乳腺癌病理診斷規(guī)范中的幾個問題

1、一、乳腺腫瘤WHO分類及預后腫瘤名稱后的編碼為：腫瘤學國際疾病分類編碼（ICD-O）生物學行為編碼為：0為良性腫瘤，1為交界性或生物學行為未定腫瘤，2為原位癌或上皮內(nèi)腫瘤Ⅲ級，3為惡性腫瘤,1.上皮性腫瘤 1.1浸潤性導管癌，非特殊性.3 10年生存率35%～50% 1.1.1 混合性癌 1.1.2 多型性癌

2、 1.1.3 伴有破骨巨細胞的癌 1.1.4 伴有絨癌特征的癌 1.1.5 伴有黑色素特征的癌 1.2浸潤性小葉癌.3 （預后與浸潤性導管癌相似） 1.3小管癌 . 3 （預后極佳，與同齡無乳腺癌婦女相似） 1.4浸潤性篩狀癌 . 3 （預后極佳，10年生存率90

3、% ～100%） 1.5髓樣癌（合體細胞生長結(jié)構(gòu)＞75%，沒有腺管結(jié)構(gòu)，中度～明顯彌漫淋巴細 胞浸潤，中度～明顯核多形性，完整的腫瘤組織學邊界） . 3 （預后比浸潤性導管癌好， 10年生存率50%～90% ） 1.6黏液癌及其他富于黏液的腫瘤. 3 （ 10年生存率80% ～100%） 1.6.1 黏液癌

4、 1.6.2 囊腺癌和柱狀細胞黏液癌 1.6.3 印戒細胞癌,1.7 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤.3（組織學級別是最重要的預后指標之一） 1.7.1 實性神經(jīng)內(nèi)分泌癌 1.7.2 非典型類癌 1.7.3 小細胞/燕麥細胞癌 1.7.4 大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

5、 1.8 浸潤性乳頭狀癌. 3 （預后較好） 1.9浸潤性微乳頭狀癌 . 3 （預后與血管浸潤、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關） 1.10大汗腺癌 . 3 （預后與非大汗腺癌無差別） 1.11化生性癌 . 3 1.11.1 純上皮化生性癌. 3 （大部分病例預后非常好） 1.11.1.1

6、鱗狀細胞癌 1.11.1.2伴有梭形細胞化生的腺癌 1.11.1.3腺鱗癌 1.11.1.4黏液表皮樣癌 1.11.2 上皮/間葉混合性癌. 3 （高度侵襲性）,1.12富

7、于脂質(zhì)的癌.3 （不詳） 1.13分泌性癌 . 3 （在兒童和青少年有極好的預后，在年長患者有浸潤性 行為） 1.14嗜酸細胞癌 . 3 （不詳） 1.15腺樣囊性癌 . 3 （低度惡性，單純切除可治愈） 1.16腺泡細胞癌 . 3 （不詳） 1.17富于糖原的透明細胞癌.3 （比浸潤性導管癌更具有侵襲性）

8、 1.18皮脂腺癌 . 3 （不詳） 1.19炎癥性癌. 3 （5年存活率25%～50%） 1.20小葉腫瘤 1.20.1 小葉原位癌.2 1.21 導管內(nèi)增生性病變 1.21.1 通常型導管增生 1.21.2 平坦型上皮非典型增生（DIN1A） 1.21.3 非典型導管增生（D

9、IN1B） 1.21.4 導管原位癌.2 （包括DIN1C、DIN2、 DIN3或DCIS1級、DCIS2級、DCIS3級）,1.22 微小浸潤導管癌（無編碼.極少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.臨床按DCIS處理）1.23 導管內(nèi)乳頭狀腫瘤 1.23.1 中心型乳頭狀瘤 . 0 1.23.2 外周型乳頭狀瘤 . 0 1.23.3 非典型乳頭狀瘤 1.23.4

10、導管內(nèi)乳頭狀癌 .2 1.23.5 囊內(nèi)乳頭狀癌 .2 1.24 良性上皮增生 1.24.1 包括各種類型腺病 1.24.1.1硬化腺病 1.24.1.2大汗腺腺病 1.24.1.3盲管腺病 1.24.1.4微腺管腺病

