產(chǎn)科出血處理進(jìn)展

1、產(chǎn)科出血的麻醉處理,云南省第一人民醫(yī)院麻醉科李艷華,,一體化腔鏡手術(shù)室7間,DSA手術(shù)室1間,麻醉后恢復(fù)室(PACU) 14床,CT手術(shù)室1間,手術(shù)室41間,每間手術(shù)間＞40m2全省最大，國(guó)內(nèi)先進(jìn),基礎(chǔ)條件-手術(shù)室規(guī)模,,,,,主任、副主任醫(yī)師12人主治醫(yī)師14人住院醫(yī)師25人,醫(yī)師學(xué)歷結(jié)構(gòu),,博士 3人碩士25人碩士及以上＞55%,醫(yī)護(hù)人員125名,,醫(yī)師51人,,護(hù)士 72人,副主任護(hù)師1人主管護(hù)師21人,護(hù)士學(xué)歷結(jié)

2、構(gòu),,大專及以上＞92%在讀碩士1人,醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍-結(jié)構(gòu)合理,,,,無痛胃腸鏡診療,無痛痔瘺和DSA手術(shù),手術(shù)室內(nèi)麻醉,術(shù)后皮下鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用,年麻醉人數(shù)40000余例,,,無痛宮腔鏡和人流手術(shù),,,云南省手術(shù)室質(zhì)量控制中心,云南省麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)主委單位,云南省臨床合理用血研究基地,云南省老年人麻醉基礎(chǔ)與臨床研究中心,云南省麻醉學(xué)臨床重點(diǎn)?？?2014年末大陸總?cè)丝跀?shù)：136,782萬人 出生率：12.37% 2014年全年

3、 出生人數(shù)：1687萬人，剖宮產(chǎn)率54%,,,,,,,,5%,5%,,,,,,,70%,20%,孕產(chǎn)婦死亡率:從妊娠開始到產(chǎn)后42天內(nèi),因各種原因(除意外事故)造成的孕產(chǎn)婦死亡均計(jì)在內(nèi).,,全世界每天約有800名婦女死于與妊娠或分娩有關(guān)的并發(fā)癥,2014年我國(guó)孕產(chǎn)婦的死亡率為0.232%0，是發(fā)達(dá)國(guó)家的5-6倍,我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因,,產(chǎn)科出血70%,,產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的87.8%,,在美國(guó)產(chǎn)科麻醉被認(rèn)為是麻醉學(xué)領(lǐng)域里的一個(gè)“高

4、?！睂I(yè)產(chǎn)科麻醉充滿了挑戰(zhàn),產(chǎn)科麻醉的醫(yī)療事故在美國(guó)法律訴訟中所占極高比例1999年美國(guó)產(chǎn)科麻醉學(xué)會(huì)《美國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南 》2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《產(chǎn)科麻醉指南》2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》,產(chǎn)后出血的定義與診斷,產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩出血量 ≥500 ml、剖宮產(chǎn)出血量≥1 000 ml 嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量≥1000 ml

5、難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。,出血原因—四大因素,宮縮乏力--最常見的原因（70%）軟產(chǎn)道裂傷--見于手術(shù)助產(chǎn)不當(dāng)（20%）胎盤因素--殘留、粘連、植入（10%）凝血功能障礙--內(nèi)科合并癥，DIC（1%）,,剖宮產(chǎn)出血量,上海六家多中心觀察 剖宮產(chǎn)的總出血量在 500 ～ 600ml 左右前置胎盤和非前置胎盤相比剖宮產(chǎn)出血量有顯著性差異

6、巨大胎兒和非巨大胎兒相比剖宮產(chǎn)出血量有顯著性差異羊水過多和非羊水過多相比剖宮產(chǎn)出血量無顯著性差異雙胎和非雙胎妊娠剖宮產(chǎn)出血量也無顯著性差異妊娠高血壓和非妊娠高血壓產(chǎn)出血量也無顯著性差異,產(chǎn)后出血的特點(diǎn),包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血產(chǎn)科出血的判斷與評(píng)估具有不準(zhǔn)確性急性失出血量大、急、Hgb改變不明顯循環(huán)容量難以測(cè)量出血量、丟失血液的Hgb不恒定出血量≠循環(huán)欠缺量,診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵： 對(duì)出血量有正確的測(cè)量

