上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則

1、上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則,中國醫(yī)科大學附屬第二臨床學院普外科,上消化道大出血的特點,上消化道大出血主要表現為嘔血或黑糞癥并有惡臭（血在腸道被分解）。上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。但臨床所見，出血幾乎都發(fā)生在Treitz韌帶的近端，很少來自空腸上段。,上消化道大出血的常見原因,1.胃十二指腸潰瘍2.門靜脈高壓癥 3.出血性胃炎(糜爛性胃炎或應激性潰瘍)4.胃癌出血5.膽道出血,上消化道大出血的鑒別診斷,

2、1.出血的速度和出血量的多少2.不同部位出血具有不同特點3.詳細詢問患者病史4.仔細的體格檢查5.實驗室化驗檢查6.其他輔助檢查,1.出血的速度和出血量的多少,上消化道大出血的臨床表現取決于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低則是次要的。如果出血很急、量很多，既有嘔血，也有便血；由于血液在胃腸內停滯的時間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動過速，便血也相當鮮紅。反之，出血較慢，量較少，則常出現黑糞癥，較少為嘔血；由于血液

3、在胃腸道內停滯時間較長，經胃腸液的作用，嘔出的血多呈棕褐色，便血多呈柏油樣或紫黑色。,2.不同部位出血具有不同特點,①食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很急，一次出血量常達500～1 000ml，?？梢鹦菘?。臨床主要表現是嘔血，單純便血的較少。而且，常在積極采用非手術療法的同時，短期內仍可反復嘔血。,②胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量一般不超過500ml，并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主，也可

4、以便血為主。經過積極的非手術療法多能止血，但日后可再出血。,③球部以下出血（膽道出血），出血量一般不多，一次為200～300ml；很少引起休克。臨床上表現以便血為主。采用積極的非手術療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性復發(fā)，間隔期一般為1～2周。,3.詳細詢問患者病史,消化性潰瘍病人進食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛，或過去曾經內鏡或x線檢查證明有胃十二指腸潰瘍；肝硬化、門靜脈高壓癥病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史，或過去曾經x線或內

5、鏡檢查有食管靜脈曲張；進行性體重下降和厭食應考慮消化道腫瘤；出血性胃炎常有服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物，如阿司匹林等非甾體類和固醇類藥物史，也易發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷、大手術、重度感染和休克等應激狀態(tài)時。,4.仔細的體格檢查,體檢時應包括仔細地檢查鼻咽部，以排除來自鼻咽部咽下的血液。如果發(fā)現有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂出血。,肝內膽道出血多有類似膽絞痛的劇烈上腹部疼

6、痛的前驅癥狀，右上腹多有不同程度的壓痛，甚至可觸及腫大的膽囊。感染性膽道出血，同時伴有寒十戰(zhàn)、高熱，并出現黃疸，這些癥狀綜合在一起，就能明確診斷。,5.實驗室化驗檢查,血紅蛋白、紅細胞計數、血細胞比容、嗜中性粒細胞計數；肝功能試驗(膽紅素、堿性磷酸酶、清蛋白、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶〕；凝血功能（血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原、部分凝血活酶時間）；,血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌酐比值大于25:1，可能提示出血來自上消化道

7、）。3／4的上消化道大出血病人，數小時后血中尿素氮常可升高＞11.9mmol／L，可能與血液在消化道中分解產物吸收和低血壓引起尿素氮清除率下降有關。氮質血癥不僅與上消化道出血量有關，也與腎功能損害嚴重程度有關。,6.其他輔助檢查,1.鼻胃管或三腔管檢查 2.纖維胃十二指腸鏡檢查 3.選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影 4. X線鋇餐檢查 5.核素檢查,上消化道大出血的處理原則,1.一般緊急措施：臨床表現有低血容量休克時，應迅速建立

8、兩條靜脈通道，其中一條最好是經頸內靜脈或鎖骨下靜脈達上腔靜脈之途徑，以便監(jiān)測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時進行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或袋裝紅細胞。留置導尿管觀察每小時尿量。每15～30分鐘測定血壓、脈率，結合對出血量和出血特點以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測，可作為補液、輸血速度和量較可靠的指標。,如果在45～60分鐘內輸人平衡鹽液1500～2 000ml后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，說明失血量很大或繼續(xù)出血。此

