《竇性心動(dòng)過速》

1、竇性心動(dòng)過速,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,sinus tachycardia,別名,nodal tachycardia,類別,心血管內(nèi)科/心律失常/竇性心律失常,ICD號(hào),I49.8,概述,竇性心動(dòng)過速(sinus tachycardia)是指竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)超過了100次/min以上。竇性心動(dòng)過速是常見的心律失常。,病因,1.生理因素 正常人的體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、飲濃茶、飲咖啡、吸煙、飲酒等，使交感神經(jīng)興奮，心率加快。

2、 2.病理因素 (1)心力衰竭： 尤其在心力衰竭的早期，心率常增快。 (2)甲狀腺功能亢進(jìn)： 大多數(shù)甲亢病人有竇性心動(dòng)過速，心率一般在100～120次/min，嚴(yán)重者心率可達(dá)到120～140次/min。 (3)急性心肌梗死： 在急性心肌梗死病程中，竇性心動(dòng)過速的發(fā)生率可達(dá)到30%～40%。 (4)休克：,病因,休克可引起竇性心動(dòng)過速，在輕度休克時(shí)心率可達(dá)到100次/min以上；重

3、度休克時(shí)心率更快，可大于120次/min。 (5)急性心肌炎： 多數(shù)患者可出現(xiàn)與體溫升高不成比例的竇性心動(dòng)過速。 (6)其他器質(zhì)性心臟?。?均可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速。 (7)貧血、發(fā)熱、感染、缺氧、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟手術(shù)后,均可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速。,發(fā)病機(jī)制,竇性心動(dòng)過速的發(fā)生主要與交感神經(jīng)興奮及迷走神經(jīng)張力減低有關(guān)，當(dāng)交感神經(jīng)興奮影響竇房結(jié)起搏細(xì)胞時(shí)，4相上升速度加快，到達(dá)閾電位時(shí)間縮短，心

4、率則加快。 1.生理因素 生理性竇性心動(dòng)過速是一種“適應(yīng)”現(xiàn)象。影響心率的因素很多，如正常人體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、飲濃茶、咖啡；吸煙、飲酒等可使交感神經(jīng)興奮，心跳加快。體位改變?nèi)缌⑽粫r(shí)交感神經(jīng)興奮，心率也加快；臥位時(shí)心率則減慢。生理因素所致的竇性心動(dòng)過速常為一過性，持續(xù)時(shí)間較短。,發(fā)病機(jī)制,2.病理因素 (1)心力衰竭： 在心力衰竭時(shí)，心率往往加快，這是機(jī)體維持心臟排血量的代償性機(jī)制之一。心力衰竭患者心率加快在

5、一定范圍內(nèi)是具有代償意義的。 (2)甲狀腺功能亢進(jìn)： 大多數(shù)甲亢患者都有竇性心動(dòng)過速。 (3)急性心肌梗死： 急性心肌梗死的病程中，竇性心動(dòng)過速的發(fā)生率較高，這是由于在發(fā)病的初期，全身的應(yīng)激反應(yīng)、兒茶酚胺分泌增加、疼痛、緊張、血容量不足或并發(fā)感染、發(fā)熱等因素有關(guān)。如持續(xù)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速則是梗死面積大、心排血量減低、左心衰竭或壞死、心肌愈合修復(fù)較差的反映。,發(fā)病機(jī)制,(4)休克： 竇性心動(dòng)過速的

6、程度常作為休克嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。 (5)急性心肌炎： 此病出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，是由于心肌急性炎癥而導(dǎo)致心功能受損所致。 (6)貧血、發(fā)熱、感染、缺氧、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟手術(shù)后： 均能引起竇性心動(dòng)過速。體溫每升高1℃，心率每分鐘可增加12～15次。此外，在應(yīng)用擬交感類藥物，如腎上腺素、麻黃素等引起交感神經(jīng)興奮，或用迷走神經(jīng)阻滯藥物(如阿托品)，解除了迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，也均可發(fā)生一過性竇性心動(dòng)過速