7、和估計(jì)妊娠末期總血容量:非孕期體質(zhì)量（kg）x10%,正常妊娠時(shí)，總血量、血漿容量、紅細(xì)胞體積的變化 注意在孕晚期紅細(xì)胞和血漿體積仍在增加,常用的估計(jì)出血量的方法,（1）稱重法或容積法（2）監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；（3）休克指數(shù)=心率／收縮壓（mm Hg）（4）血紅蛋白每下降10 g/L， 出血量為400~500 ml,出血速度是反映病情輕重的重要指標(biāo),重

8、癥產(chǎn)后出血 失血速度＞150 ml/min 3小時(shí)內(nèi)出血＞全身血容量的50% 24小時(shí)出血超過全身血容量,胎盤早剝,妊娠20周以后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前按部分或完全從子宮壁剝離。發(fā)生率0.2~2.4%，產(chǎn)婦死亡率1.8~2.8%，圍產(chǎn)兒死亡率50%出血特點(diǎn)：顯性出血：剝離面出血經(jīng)陰道流出隱性出血：血液集聚在子宮和胎盤之間，容易低估出血量，可達(dá)4000ml,出血的同時(shí)可以引起DIC,正常胎

9、盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁,前置胎盤:胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到 或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部       1.完全性前置胎盤：指胎盤完全蓋住子宮頸內(nèi)口。 2.部分性前置胎盤：指胎盤的部分蓋住子宮頸內(nèi)口 3.邊緣性前置胎盤：指胎盤的邊緣蓋住子宮頸內(nèi)口,胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤就像大樹長(zhǎng)了根一樣，

10、錯(cuò)綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi)，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。,大部分發(fā)生在曾有過子宮手術(shù)的病人,按胎盤侵入的深度分為三級(jí)：粘連— 絨毛膜種植在粘膜層、部分肌層(80%)；植入——絨毛膜廣泛侵入到肌層(占15%)；穿透——絨毛膜侵入延伸至（或穿過）漿膜層覆蓋在子宮表面(占5%)；,高危妊娠，第三版,胎盤植入,隨著疤痕子宮剖宮產(chǎn)的增加，尤其是胎盤植入穿透子宮漿膜層，侵入盆腔其它組織，常見為膀胱，估計(jì)出血量據(jù)

11、報(bào)道：有66%的產(chǎn)婦大于2000ml，15%的產(chǎn)婦大于5000ml, 6.5%的產(chǎn)婦大于10000ml， 所以如果手術(shù)醫(yī)生不能有效控制出血、麻醉管理不當(dāng)或血制品供應(yīng)不上，均可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果,,產(chǎn)科大出血的容量治療,目標(biāo)：糾正患者低血容量狀態(tài)維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)防止患者向失血性休克和DIC發(fā)展,產(chǎn)科大出血的處理原則,備足血源：對(duì)術(shù)中可視性估計(jì)大出血病人及時(shí)備好血后再繼續(xù)手術(shù)；對(duì)有潛在性出血可能的病人，應(yīng)術(shù)前充分估計(jì)病情備足血源。,產(chǎn)

12、科大出血的處理原則,常規(guī)生命體佂監(jiān)測(cè)+ CVP 、 AP 、 T快速擴(kuò)容升壓藥維持血壓凝血功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理凝血障礙,產(chǎn)科大出血的處理,Burtelow M 等總結(jié)產(chǎn)后出血大輸血的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為:實(shí)驗(yàn)室檢查PT、APTT、纖維蛋白原和PLT有很好的糾正指導(dǎo)作用。輸注血液制品的凝血參數(shù)閾值是PT、APTT 延長(zhǎng)至正常的1.5倍，纖維蛋白原＜100 mg/dl；PLT 25×109/L How we treat: man

13、agement of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. TRANSFUSION 2007;47:1564-1572.,,產(chǎn)科出血輸血治療指南: Hb﹥10g/dl 不用輸血 Hb﹤ 7g/dl 需要輸血 Hb在7g/dl～ 10g/dl之間，視

14、氧供不足的風(fēng)險(xiǎn)而定2U的RBC使Hb增加1g/dl,HCT增加2-3%,www.themegallery.com,Company Logo,,產(chǎn)科出血傳統(tǒng)的搶救措施是輸入大量晶體液和RBC，而沒有補(bǔ)充其它的血液制品，會(huì)加重凝血性疾病的發(fā)生創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇（damage control resuscitation, DCR）的平衡輸血策略，即增加血漿和血小板對(duì)紅細(xì)胞的比值,,補(bǔ)充容量的同時(shí)，注重凝血功能的監(jiān)測(cè)，凝血因子補(bǔ)充新鮮冰凍血漿