9、時，除繼續(xù)用電解質溶液外，還應輸入膠體溶液（血漿代用品、全血、血漿、5％白蛋白等）。臨床應用的電解質溶液與膠體溶液量的比例以3～4∶1為宜。大量輸人平衡鹽溶液使血液稀釋，有利于改善微循環(huán)，但要維持血細胞比容不低于30％。,2.病因處理：（1）對于胃十二指腸潰瘍出血,治療消化性潰瘍出血的抑酸藥物包括H2受體拮抗劑（法莫替?。┖唾|子泵抑制劑（奧美拉唑、洛賽克等）。也可以用冷鹽水反復洗胃，再用去甲腎上腺素2～4mg加生理鹽水100ml灌洗

10、，也可注入凝血酶等止血藥物。,對于中等量的消化性潰瘍出血，可經內鏡用電凝止血。如果病人為慢性潰瘍，這種出血很難自止，經過初步處理，待血壓、脈率有所恢復后，應早期手術（胃大部切除術）。,出血點縫扎、迷走神經切斷加幽門成形術，適用于年老體弱或有重要器官功能不全的病人。十二指腸潰瘍位置很低，或潰瘍周圍有嚴重炎癥、瘢痕，切除有困難，可切開十二指腸球部前壁，用絲線縫扎潰瘍面的出血點，并在十二指腸上、下緣結扎胃十二指腸動脈和胰十二指腸動脈，再做

11、潰瘍曠置的胃大部切除術。,（2）對于門靜脈高壓癥引起的食管、胃底曲張靜脈破裂的大出血,對于肝功能差的病人（有黃疸、有嚴重腹水或處于肝昏迷的）應積極采用三腔管壓迫止血或應用纖維內鏡作曲張靜脈結扎術 或注射硬化劑（凝血酶、魚肝油酸鈉或14烷基硫酸鈉），加用血管加壓素，生長抑素，維生素K1、凝血酶原復合物等藥物。,對于肝功能較好、沒有黃疸、沒有嚴重腹水的病人，則應積極采取手術治療，手術方式為斷流術和分流術兩類。責門周圍血管離斷術適用于大部分門

12、靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人 。,（3）對于出血性胃炎,可由非手術治療止血。藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同。介入治療是將導管盡可能選擇性插人出血的動脈，持續(xù)滴注血管加壓素。如果仍然不能止血，可采用胃大部切除術，或加行選擇性迷走神經切斷術。,（4）對于胃癌出血,由于胃癌引起的大出血，則應根據局部情況行根治性胃大部或全胃切除術。,（5）對于膽道出血,對于膽道出血的量一般不大，多可經非手術療法，包括抗感染和止血藥物的應用而自止。介

13、入治療：如果出血不能停止，肝動脈造影明確出血灶后，將導管盡可能送到近出血灶處，用明膠海綿、鋼圈等栓塞材料作選擇性肝動脈栓塞，約50％的病例可望止血成功。,如能確定出血是來自肝動脈膽管瘺，盡量靠近出血病灶部位結扎肝動脈，?？墒盏街寡Ч?。僅僅結扎肝總動脈是無效的。膽道探查主要目的是明確診斷，術中行膽道鏡檢查或術中膽道造影，都有助于確定出血病灶的部位。肝葉切除既能控制出血，又可清除病灶，適用于其他方法難以止血，且明確病灶局限于下側肝內者

14、。,（6）對于部位不明的上消化道出血,對部位不明的上消化道大出血，經過積極的處理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血壓、脈率不穩(wěn)定，應早期進行剖腹探查。 術中應按順序全面仔細檢查。首先檢查胃和十二指腸；第二步檢查有無肝硬化和脾腫大，同時注意膽囊和膽總管情況；第三步檢查空腸上段。,經過上述檢查仍未發(fā)現病變，而胃或十二指腸內確有積血，應縱行切開胃前壁，進行胃腔探查，切口應有足夠長度以便在直視下檢查胃壁的所有部位，并