臨床診療指南輸液輸血與自體血回輸

1、第十一章 輸液第十二章 輸血與自體血回輸,麻醉科 范琳,1．各類(lèi)手術(shù)麻醉。2．各類(lèi)水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。3．創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染。4．毒物或藥物中毒。5．昏迷及晚期腫瘤不能進(jìn)食。,一、適應(yīng)證,（一）輸液器械輸液器、注射針（普通針或套管針）、消毒用碘酒、酒精棉、膠布等。（二）液體種類(lèi)1．晶體液（1）葡萄糖：不含電解質(zhì)，主要用作補(bǔ)充水分及能量，有5%、10%、25%、50%等多種。（2）生理鹽水：適用于

2、擴(kuò)容，輸入過(guò)多可致高氯性酸中毒。（3） 0.3%、0.4% NaCl：可治高鈉血癥。（4）7.5% NaCl：治療嚴(yán)重低鈉血癥，補(bǔ)鈉量（mmol/L) = 血清鈉下降值( mmol/L)×體重（kg)×0.6 ( 1g鈉=17mmol）。（5）復(fù)方氯化鈉液（林格液）：用于糾正低血容量和治療腹瀉、燒傷等引起的脫水、電解質(zhì)紊亂及中度代謝性酸中毒。（6）平衡液（乳酸鈉林格液）：是最常用的晶體液，適用于補(bǔ)充細(xì)胞外液、

3、擴(kuò)容、補(bǔ)充電解質(zhì)和維持血液酸堿平衡，改善血黏稠度及改善微循環(huán)。（7） 5%碳酸氫鈉：具有補(bǔ)充鈉和糾正酸中毒的作用。,二、方法,2．膠體液（1）右旋糖酐70 ：主要起擴(kuò)容作用，防治低血容量性休克。（2）右旋糖酐40 ：能降低血粘度和紅細(xì)胞聚集，起改善微循環(huán)的作用。（3）其他血漿代用品：如經(jīng)乙基淀粉、海脈素（血代），佳樂(lè)施（血定安）等，主要用于擴(kuò)容。（三）輸液穿刺部位新生兒選用臍靜脈，嬰兒選用頭皮靜脈，兒童選用手背或足背靜脈，成

4、人則可選用肘靜脈、貴要靜脈、踝靜脈等，大量輸血和靜注高滲液則應(yīng)選用中心靜脈。（四）輸液速度需根據(jù)不同病情掌握。如： 1．周?chē)h(huán)衰竭或大面積燒傷者，補(bǔ)液初速度宜快，甚至可加壓輸注。2．伴心、肝、腎功能不全和有嚴(yán)重貧血者，輸液應(yīng)慢，以防心衰和肺水腫。（五）輸液量1．術(shù)前輸液有電解質(zhì)紊亂或貧血、低蛋白血癥的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正；急診病人應(yīng)輸注估計(jì)補(bǔ)充量的l/4～l/2；下午手術(shù)者上午應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液。,,2．術(shù)中補(bǔ)液包括：( 1) 術(shù)

5、中體液?jiǎn)适В荷细共渴中g(shù)每小時(shí)10ml/kg～15ml/kg，胸腔手術(shù)每小時(shí)10ml/kg，四肢及其他手術(shù)每小時(shí)5ml/kg～10ml/kg。（2）失血量的補(bǔ)充。（3）嬰兒和兒童的補(bǔ)液：體重小于l0kg，每小時(shí)4ml/kg （每日100nl/kg)，還需補(bǔ)充術(shù)中液體喪失量。3．大量輸液應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓；及時(shí)調(diào)整輸液速度和種類(lèi)。,,1．記24 小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、中心靜脈壓、皮膚彈性、有無(wú)水腫、尿色

6、及尿量，了解體液平衡情況。2．定期檢查尿相對(duì)密度、尿鈉、尿滲透壓、血滲透壓、血清電解質(zhì)和體液酸堿狀態(tài)。,三、輸液期間的監(jiān)測(cè),1．輸液反應(yīng) 由致熱源引起的寒戰(zhàn)發(fā)熱，應(yīng)立即停止輸液，更換輸液器和液體，對(duì)癥處理。2．循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 因輸液過(guò)多過(guò)快引起。表現(xiàn)為血壓、中心靜脈壓過(guò)高。一旦發(fā)生，應(yīng)立即減慢輸液速度及使用正性變力藥或利尿藥，置病人于半臥位。3．血栓栓塞性靜脈炎 一旦發(fā)生，應(yīng)立即改換靜脈輸注途徑，局部熱敷及防治感染。術(shù)中輸液應(yīng)

7、首選上肢靜脈。4．局部血腫或腫脹。,四、并發(fā)證,一、適應(yīng)證（一）出血1．失血量小于全身血容量20%，血紅蛋白大于100g/L 時(shí)，可僅輸電解質(zhì)溶液，代血漿維持循環(huán)血容量正常。2．失血量超過(guò)血容量30%，血紅蛋白低于70g/L 時(shí)，必須同時(shí)輸血，保持血細(xì)胞比容（Hct）不低于0.25。3．失血量達(dá)50%時(shí)，應(yīng)輸全血。4．失血量超過(guò)血容量80%時(shí)，需輸新鮮全血和補(bǔ)充凝血因子，如新鮮冰凍血漿和濃縮血小板，以維持凝血機(jī)制。,第十二章