15、（FFP）含血漿蛋白，纖維蛋白原其他凝血因子。 1U的FFP使每種凝血因子水平提高2-3%。一袋手工采（PC)含血小板2.5~3x1011/L。對(duì)一個(gè)成人，一袋PC可以提高血小板20~40x109/L.一個(gè)單位機(jī)采(SDP)相當(dāng)于5-6個(gè)單位PC,產(chǎn)科大出血的處理,冷沉淀（Cryo） 含有：Ⅷ因子80~100單位;纖維蛋白原約250mg; 25 ml±5ml/袋(1U冷沉淀為400ml全血提取 )纖維蛋白原（FIP ）

16、：纖維蛋白原<2g/L,應(yīng)輸纖維蛋白原,每4g纖維蛋白原可提高1g/L,產(chǎn)科大出血的處理,失血量達(dá)到80%容量，或者紅細(xì)胞的輸入量達(dá)到80%血容量時(shí)，沖擊式輸入1 個(gè)治療量的血小板失血量接近150%血容量，或者紅細(xì)胞懸液的輸入量接近150%血容量時(shí)，沖擊式輸入1 個(gè)治療量的冷沉淀,成份血輸注的指征:二十、四十、八十原則,建議失血量超過血容量 20%輸注紅細(xì)胞 40%即輸注血漿 80%輸注血小板 接近150%時(shí)

17、輸注冷沉淀 我們將失血量達(dá)到20%、40%、80% 分別作為輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板閾值的積極輸血原則稱為“二十、四十、八十原則”,產(chǎn)科大量輸血方案 —— MTP,美國(guó)產(chǎn)科協(xié)會(huì)提出“懷疑有嚴(yán)重出血可能的產(chǎn)婦應(yīng)該在有外科技術(shù)和方便獲得大量不同血制品供應(yīng)的血庫(kù)保障的機(jī)構(gòu)分娩，可以降低孕產(chǎn)婦死亡率！”所以對(duì)這種致命性的產(chǎn)科出血，需要一個(gè)全面的搶救團(tuán)隊(duì)尤為重要，而且應(yīng)該制定大量輸血方案（Massive Transfusion Pro

18、tocol，MTP）,www.themegallery.com,Company Logo,MTP的概念,MTP不同于大量輸血（Massive Transfusion MT）MTP是一個(gè)有預(yù)見性的方案，是應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷、產(chǎn)科等病人突然大量失血時(shí)，在及時(shí)補(bǔ)充RBC的同時(shí)，“有預(yù)見性”地補(bǔ)上血漿凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進(jìn)入 DIC 的惡性循環(huán)。所以MTP是一種應(yīng)急機(jī)制，實(shí)際上也是手術(shù)醫(yī)生-麻醉科醫(yī)生-輸血科-ICU人

19、員的一個(gè)搶救團(tuán)隊(duì)的緊密合作！,大量輸血方案MTP,過去MTP的目的標(biāo)準(zhǔn)是輸注大量等滲晶體液和缺乏血漿的濃縮紅細(xì)胞，以保證正常血容量和組織氧供現(xiàn)代MTP方案的另一關(guān)鍵目的是及時(shí)補(bǔ)充血漿和濃縮血小板以遏制止血障礙引起的微血管出血,血管活性藥的應(yīng)用,低血壓時(shí)，如產(chǎn)婦無心動(dòng)過緩則優(yōu)先選用去氧腎上腺素，因?yàn)橛醒芯空J(rèn)為去氧腎上腺素可改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)研究認(rèn)為，應(yīng)用麻黃堿糾正產(chǎn)婦低血壓可致胎兒酸中毒必要時(shí)多種活性藥物聯(lián)合使用,www.th

20、emegallery.com,Company Logo,產(chǎn)科出血的藥物治療,催產(chǎn)素--沒有絕對(duì)的禁忌癥，大劑量使用可能引起高血壓、水鈉潴留、心血管副作用，24小時(shí)總量60u卡貝縮宮素：?jiǎn)蝿┝快o脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時(shí)√卡貝縮宮素優(yōu)點(diǎn)是單次給藥，使用便捷,產(chǎn)科出血的藥物治療,前列腺素類藥物 欣母沛 --難治性產(chǎn)后出血，報(bào)道認(rèn)為88%有效，配合催產(chǎn)素有效率達(dá)95%。 米索前列醇--僅有一項(xiàng)簡(jiǎn)短報(bào)道