7、。,臨床表現(xiàn),竇性心動(dòng)過速的臨床癥狀與心率增快影響血流動(dòng)力學(xué)障礙的程度有關(guān)，與基礎(chǔ)心臟狀態(tài)亦有關(guān)，當(dāng)心率輕度增快時(shí)，心排血量增大，心臟工作效率增加，患者可無任何癥狀。當(dāng)心率過快時(shí)，患者可出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、煩躁等癥狀，甚至可出現(xiàn)胸痛。癥狀的個(gè)體差異也較大。通常從休息狀態(tài)下心率70次/min左右增加至2.5倍左右(180次/min)，心臟的工作效率最大；當(dāng)超過180次/min時(shí)，則心臟工作效率明顯降低，不能滿足機(jī)體的需要，這是因?yàn)樾穆剩?/p>

8、180次/min時(shí)心肌耗氧量明顯增加，冠狀動(dòng)脈血流量減少(有冠心病者更加明顯)，舒張末期縮短，心室充盈減少，每搏心排出量減少等所致。,臨床表現(xiàn),體征： 心率增快至100～150次/min，少數(shù)人可達(dá)160～180次/min。生理性者大多為一過性；系器質(zhì)性心臟病所致者，則心動(dòng)過速持續(xù)較久。心尖搏動(dòng)有力，心音增強(qiáng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯。,并發(fā)癥,如心動(dòng)過速持續(xù)時(shí)間長，心率過快或有心臟病的基礎(chǔ)者可出現(xiàn)頭暈、暈厥、黑矇等并發(fā)癥。,實(shí)驗(yàn)室檢查

9、,可有引起心動(dòng)過速原發(fā)疾病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查特征。,其他輔助檢查,1.體表心電圖特點(diǎn) (1)P波： 竇性心動(dòng)過速時(shí)的P波由竇房結(jié)發(fā)出，PⅡ直立、PavR倒置。竇性心動(dòng)過速時(shí)的P波較正常竇性心律時(shí)的P波振幅稍高，在Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中更明顯。這是因?yàn)楦]性心動(dòng)過速時(shí)，激動(dòng)多發(fā)生于竇房結(jié)的頭部，此部位系心房前結(jié)間束的起始部位，竇性激動(dòng)多沿著前結(jié)間束下傳所致。 (2)P-R 間期： 在0.12～0.20s。 (3)P-P間

10、期： 常受自主神經(jīng)的影響，可有輕度不規(guī)則。但P-P間期間差異應(yīng)＜O.12s。,其他輔助檢查,交感神經(jīng)興奮時(shí)，可使P-P間期縮短；而迷走神經(jīng)興奮時(shí)則P-P間期延長。 (4)QRS波： 形態(tài)、時(shí)限正常。心房率與心室率相等。 (5)頻率： 成人P波頻率100～160次/min，多在130次/min左右，個(gè)別可達(dá)160～180/min。嬰幼兒的心率較成人略高。不同年齡竇性心動(dòng)過速的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，如1歲以內(nèi)

11、應(yīng)＞140次/min，1～6歲應(yīng)＞120次/min，6歲以上與成人相同，應(yīng)大于100次/min，通常不超過160次/min。個(gè)別嬰幼兒的竇性心動(dòng)過速頻率可達(dá)230次/min左右。,其他輔助檢查,2.竇性心動(dòng)過速24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的特點(diǎn) (1)一過性竇性心動(dòng)過速的竇性P波頻率： 逐漸加快至100次/min以上，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后逐漸減慢至原有水平。心動(dòng)過速時(shí)P波形態(tài)與正常竇性P波的形態(tài)相同。 (2)持續(xù)性竇性心動(dòng)過速24

12、h動(dòng)態(tài)心電圖所記錄的P波總數(shù)應(yīng)＞14.4萬次。 (3)竇性心動(dòng)過速時(shí)24h動(dòng)態(tài)心電圖所記錄到的其他伴隨情況： ①P波振幅變尖或增高： 提示激動(dòng)起源于竇房結(jié)頭部。 ②P-R段下移： 此系受心房復(fù)極波的影響所致。,其他輔助檢查,③可有不同程度的繼發(fā)性ST-T改變： 或原有ST-T改變，當(dāng)發(fā)生竇性心動(dòng)過速時(shí)恢復(fù)正常。 ④Q-T間期縮短。 ⑤出現(xiàn)快心率依賴型阻滯、期前收縮等心律失

