精液置于最上層。離心后，根據(jù)精子質(zhì)量不同以及其它成份比重的不同，進(jìn)入到不同的濃度層。只有活動(dòng)力高的精子能夠逆行穿越密度梯度到達(dá)分離液的底層，由此可募集得到活動(dòng)力高的精子?；盍Σ畹木舆M(jìn)入到低密度層，而白細(xì)胞及其它一些細(xì)胞進(jìn)入到與精液相交界層內(nèi)。用這種方法可將質(zhì)量好的精子分離出來。該方法的優(yōu)點(diǎn)是精子得率高、能分清其它細(xì)胞及雜質(zhì)、染色質(zhì)損傷小。另外，經(jīng)過多層密度梯度離心還有可能分離出各種病原體。尤其對(duì)精液十分粘稠和少、弱精患者標(biāo)本有較好

22、的分離效果。,人工授精處理后精液標(biāo)準(zhǔn),抽吸分離處理完畢的試管底部精液0.5毫升，混勻后取10ul樣本，涂片并計(jì)數(shù)，其前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)不得低于10×106。即可用于行宮腔內(nèi)人工授精。如果最終結(jié)果低于該數(shù)值，應(yīng)當(dāng)立即向負(fù)責(zé)行IUI的臨床醫(yī)生報(bào)告，進(jìn)行和病人溝通，同時(shí)征求病人的意見,逆行性射精的精液處理,1. 堿化尿液 在取精前二天，每天喝1.5升的4~5%NaHCO3溶液，取精前1小時(shí)再喝200ml，5%左右NaHCO3溶

23、液。然后，排去小便，夫婦同房或手淫，10分鐘后收集小便。2. 處理尿液 將取出尿液馬上1200轉(zhuǎn)/分鐘，10分鐘，棄去上清液，在沉淀物中加入精液洗滌液洗滌。最后加入0.8~1ml Earl`s精子培養(yǎng)液，混勻，放進(jìn)37℃、含5%濃度的CO2培 養(yǎng)箱內(nèi)上游20~30分鐘，即刻授精。,冷凍精液的人工授精,操作步驟：將快速復(fù)溫后的液化精液置于錐底試管內(nèi)，加入Earle精子培養(yǎng)液或其它精子洗滌液1~2ml，1000轉(zhuǎn)/分離心10分鐘

24、，輕輕吸去上清液，再加入Earle精子培養(yǎng)液或其它精子培養(yǎng)液1ml，輕輕搖，將試管豎直置于37℃恒溫箱內(nèi)10分鐘，吸取上層液體0.5-0.8ml做IUI。 注：衛(wèi)生部“人類精子庫管理辦法”規(guī)定嚴(yán)禁使用供者新鮮精液做AID,授精時(shí)間,一般于肌肉注射10000IUHCG后36~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行人工授精，因?yàn)槁炎优欧糯蠹s在HCG注射后36~40小時(shí)。有的單位采用二次授精法，即24小時(shí)和40小時(shí)各授精一次，以提高授精率；也有的單位在

25、超聲波證實(shí)排卵后進(jìn)行授精，當(dāng)然也有測血中LH峰值出現(xiàn)后24小時(shí)授精的；然而各種方法最后的授精率都沒有顯著差別，因?yàn)樵谂怕亚昂?2小時(shí)內(nèi)都是授精的理想范圍內(nèi)，一般不會(huì)影響精卵受精的質(zhì)量。,授精方法,取膀胱截石位，生理鹽水擦洗外陰、陰道及宮頸，抬高臀部，注射器內(nèi)先吸取培養(yǎng)液，接上授精導(dǎo)管，將培養(yǎng)液推出，沖洗授精導(dǎo)管，抽取0.5ml制備好的精子懸液，經(jīng)宮頸進(jìn)入5~6cm處，將精子液注入子宮，緩慢退出導(dǎo)管，原位休息15~30分鐘。,術(shù)后黃體支

26、持與妊娠,1. 黃體酮支持：于人工授精后第二天復(fù)查，如卵泡已排出，則每天肌注20~40mg的黃體酮，同時(shí)可加用地屈孕酮 10 mg po Bid；HCG支持：排卵后可肌注HCG，2000IU，三天一次，一般用三次。值得一提的是，有卵巢刺激過度綜合征（HOSS）跡象或者已出現(xiàn)卵巢過度刺激癥狀的患者，禁用或停用HCG，以免引起或加重HOSS,術(shù)后隨訪,人工授精后第15天，可以測定β-hCG。如果陽性，說明妊娠，繼續(xù)黃體支持，隔日復(fù)查β