21、認(rèn)為治療產(chǎn)后出血有效,產(chǎn)科出血術(shù)前準(zhǔn)備,①根據(jù)產(chǎn)婦體重、心肺功能、血紅蛋白濃度/紅細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原濃度等計(jì)算產(chǎn)婦對(duì)出血耐受程度 ②重點(diǎn)要關(guān)注胎盤附著部位以及是否胎盤植入（尤其B超、MRI提示胎盤穿透性植入，累及子宮下段、宮頸、宮旁、膀胱等備子宮切除的產(chǎn)婦）,www.themegallery.com,Company Logo,出血高危患者術(shù)前準(zhǔn)備,③術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通手術(shù)方式、可能發(fā)生急性失血的關(guān)鍵手術(shù)步驟、預(yù)計(jì)出血量、

22、特殊注意事項(xiàng)④與輸血科有效溝通、并了解血制品儲(chǔ)備情況和預(yù)計(jì)需求血制品種類和數(shù)量,出血大出血術(shù)前準(zhǔn)備,⑤急性失血前進(jìn)行一定的容量預(yù)充（心肺功能無異常者，進(jìn)腹前輸液至少1000ml以上，子宮切除大出血前至少2000ml以上⑥建立2條以上大口徑外周靜脈通路＋雙腔中心靜脈通路，同時(shí)準(zhǔn)備回收式自體輸血,www.themegallery.com,Company Logo,出血大出血的術(shù)前準(zhǔn)備,⑦準(zhǔn)備血管活性藥物（腎上腺素，去氧腎上腺素、去甲、多

23、巴胺），全麻誘導(dǎo)和維持藥物、除顫儀等⑧預(yù)測(cè)新生兒娩出時(shí)是否有失血、窒息等，常規(guī)備插管、吸引、1:10000腎上腺素準(zhǔn)備，必要時(shí)準(zhǔn)備臍靜脈置管,出血大出血的術(shù)中監(jiān)測(cè)及處理,①進(jìn)行有效基本監(jiān)護(hù)+有創(chuàng)動(dòng)脈血壓+中心靜脈壓監(jiān)測(cè)+體溫監(jiān)測(cè)②有條件應(yīng)該進(jìn)行無創(chuàng)連續(xù)血紅蛋白濃度監(jiān)測(cè)和心排量監(jiān)測(cè)③術(shù)中輸血輸液加溫，注意保暖④保證臟器灌注、保證基本氧供和凝血功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,出血大出血的術(shù)中監(jiān)測(cè)及處理,⑤定期（如間隔30min-1h）進(jìn)行血?dú)?/p>

24、電解質(zhì)（特別是血鉀，血鎂、血鈣）、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等監(jiān)測(cè)⑥手術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡快控制致命性出血，必要時(shí)暫時(shí)壓迫阻斷血管，待血制品到位再行手術(shù)⑦臟器功能的保護(hù),病例：,女，34歲，157cm，73kg 既往史 子宮下段剖宮產(chǎn), 卵巢囊腫剔除術(shù).輔助檢查 ECG: 竇性心律，心率90次/分 血Rt: HGB 111g/L PLT 175×109 凝血：正常范圍 肝腎功能：基本正常

25、B超：中央性前置胎盤，胎盤植入可能入院診斷 G6P1孕34+1周先兆早產(chǎn) 瘢痕子宮 中央性前置 胎盤穿透性胎盤植入 腹腔內(nèi)出血 妊娠期糖尿,術(shù)前討論,前置胎盤，胎盤植入——術(shù)中有大出血可能疤痕子宮——胎兒娩出可能需要較長(zhǎng)時(shí)間麻醉選擇：硬膜外麻醉，術(shù)中可能需行子宮全切術(shù)，備全麻氣管插管配血RBC 5000ml，血漿2000ml，凝血酶原復(fù)合物、血小板和纖維蛋白原

26、匯報(bào)醫(yī)務(wù)處，患者以及家屬術(shù)前簽字,麻醉前準(zhǔn)備,患者18:30入手術(shù)室，Bp 115/70 mmHg, HR 95bpm左上肢開放一條18G靜脈通路，右上肢加開16G通路，兩套液體加溫裝置右橈動(dòng)脈測(cè)壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入雙腔導(dǎo)管,麻醉及手術(shù)經(jīng)過,① 高流量潮氣量面罩吸氧3-5min（氧流量6min/L）② 先行L2-3 硬膜外麻醉③ 取出胎兒后子宮收縮不佳，予縮宮素、欣母沛等處理，快速誘導(dǎo)改為全麻：異丙酚70mg,給予芬太