11、1.24.1.5腺肌上皮腺病 1.24.2 放射性瘢痕/復合性硬化性病變 1.24.3 腺瘤 1.24.3.1管狀腺瘤 . 0 1.24.3.2泌乳腺瘤 . 0 1.24.3.3大汗腺腺瘤 .0 1.24.3.4多型性腺瘤 .0

12、 1.24.3.5導管腺瘤 .0,2. 腺肌上皮病變 2.1肌上皮增生 2.2腺肌上皮腺病 2.3腺肌上皮瘤 .0 2.4惡性肌上皮瘤 .3 （極少發(fā)生局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移） 3. 間葉腫瘤 3.1

13、血管瘤 .0 3.2血管瘤病 3.3血管周細胞瘤.1 3.4假血管瘤樣間質(zhì)增生 3.5肌纖維母細胞瘤 .0 3.6纖維瘤?。ㄇ忠u性）.1 3.7炎癥性肌纖維母細胞瘤 .1

14、 3.8脂肪瘤.0 3.8.1血管脂肪瘤.0 3.9顆粒細胞瘤 .0 3.10神經(jīng)纖維瘤.0 3.11神經(jīng)鞘瘤 .0

15、 3.12血管肉瘤 .3 3.13脂肪肉瘤.3 3.14橫紋肌肉瘤 .3 3.15骨肉瘤 .3 3.16平滑肌瘤.0

16、 3.17平滑肌肉瘤 .3,4. 纖維上皮性腫瘤 4.1 纖維腺瘤.0 4.2 葉狀腫瘤 .1（良性、惡性均可復發(fā)） 4.2.1 良性 .0 4.2.2 交界性 .1

17、 4.2.3 惡性 .3 4.3 導管周圍間質(zhì)肉瘤，低級別.3 4.4 乳腺錯構(gòu)瘤5. 乳頭腫瘤 5.1 乳頭腺瘤 .0 5.2 汗腺瘤樣腺瘤 .0

18、5.3 乳頭派杰病 .3 （預后取決于在其下方是否存在導管內(nèi)癌和乳腺深部組織的浸潤癌） 6. 惡性淋巴瘤 6.1 彌漫大B細胞淋巴瘤 .3 6.2 Burkitt淋巴瘤 .3 6.3 結(jié)外MALT型邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤 .3 6.4 濾泡型淋巴瘤 .3

19、 7.轉(zhuǎn)移性腫瘤8.男性乳腺腫瘤 8.1男性乳腺發(fā)育 8.2癌 8.2.1 浸潤癌 .3 （預后與女性乳腺癌相似） 8.2.2 原位癌 .2,二、規(guī)范的病理報告內(nèi)容,1. 標本名稱（腫塊切除、單純?nèi)榉壳谐?乳腺癌改良根治、乳腺癌根治） 2. 手

20、術部位 3. 組織學類型 4. 分級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級） 5. 腫塊大?。╟m） 6. 血管、淋巴管侵犯情況 7. 乳頭是否受累 8. 腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 9. ER、PR、c-erbB-2等免疫組化檢測情況,分級方法對3項腫瘤主要特征進行評判：表現(xiàn)腺體分化的腺管形成、核多形性以及核分裂計數(shù)。應用1～3計分系統(tǒng)對每個因素進行獨立的評估。將

21、3組數(shù)值加在一起，可得到3～9的積分結(jié)果。其相應的組織學級別如下： Ⅰ級（grade 1)--------高分化：3～5分 Ⅱ級（grade 2)--------中分化：6～7分 Ⅲ級（grade 3)--------低分化：8～9分,免疫組化標記分為兩類： A、診斷用標記：如CD23 、CD5、 bcl-10 、 CD10、 CK（pan）、 CK18、

22、CK20 desmin、 a-SMA 、HHF-35 。此類標記結(jié)果只分（+）、（-），不須劃分等級，供病理科醫(yī)生診斷或鑒別診斷用。 B、治療用或預后用標記：如 ER、 PR 、 cerbB-2 、P-gp 、GST-π 、TopoⅡ、 TS、P63、P53、P27、P21 。此類標記結(jié)果不能只分（+）、（-），必須劃分等級，應分為（-）、（+）、（++）、（+++）。臨床醫(yī)生據(jù)此指導化療用藥和判斷預后。,各家醫(yī)

