上消化道大出血的治療和護(hù)理

1、上消化道大出血的治療和護(hù)理,23區(qū)吳珍,,上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。 大出血:一般是指數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 。,上消化道大出血,病因,上胃腸道疾病 食管疾病 胃、十二指腸疾病上胃腸道臨近器官或組織的疾病 膽道出

2、血 胰腺疾病門脈高壓引起食管胃底靜脈破裂出血 肝硬化 門靜脈堵塞全身性疾病,,,,,,臨床表現(xiàn),一、嘔血黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥

3、四、發(fā)熱五、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后

4、恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,1、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；2、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；3、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)1

5、0～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復(fù)正常；,治療,1.一般治療2.補(bǔ)充血容量 藥物止血 壓迫止血3.止血 內(nèi)鏡下止血 介入治療 外科手術(shù)治療,,一般治療,1.吸氧，保持呼吸道通暢2.禁食3.絕對(duì)臥床4.心電監(jiān)測(cè),補(bǔ)充血容量,先快后慢先晶后膠 盡早輸血

6、 新鮮血,輸血指征？,1、改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降>15~20mmHg, 心率上升＞10次/分；2、收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降25%)3、Hb＜70g/L或Hct＜25%,緊急輸血指征:,,,藥物止血一、常規(guī)止血藥1、孟氏夜：為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水1

7、00ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。,止血藥,3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏5、止血芳酸6、維生素K1,止血藥,二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、埃索美拉唑,,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血pH 7.0 止血反應(yīng)正常 pH 6.8 以下

8、止血反應(yīng)異常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng) pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,止血藥,三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心 痛定3、心得安4、生長(zhǎng)抑素,,。,生長(zhǎng)抑素,思他寧半衰期短，2-3分鐘不良反應(yīng)：少數(shù)患者產(chǎn)生眩暈、耳鳴、臉紅，速度過快會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐,善寧半衰期為1

9、00min，可靜滴肌注皮下 不良反應(yīng)：給藥局部和胃腸道反應(yīng),奧曲肽,,三腔二囊管壓迫止血,優(yōu)點(diǎn)：止血確實(shí)缺點(diǎn)：痛苦 并發(fā)癥多（吸入性肺炎、窒息、食管粘膜壞死、心律失常） 早期再出血率高,,2.內(nèi)鏡下止血,內(nèi)鏡下止血,藥物噴灑藥物注射熱凝治療（高頻電凝、氬氣血漿凝固術(shù)、熱探術(shù)、微波、激光等）放置金屬夾曲張靜脈套扎術(shù),注射止血治療,,硬化劑治療（EIS）,原理：

10、靜脈內(nèi)血栓形成 增厚靜脈管壁 靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化硬化劑有：1%-3%乙氧硬化醇、5%油酸氨基乙醇、 5%魚肝油酸鈉。方法：靜脈內(nèi)注射、靜脈旁注射、靜脈內(nèi)及靜脈旁注射,組織黏合劑注射治療,組織黏合劑是溶于水的化學(xué)物質(zhì)，靜脈注射后，遇到體內(nèi)的血液迅速發(fā)生反應(yīng)變硬，使管腔完全阻塞。組織黏合劑：N-丁基-2-氰丙烯酸鹽三明治夾心法

11、：先注入碘油或高滲糖，接著注入組織黏合劑，再注入碘油。,熱凝治療,高頻電凝止血：通過高頻電產(chǎn)生的熱量使出血血管脫水凝固而止血。電凝止血必須確定出血的血管方能進(jìn)行，決不能盲目操作。適用于潰瘍出血、糜爛出血及血管畸形出血。微波止血激光止血熱探頭氬氣血漿凝固術(shù)（APC）,鈦夾止血,是一種內(nèi)鏡下機(jī)械止血法，原理是利用夾子閉合產(chǎn)生的機(jī)械力，將出血血管與周圍組織一并夾緊，阻斷血流，達(dá)到止血目的。是內(nèi)鏡下可見孤立血管的理想治療方法，尤其適合

12、直徑2cm以上的血管性出血。,術(shù)后1-2周鈦夾脫落,過早進(jìn)食飲食不當(dāng)腹壓增加,套扎療法（EVL）,使用橡皮套圈將曲張靜脈表面粘膜及部分靜脈壁結(jié)扎到局部缺血性炎癥，結(jié)扎部壞死脫落，曲張靜脈血栓形成閉塞消退。作用：套扎后使血管形成血栓，粘膜和粘膜下層局部缺血壞死,術(shù)后一周,,避免飲食不當(dāng)腹壓增加胃食管反流,介入治療,1.灌注藥物治療發(fā)現(xiàn)出血血管后，經(jīng)導(dǎo)管灌注血管加壓素，其機(jī)理是引起血管平滑肌收縮控制出血，其血流可減少20%以

13、上。2.栓塞治療可經(jīng)選擇性腸系膜動(dòng)脈造影尋找出血病灶，注射栓塞劑堵塞出血血管。,介入治療,3.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）在透視下經(jīng)頸靜脈穿刺，在肝內(nèi)建立一個(gè)肝靜脈與門靜脈之間的人工分流通道，使部分門靜脈血流直接進(jìn)入下腔靜脈，從而使門靜脈壓力降低。,,手術(shù)治療,,門體分流術(shù),,斷流術(shù),護(hù)理措施,休息與體位心理護(hù)理飲食護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理氣囊壓迫健康教育,,1.休息與體位：絕對(duì)臥床休息，取平臥位并將下肢

14、抬高。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，吸氧。注意保暖。,,2.心理護(hù)理：搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，給病人信心。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施 ，聽取并解答病人或家屬 的提問，以減輕他們的疑 慮。,,3.治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，使用大號(hào)針頭

15、輸液。根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配.,,4.飲食護(hù)理：出血期禁食，出血停止后1-2天可進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激粗纖維食物，少量多餐，逐步過渡到軟食。,5.病情監(jiān)測(cè),⑴生命體征⑵精神和意識(shí)狀態(tài)⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)

16、保持尿量>30毫升每小時(shí)。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查血象、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?如何判斷出血量,如何判斷繼續(xù)出血,1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅 色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高。,,6.用藥