13、常。,診斷,1.P波有規(guī)律的發(fā)生 心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的P波形態(tài)與正常竇性心律的P波形態(tài)、時(shí)限、振幅完全相同。 2.P波頻率 大于100次/min，多在130次/min左右。 3.P-R間期 大于0.12s。 4.P-P間期 竇性心動(dòng)過速開始時(shí)可逐漸縮短，終止時(shí)逐漸減慢至原有時(shí)限。 5.有引起心動(dòng)過速的原因。,鑒別診斷,1.陣發(fā)性房性心動(dòng)過速與竇性心動(dòng)過速在P波頻率上有重疊現(xiàn)象，故易造成兩者鑒別的困難。

14、下列幾點(diǎn)可助鑒別： (1)陣發(fā)性房性心動(dòng)過速的P′波與竇性的P波不同。 (2)陣發(fā)性房性心動(dòng)過速的P′波頻率多為100～180次/min，大多在160次/min左右。而竇性心動(dòng)過速的P波頻率多在140次/min以下，很少超過150次/min。并易受運(yùn)動(dòng)、站立、進(jìn)食、情緒激動(dòng)、臥床、休息、呼吸(深吸氣使心率加快、深呼氣可使心率減慢)等因素的影響，而陣發(fā)性房性心動(dòng)過速則不受上述因素的影響。,鑒別診斷,(3)陣發(fā)性房性心

15、動(dòng)過速的發(fā)作為突然發(fā)作、突然終止，終止時(shí)有代償間歇。而竇性心動(dòng)過速是逐漸發(fā)生的，并且逐漸終止，終止時(shí)無代償間歇。 (4)陣發(fā)性房性心動(dòng)過速時(shí)的P-P間期絕對(duì)規(guī)律，而竇性心動(dòng)過速時(shí)，P-P間期常有輕度不規(guī)則。 (5)陣發(fā)性房性心動(dòng)過速發(fā)作前后常有房性期前收縮出現(xiàn)，而竇性心動(dòng)過速則無房性期前收縮。 (6)用壓迫眼球或頸動(dòng)脈竇等刺激迷走神經(jīng)的方法，自律性房性心動(dòng)過速不能被終止但可誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯；而房內(nèi)折返性心動(dòng)過速則

16、可被終止或誘發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯。,鑒別診斷,竇性心動(dòng)過速的頻率可通過以上方法逐漸減慢，不可能突然被終止；而停止壓迫時(shí)，又可恢復(fù)到原有較快水平。 2.竇性心動(dòng)過速時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變與冠心病時(shí)ST-T改變的鑒別竇性心動(dòng)過速時(shí)可表現(xiàn)ST段降低、T波平坦或倒置。竇性心動(dòng)過速時(shí)T-P段縮短，使P波與其前的T波重疊，此時(shí)不能將T-P段作為等電位線，去判斷ST是否降低。竇性心動(dòng)過速時(shí)由于PⅡ、Ⅲ較高尖，其P波的復(fù)極波(Ta)亦較明顯，其后段可

17、延伸到ST段上，引起ST段降低，主要表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上。,鑒別診斷,冠心病患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速時(shí)，可引起冠狀動(dòng)脈相對(duì)性供血不足，導(dǎo)致ST段降低及T波改變。有些患者在竇性心動(dòng)過速后ST-T的改變往往要經(jīng)過一段時(shí)間才能恢復(fù)正常。所以在竇性心動(dòng)過速時(shí)不能單純依據(jù)ST-T的改變?nèi)ピ\斷冠心病，必須結(jié)合臨床實(shí)際情況全面考慮。,治療,1.竇性心動(dòng)過速的治療 應(yīng)主要治療原發(fā)病，必要時(shí)輔以對(duì)癥治療。由充血性心力衰竭引起的竇性心動(dòng)過速，應(yīng)用洋地黃制劑、利尿