23、院檢測結(jié)果不一致的原因1. 病理醫(yī)生經(jīng)驗不足，尤其是對每一種抗體 的準確的陽性定位（細胞膜、細胞漿、細胞核）缺乏足夠的認識，從而發(fā)生錯誤判斷。例如：ER應定位在細胞核，PR定位在細胞核，C-erbB-2應定位在細胞膜。2. 免疫組化的實驗操作不規(guī)范。3. 組織標本固定不當（此與臨床醫(yī)生有關）。4. 組織脫水處理不當（機器質(zhì)量差、試劑未及時更換、程序未調(diào)到最佳狀態(tài)）。,C-erbB-2細胞漿表達,ER

24、 漿表達,ER 漿表達,ER +++,PR ++,,三、乳腺癌中HER-2的檢測 及其臨床意義,（一）HER-2概況,◆Her-2: 又名C-erbB-2, Her-2/neu 定位于17q12.1-21◆ Her-2屬于EGFR家族成員◆為原癌基因,編碼185KD的跨膜型酪氨酸激酶生長因子受體◆現(xiàn)有研究表明,在30%以上的人類腫瘤中存在Her-2基因的擴增/過度表達(如乳腺癌、卵

25、巢癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌、胃癌和前列腺癌等） 其中25~30%的乳腺癌為 Her-2基因的擴增/過度表達。,國外文獻報道的乳腺腫瘤HER2陽性情況,HER2 Study n Stage positive, %

26、 Ross(2003) 5003 Ⅰ-Ⅲ 22Owens(2004) 6556 Ⅰ-Ⅳ 24Ross(2003) 279

27、 Ⅳ 26Penault-Llorca(2005) 699 Ⅳ 30,,,,（二）HER-2/neu癌基因的致瘤機制,◆抑制凋亡，促進增殖；　HER-2過表達通過PI3K/AKT和Ras/Raf/MEK/MAPK通路抑制野生型P53蛋白,促進P21waf1/cip1蛋白表達◆增加腫瘤細胞的

28、侵襲力；　HER-2下調(diào)和阻斷粘附分子整合蛋白、CD44等蛋白表達及粘附功能◆促進腫瘤血管新生和淋巴管新生　HER-2過表達上調(diào)血管／淋巴管新生調(diào)控因子VEGF-A,-C,-D表達,,（三）、乳腺癌中HER-2擴增/過度表達的臨床意義,1987年Slamon等首次報道乳腺癌原癌基因HER-2的擴增，導致腫瘤易復發(fā)，與患者總生存期短密切相關．,Slamon DJ, et al. Science. 1987,235(4785):177

29、-82.,,,HER2陽性患者的生存期比正常者縮短一半以上,轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的中位生存期,HER2 陽性8-10個月HER2 陰性17-22個月,Slamon DJ et al. Science 1987;235:177–82,,（一）無病生存期和總生存期短相關,腫瘤預后差.在多變量分析結(jié)果中，HER2是腫瘤復發(fā)和總生存期長短的獨立預后因素復發(fā)率 (P=0.001)總生存 (P=0.02) 至今為止已有國內(nèi)外數(shù)百篇文

30、獻研究HER-2 與乳腺癌的關系，國外八十多篇文獻報道報道HER-2擴增／過表達與患者預后差相關．Her-2是目前公認的一個乳腺癌重要的預后/預測因子,,1.000.750.500.25 0,累計生存率,0 24 48 72 96 120 144,無擴增,擴增,基因擴增: >10 拷貝數(shù)無

31、基因擴增: <3拷貝數(shù)臨界值: 不包括,死亡時間 (月數(shù)),Log rank p<0.001,Ross JS, Fletcher JA. Stem Cells 1998; 16: 413–428,HER2陽性狀態(tài)的患者無病生存期縮短,淋巴結(jié)陰性,Seshadri R et al. J Clin Oncol 1993;11:1936–42,100806040200,0 12 2

