主動(dòng)脈夾層支架置入分析

1、主動(dòng)脈夾層支架置入,淮北人民醫(yī)院趙偉,定義,夾層動(dòng)脈瘤(AD) 因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫(intermural hematoma)，而主動(dòng)脈夾層分離(aortic dissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。,,彈力層,內(nèi)膜層,病因,(一) 高血壓 (二) 遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡 綜合征 (三

2、) 主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄 (四) 醫(yī)源性損傷與夾層分離 (五) 妊娠 (六) 其他少見的合并因素,發(fā)病機(jī)制,年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹?年輕者：彈性纖維為主,先決條件：動(dòng)脈壁缺陷，尤其是中層缺陷,主動(dòng)脈壁壓力：>500mmHg,,,,發(fā)病,分型,,DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動(dòng)脈）Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（III型）,特點(diǎn)：

3、多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診 疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀,臨床表現(xiàn),74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同。AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位 胸痛 可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛 常見于Ⅲ型ＡＤ,疼痛,疼痛部位,常見于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及

4、腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭,嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭,主動(dòng)脈造影,突出優(yōu)點(diǎn) 是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法 ,早期報(bào)道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點(diǎn) 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險(xiǎn)性 ,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí) ,已少用于急診,CT、MRI,CT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認(rèn)

5、為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn),急性期起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超過2周未經(jīng)治療的患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。AD是一種心血管系統(tǒng)的災(zāi)難性疾病，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一 。,病程分類,治　療,藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,藥 物 治 療,ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進(jìn)行的治療 對于無并發(fā)癥

6、的遠(yuǎn)端夾層療效明確 ,不亞于外科治療.長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮 ,降低dp/dt,使搏動(dòng)性張力下降。,藥物治療,較理想的藥物為β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物其他抗高血壓作用的藥物 鎮(zhèn)靜劑通便藥對癥、支持治療,藥物治療,藥物治療指征:無并發(fā)癥的 DeBakey Ⅲ型ＡＤ穩(wěn)定的孤

7、立的主動(dòng)脈弓夾層穩(wěn)定的慢性夾層病情已不可能實(shí)施手術(shù),血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,對無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層

8、延伸增大對于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分,適應(yīng)證,Stanford A型逆行夾層，破口位于降主動(dòng)脈Stanford B型合并重要臟器缺血急性發(fā)作期胸主動(dòng)脈最大直徑大于4cm、慢性期大于5cm，內(nèi)膜破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口1.5cm以上,禁忌癥,內(nèi)膜破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開口小于1cm血管嚴(yán)重扭曲并發(fā)心臟壓塞，主動(dòng)脈弓分支受累錨定區(qū)嚴(yán)重粥樣硬化或直徑大于38mm主動(dòng)脈弓與降主動(dòng)脈的夾層

9、成銳角,介入治療方法,穿刺造影（真假腔）支架選擇（15%-25%）支架置入（支架近端置左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，支架遠(yuǎn)端置破口以遠(yuǎn)）復(fù)查造影（通暢、內(nèi)漏）,造影,,,CPR及MPR顯示壁內(nèi)血腫范圍，保守治療7個(gè)月主動(dòng)脈壁內(nèi)低密度血腫消失。,7月后,支架型號,支架長度,支架數(shù)量,掃描范圍,,覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)并發(fā)癥,缺血,右腎動(dòng)脈起自假腔,重要血管分支,覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)并發(fā)癥,內(nèi)漏（錨定區(qū)）,脊髓損傷,同時(shí)顯示脊柱,隨訪復(fù)查,隨訪復(fù)