27、尼0.15mg IV，羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg IV，氣管插管后開始手術(shù)，用丙泊酚、瑞芬維持,麻醉及手術(shù)經(jīng)過,取胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮中下段，穿透入膀胱子宮收縮乏力，出血多約4000ml，血壓急劇下降至 60/40mmHg,HR上升至130次/分，加快輸血輸液，使用加壓袋加壓輸注或注射器推注血液、血漿，予多巴胺，去甲腎上腺素靜脈泵入， 血壓維持70-90/50-60mmHg ，HR維持120次/分,術(shù)中大出血緊急處理,術(shù)野壓迫止血，宮腔

28、填塞紗條，子宮動(dòng)脈結(jié)扎取血及加壓加溫輸血、輸液。使用加壓袋加壓輸注或注射器推注血液，快速輸入新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物抽血急查血常規(guī)，血?dú)?，電解質(zhì)，凝血功能，DIC篩查,術(shù)中大出血緊急處理,呼叫同事，并向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)另外開放2條16G靜脈通路糾酸、糾正電解質(zhì)失衡、保溫、保護(hù)胃黏膜、抗休克的同時(shí)積極補(bǔ)充凝血因子，對(duì)抗纖溶亢進(jìn)婦科、血管外科、泌尿外科等相關(guān)科室急會(huì)診剖宮產(chǎn)＋全子宮切除＋膀胱部分切除

29、＋膀胱造瘺＋血管探查＋腹腔引流術(shù),出入量,手術(shù)總出血量：12000 ml共輸入晶體液1850 ml萬汶1500 ml懸浮紅細(xì)胞7800 ml血漿4400 ml尿量1200 ml,纖維蛋白原7g凝血酶原復(fù)合物600IU血小板2人份,血常規(guī)變化,預(yù) 后,手術(shù)歷時(shí)5小時(shí),送到ICU術(shù)后第二天拔除氣管導(dǎo)管拔管后 Bp 118/73 mmHgHR 84次/分，SPO2 100%患者神志清楚,成功病例分享,27歲，G5P2孕3

30、7周中央性前置胎、胎盤植入、疤痕子宮從右側(cè)股動(dòng)脈置入帶球囊導(dǎo)管，于腎動(dòng)脈下水平 阻斷腹主動(dòng)脈,有效止血措施,出血情況得到有效控制，阻斷1h左右術(shù)中出血2200ml,輸血1500ml，血漿1200ml,思考：常規(guī)凝血檢測(cè)存在的問題,檢測(cè)周期長(zhǎng)，非現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)由于孕晚期和圍產(chǎn)期凝血狀態(tài)改變，不能給出針對(duì)產(chǎn)婦的“正?！眳⒖贾挡荒苊鞔_給出輸注血液制品或輸血的“觸發(fā)點(diǎn)”，何時(shí)輸？輸什么？,思 考：補(bǔ)充凝血物質(zhì)的時(shí)機(jī)？,APTT大于正常1．

31、5倍以上或失血量大于全身血量的40%時(shí)，應(yīng)根據(jù)血漿丟失量適量補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及時(shí)予纖維蛋白原2—4 g，使血漿纖維蛋白原≥0．8 g／L才可達(dá)到止血水平,思考：沒有辦法做DIC篩查試驗(yàn)怎么辦？,試管內(nèi)凝血試驗(yàn)：靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)，一般于6分鐘內(nèi)凝集，提示血液中纖維蛋白原含量>150mg/dl。如果30分鐘不凝，提示血液中纖維蛋白原含<100mg/dl,目標(biāo)：臨床要求達(dá)到兩個(gè)“100” 兩個(gè)“

32、30” 收縮壓>100mmHg 心率30ml/hr HCT >30%,思考：補(bǔ)充血容量，多少算夠？,思 考：能否使用血液回收機(jī)？,在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用目前還有爭(zhēng)議，文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)中血液回收導(dǎo)致羊水栓塞致死有研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回輸，加白細(xì)胞過濾器可以降低風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)科出血搶救關(guān)鍵,產(chǎn)前識(shí)別高危因素—做好預(yù)測(cè)產(chǎn)時(shí)做好充分準(zhǔn)備—有組織有預(yù)案出血發(fā)生后—搶