32、4 36 48 60 72,無病生存概率,死亡時間 (月數(shù)),HER2 基因 <3 拷貝數(shù),HER2基因 ³ 3 拷貝數(shù),對數(shù)秩檢驗 p=0.001,淋巴結(jié)陽性,2005年St.Gallen指南乳腺癌危險度分級,低度危險 ◆ LN（-）且◆ 標本中病灶大?。╬T）≤2CM◆ 分級1級◆ 瘤周脈管未見腫瘤侵犯◆ HER2基因沒有過

33、度表達或擴增◆ 年齡≥35歲,2005年St.Gallen指南乳腺癌危險度分級,中度危險◆ LN（-）陰性且有下列至少一條 標本中病灶大?。╬T）≥2CM 分級2-3級 有瘤周脈管腫瘤侵犯 HER2過度表達或擴增 年齡≤35歲◆ LN1-3個（+）且未見HER2過度表達或擴增 高度危

34、險◆ LN1-3個（+）且HER2過度表達或擴增◆ LN4個及以上（+）,(二) HER2陽性狀態(tài)可以預示腫瘤對常規(guī)治療的反應情況 ◆ 內(nèi)分泌治療 HER2陽性患者相對耐藥 ◆ CMF方案 HER2陽性患者相對耐藥 ◆蒽環(huán)類 對大劑量蒽環(huán)類相對敏感 ◆ 紫杉類藥物 相對敏感,,（三）、靶向Her-2的人源化單抗 —赫賽汀,赫賽汀®靶向HER2的人源化單抗,用于治療HER

35、2陽性乳腺癌生存率提高達45%療效改善并持續(xù)維持生活質(zhì)量,,95% 人源化, 5% 鼠抗，具有高度親和性 (Kd=0.1nM) 和特異性，顯著降低免疫原性(HAMA),,（四）. Her-2陽性狀態(tài)的檢測方法,（一）組織標本的制備注意環(huán)節(jié),1、標本的類型： 新鮮標本、 針吸活檢標本、 粗針穿刺標本、 外科手術標本 細針穿刺液基細胞 111例IHC、CISH與FISH檢測一致的乳腺癌中，53例FN

36、As（切除外科標本）與組織病理標本結(jié)果高度一致。 Vocaturo A. Novelli F, et al. Oncologist. 2006 Sep; 11(8): 878-86.,HER2表達在原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶呈高度一致,Study Percentage IHC overexpression

37、 Primary tumors MetastasesMasood & Bui(2000) 32% 32%Shimizu et al(2000) 38% 38%Simon et al(2001)

38、 25% 22%Tanner et al(2001) 28% 28%Gancberg et al(2002) 29% 27%Vincent-Salomo

39、n et al(2002) 25% 20%Tsutsui et al(2002) 25% 25%Carlsson et al(2004) 55% 55%,,,,,2.標本的固定（1）取

40、材到固定時間<1小時（2）固定時間6-48時間，一般不超過24小時（3）固定液10%中性福爾馬林固定液,,3.標本的取材 <5mm4.組織蠟塊和組織切片（1）切片后不宜置于恒溫時間過長（<4-6周）（2）厚度 IHC 3-5um CISH/FISH 4-5um,（二）常用檢測方法,1.免疫組化（IHC） 檢測Her-2蛋白表達（1）抗原修復：95-99℃

41、 EDTA（1mM pH80） 或枸櫞酸鈉 （0.05M pH6.0）,（2）常用IHC 檢測的抗體/試劑盒,HercepTest: 美國FDA批準用于臨床診斷,,,◆ CB11 或4D5 （+++） Hercept Test（+++）; Hercept Test（++） CB11 或4D5 （-）◆ FISH (+), Hercept Test +++: 19/20;

42、FISH (-) , Hercept Test ++ : 5; FISH (+), IHC (-) : 3例。Gouvea AP, Milanezi F, et al. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2006 Mar; 14(1): 103-8.,（3）結(jié)果判讀,注意點：◆計數(shù)胞膜完全著色的細胞比例及著色強度◆胞漿著色忽略不計◆評定浸潤部位的著色情況◆正常

43、上皮細胞不應著色,染色形態(tài) 評分染色圖例完全沒有染色或是腫瘤細胞中 0少于10%腫瘤細胞有細胞膜染色大于10%的腫瘤細胞有呈現(xiàn)清淡地/ 1+ 稍微地并且是不完整的細胞膜染色 這些細胞只染在部分的細胞膜大于10%的腫瘤細胞有呈現(xiàn)