8、 輸血與自體血回輸,（二）糾正貧血和低蛋白血癥術(shù)前選擇性手術(shù)要求Hb提高到90g/L。低蛋白血癥應(yīng)輸白蛋白液。（三）嚴(yán)重感染采取多次少量輸新鮮血，提供抗體、補(bǔ)體，可增強(qiáng)抗感染能力。（四）凝血異常1．血友病，血小板減少性紫癱等必須輸血小板或新鮮全血。2．血友病還可輸含豐富Ⅷ因子的冷凍沉淀物（eryoprecipitate）、新鮮冰凍血漿（FFP）或濃縮抗血友病球蛋白（AHG）。,一、適應(yīng)證,1．輸血前準(zhǔn)備（1）核對(duì)病人姓名

9、、住院號(hào)、床號(hào)、血型、診斷和手術(shù)名稱(chēng)與供血者的姓名、血型、交叉配合實(shí)驗(yàn)。（2）檢查血液儲(chǔ)存時(shí)間、血袋有無(wú)破損，觀察血液質(zhì)量。（3）充分混勻。（4）輸血器包括濾器、管道，用0.9%氯化鈉溶液沖洗并填滿、無(wú)氣泡，禁用葡萄糖液。2．輸血途徑常規(guī)經(jīng)靜脈穿刺輸血，最好用套管針穿刺，深靜脈穿刺或靜脈切開(kāi)留置導(dǎo)管。3．輸血量根據(jù)出血量、Hb、Hct、CVP 等指標(biāo)決定輸血量，要求Hb大于80g/L，Hct 大于0.25。4．輸血速度大量輸

10、血時(shí)應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)快速輸入需要的血量。一般非緊急情況下，成人調(diào)節(jié)在4～6ml/min，老年人、心臟病人或小兒以1～3ml/min 為宜。5．輸血期間觀察輸血過(guò)程中應(yīng)觀察有無(wú)不良反應(yīng)，尤其在最初15min內(nèi)，應(yīng)測(cè)血壓、體溫、脈搏和呼吸。如有明顯不良反應(yīng)，特別有溶血反應(yīng)跡象時(shí)，應(yīng)立即終止輸入，調(diào)查原因，及時(shí)處理。6．血液加溫輸血前宜將血袋置于37℃溫水浴，使血液溫度接近體溫后再輸入，或用加溫輸血器。7．輸血完畢后的血袋需保留2小時(shí)，以

11、便在需要時(shí)進(jìn)行復(fù)查。,二、輸血方法,成分輸血可提高輸血效果，減少輸血并發(fā)癥，節(jié)約用血，避免浪費(fèi)。（一）紅細(xì)胞制品1．濃縮紅細(xì)胞（p-RBC）適用于失血量在1500ml以上的病人；貧血只需增加紅細(xì)胞數(shù)，增強(qiáng)其攜氧能力的病人。2．洗滌紅細(xì)胞（w-RBC）適用于嚴(yán)重過(guò)敏性輸血反應(yīng)，免疫能力低下，器官移植，睡眠性血紅蛋白尿，尿毒癥及血液透析的病人。3．冷凍紅細(xì)胞（F-RBC）用于稀有血型的紅細(xì)胞輸血，其他同洗滌紅細(xì)胞。4．少白細(xì)胞的紅

12、細(xì)胞（LP-RBC）適用于多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞凝集素，且有發(fā)熱反應(yīng)的貧血病人，或待做異基因骨髓移植的病人。（二）血小板制品濃縮血小板（PC) ：適用于血小板功能正常而血小板數(shù)量減少者。（三）血漿制品新鮮冷凍血漿（FFP) ：用于缺乏凝血因子的滲血，擴(kuò)充血容量。,三、成分輸血,（四）血漿凝血因子制品1．血漿冷沉淀 主要用于ⅩⅢ因子，凝血因子Ⅰ缺乏的出血病人。2．凝血酶原復(fù)合物 適用于Ⅸ因子缺乏（血友病乙）病人。3．Ⅷ因子

13、復(fù)合物用于中重度血友病甲病人，術(shù)中出血的防治。（五）白蛋白和血漿蛋白制品包括脫Ⅷ因子血漿，25%白蛋白等，用于擴(kuò)容和提高膠體滲透壓，糾正低蛋白血癥伴低血壓。（六）白細(xì)胞制品濃縮粒細(xì)胞：適用于中性粒細(xì)胞減少；慢性粒細(xì)胞白血病等的替代治療。,三、成分輸血,自體輸血不但可節(jié)約庫(kù)血，且可避免同種輸血所傳播的疾病，不會(huì)發(fā)生血型不合或過(guò)敏等輸血反應(yīng)。自體輸血主要有三種方法：1．術(shù)前采血保存及回輸；2．麻醉后手術(shù)前采血行急性等容血液稀釋