44、 2+ 輕度至中度的完整的細胞膜染色大于10%的腫瘤細胞有呈現(xiàn) 3+強度的完整的細胞膜染色,HercepTestTM判讀標準,,0,1+,3+,2+,免疫組織化學法0-3+評分系統(tǒng)Immunohistochemistry (IHC),3+

45、 CerbB2,3+ CerbB2,2+ CerbB2,2+ CerbB2,1+ CerbB2,,,2.顯色原位雜交（CISH） 一種用堿性磷酸酶標記的探針，在甲醛固定、石蠟包埋組織切片上進行雜交，再用鼠抗地高辛抗體和辣根過氧化物酶抗鼠抗體進行免疫結(jié)合，DAB顯色，普通光學顯微鏡觀察有無基因擴增的異常信號的方法。CISH技術比FISH簡單，試劑較便宜，不需昂貴的儀器設備，且可長期保存切片

46、。,（1）所需主要設備◆電爐、帶溫度計的高壓鍋或微波爐◆原位PCR儀或原位雜交爐◆ 37℃溫箱◆亮視野顯微鏡,（2）檢測三大關鍵步驟,◆標本的加熱預處理 用電爐，15 分鐘98℃ –100℃ 所有載玻片必需全部浸入緩沖液◆酶消化 室溫 10 分鐘 或37℃ 3分鐘◆嚴格沖洗 0.5x SSC, 75-80℃, 5 分鐘,過度酶消化,,酶消化不夠,恰當?shù)拿赶?,（3）結(jié)果判讀,◆無擴增：大于50

47、%的腫瘤細胞中有1-5個信號點◆低拷貝擴增：大于50%的腫瘤細胞核內(nèi)有6-10個信號點◆高拷貝擴增：大于50%的腫瘤細胞核內(nèi)有大于10個信號 點或者凝結(jié)成團塊狀、簇狀粗顆粒信號,A diploid-triploid HER2 copy number is usually clear,CISH檢測無HER2基因擴增樣本,CISH檢測低擴增樣本,,Gene copy clusters: 100%eviden

48、ce of gene amplification,CISH檢測高擴增樣本,HER2/CISH,No HER2 amplification,HER2 amplification,,3.熒光原位雜交（FISH）,是一種通過熒光標記的DNA探針與細胞核內(nèi)的DNA靶序列雜交，在熒光顯微鏡下能原位顯示細胞核內(nèi)雜交信號的分子細胞遺傳學技術。 FISH技術用于檢測基因擴增的準確性比其他檢測技術高，可以避免由于染色體的多體而呈現(xiàn)的

49、假陽性，故被譽為“金標準”。但FISH技術操作較復雜，試劑(熒光標記的探針試劑盒)和儀器設備(熒光顯微鏡)昂貴，目前在國內(nèi)只有少數(shù)實驗室具有相應技術條件進行該技術的檢測。,（1）兩種探針◆應用Her-2和17號染色體雙熒光標記探針，兩種信號的比值（=2）Her-2是否擴增◆應用單一針對Her-2的地高辛標記探針，直接定量Her-2的擴增程度,（2）FISH主要設備： 熒光顯微鏡 原

50、位雜交儀 細胞遺傳分析工作站 高壓消毒爐,（3）結(jié)果觀察,◆ 75%以上癌細胞核中都有雜交信號◆ 細胞核大小一致、邊界完整、染色均一、無重疊,FISH: PathVysionTM,無擴增,擴增,比值 <2提示Her-2無擴增,比值 ³2提示Her-2有擴增,FISH: INFORM®,,低擴增,,高擴增,,EGFR,EGFR高擴增,吉非替尼(gefitin

51、ib):商品名為易瑞沙(iressa),,五. 三種檢測方法的比較,,(一)、IHC和FISH,,1.文獻報道,2.國內(nèi)資料,,(二)、IHC和CISH,,1.文獻報道,自２００１年在American Journal of Pathology 上Tanner 等首次于乳腺癌中采用CISH檢測HER -2 基因的擴增，迄今國外已有數(shù)十篇文章報道：CISH 方法檢測HER -2 基因的擴增比較敏感、特異。,2.中國乳腺癌回顧資料,,,3