14、；3．術(shù)中出血回收及輸入。（一）術(shù)前采血，保存及回輸一般在術(shù)前3 周內(nèi)間斷采血，侮次采血300～500ml，同時(shí)補(bǔ)充等量的代血漿和5%葡萄糖或乳酸林格液（1:1)，病人如無(wú)不良反應(yīng)，且Hct >35%，可每間隔5～7 天采血一次。為使采集的自體血不存放過(guò)久，可于第二次采血后將第一次采集的血反輸給病人，第三次采血量可相當(dāng)前兩次采血量的總和。術(shù)前3周內(nèi)至術(shù)前采血量可達(dá)1000～1500ml。自體采血后病人血漿蛋白恢復(fù)至正常水平需

15、72小時(shí)。故術(shù)前3天應(yīng)停止采血。,四、自體輸血,（二）麻醉后手術(shù)前和急性等容血液稀釋麻醉后開(kāi)始采集自體血500～1000ml，并以相應(yīng)速度輸入三倍血量平衡液和等量膠體液，使血液稀釋。目的在于術(shù)中失血前降低Hct，而不降低血容量和血壓，以減少術(shù)中紅細(xì)胞的丟失。采血量可按公式計(jì)算：采血量二血容量×（初始Hct－擬稀釋Hct)×2/（初始Hct－擬稀釋Hct）。臨床血液稀釋安全范圍：成人Hct 約為25%～30%，小兒

16、約為20%～25%。采集血液在室溫下保存6小時(shí)，如6小時(shí)內(nèi)預(yù)計(jì)不能輸入應(yīng)置冰箱內(nèi)保存，24小時(shí)內(nèi)輸入。術(shù)前有貧血、低蛋白血癥、心臟和腦血管疾病、凝血障礙、腎衰竭應(yīng)禁忌使用該方法。（三）術(shù)中血液回收及輸入由于自體回輸血裝置和紅細(xì)胞收集器的改進(jìn)，可在血回吸的同時(shí)加肝素抗凝劑，在儲(chǔ)血器中去沫、沖洗、濾過(guò)及離心，將沉淀的紅細(xì)胞加晶體液回輸體內(nèi)，可有效的避免溶血、凝血障礙、氣栓及微栓等并發(fā)癥。適用于心血管、胸腹腔、骨科大手術(shù)。對(duì)腹腔臟器損

17、傷、疑有腸內(nèi)液、膽汁污染、細(xì)菌或惡性腫瘤細(xì)胞污染者為血液回收禁忌。,四、自體輸血,（一）過(guò)敏反應(yīng)1．臨床表現(xiàn)輕重程度不一，從皮疹、紅斑、尊麻疹到突然致死性過(guò)敏性休克，或喉水腫、支氣管痙攣、喉痙攣而致通氣障礙。2．治療首先立即停止輸血，再用藥物治療。（1）地塞米松l0mg 或氫可的松100mg 靜注。（2）10%葡萄糖酸鈣10ml。（3）異丙嗪25mg。（4）嚴(yán)重者用0.1%腎上腺素0.1～0.3ml靜注，必要時(shí)每分鐘l～4

18、μg 靜滴。（5）保持呼吸道通暢，維持通氣正常。（二）發(fā)熱反應(yīng)因輸血用具及采血過(guò)程中混入致熱源或反復(fù)輸血引起。一旦發(fā)生，首先減慢輸血速度，嚴(yán)重者立即停止輸血，并立即給氧、保溫、鎮(zhèn)靜，使用激素。（三）溶血反應(yīng)多見(jiàn)于血型不合。典型者輸入2～5ml 異型血，即會(huì)突發(fā)頭痛、頭脹、心前區(qū)窘迫、腰痛、腹痛、惡心、嘔吐、循環(huán)衰竭、創(chuàng)面滲血，繼發(fā)出現(xiàn)黃疽、血紅蛋白尿及少尿型腎衰。處理原則：立即停止輸血，保護(hù)腎功能，輸液利尿，大量激素，必要時(shí)進(jìn)

19、行人工腎血液透析乃至透析換血療法。,五、輸血的并發(fā)癥,（四）感染性敗血癥系血液污染細(xì)菌所致，輕者發(fā)熱，重者可致休克。一旦發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行抗休克、抗感染，同時(shí)利尿、糾正酸中毒。（五）出血傾向出現(xiàn)在大量輸血。預(yù)防方法是每輸庫(kù)血3～5u，應(yīng)立即補(bǔ)充新鮮血lu，已輸血4000～5000ml 時(shí)，應(yīng)給新鮮冷凍血漿或冰凍干血漿。（六）循環(huán)超負(fù)荷因輸血過(guò)多或過(guò)快，或有嚴(yán)重貧血、老年伴心血管疾病者，易發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過(guò)多。臨床表現(xiàn)為心力衰竭和急性肺水