18、藥和血管擴(kuò)張藥等。竇性心動(dòng)過速的糾正，常作為左心衰竭控制的指標(biāo)之一。 2.非心力衰竭所致的竇性心動(dòng)過速的治療 如甲狀腺功能亢進(jìn)癥所引起的竇性心動(dòng)過速，應(yīng)用洋地黃不能使心率減慢。注意： 洋地黃過量也可引起竇性心動(dòng)過速。以交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增高為主所致的竇性心動(dòng)過速患者，可選用β受體阻滯藥、鎮(zhèn)靜藥等。,治療,3.急性心肌梗死患者的治療 在無明確的心功能不全時(shí),竇性心率持續(xù)＞110次/min時(shí)，為減慢心率，可臨時(shí)試用

19、小劑量β受體阻滯藥(如口服阿替洛爾6.25～12.5mg)或鈣拮抗藥(如口服硫氮卓酮15～30mg)，需要時(shí)可8～12h服1次。繼發(fā)于左心衰竭的竇性心動(dòng)過速，應(yīng)主要處理心力衰竭。,預(yù)后,竇性心動(dòng)過速的預(yù)后與心律快慢及基礎(chǔ)心臟狀態(tài)有關(guān)。輕度心動(dòng)過速，心率＜150次/min，無器質(zhì)性心臟病者，預(yù)后良好。有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，心率＞150次/min，則可使心肌耗氧量增加，心輸出量減少，從而使原有心臟病加重。,預(yù)防,1.積極治療原發(fā)病 消除誘因，

20、是減少竇性心動(dòng)過速發(fā)作的關(guān)鍵。 2.避免精神緊張，戒煙酒，減少本病誘發(fā)因素；起居有常，飲食適宜，勿過勞；適當(dāng)體育鍛煉，防止感冒。,名詞解釋,每分鐘心率超過100次的竇性心律(成人)。頻率一般在100～150次/min之間。診斷要點(diǎn)：①P波為竇性;②心率每分鐘超過100次;③P-R間期0.12s。竇性心動(dòng)過速是生理的代償表現(xiàn)，在運(yùn)動(dòng)、興奮或受冷時(shí)出現(xiàn)。主要是交感神經(jīng)興奮的結(jié)果。某些藥物如腎上腺素、阿托品等亦使心率增快。甲亢、貧

21、血、發(fā)熱等病癥時(shí)亦可表現(xiàn)有竇性心動(dòng)過速。,問診與查體,P波頻率增快：成年人竇性心動(dòng)過速的頻率>100次/分。在兒童時(shí)期,竇性頻率超過該年齡組上限頻率。嬰兒及兒童在哭鬧、高熱時(shí),竇性心動(dòng)過速的頻率可高達(dá)200次/分左右。而成年人竇性心動(dòng)過速的頻率一般在101～150次/分之間,只有在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)可達(dá)180次/分左右。 激烈運(yùn)動(dòng)：激烈運(yùn)動(dòng)可以引起短暫性的心跳加快，停止運(yùn)動(dòng)，數(shù)分鐘后可以緩解。一般無臨床意義。 腎上腺素

22、、阿托品等藥物：表現(xiàn)為藥物一過性心跳加快，非持續(xù)性。,問診與查體,停止注射藥物，數(shù)分鐘可以恢復(fù)正常。一般無臨床意義。 甲亢：甲亢患者因體內(nèi)甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速，心臟排出量增加，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、第一心音亢進(jìn)。 貧血：貧血時(shí)，氧解離曲線右移，使組織獲得更多的氧。因此長期貧血者，心臟負(fù)荷重作且供氧不足，導(dǎo)致貧血性心臟病，表現(xiàn)為心悸、心率增快，甚至發(fā)生心律失常等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。 高熱

23、狀態(tài)：持續(xù)高熱狀態(tài)，集體代謝加速，組織需氧增加，引起心動(dòng)過速。,問診與查體,一般無臨床意義。 長期吸煙喝酒：酒精和尼古丁刺激神經(jīng)興奮,引起心臟供血不足,發(fā)生心跳加快。 心肌梗死：急性大面積心肌梗死患者發(fā)生的竇性心動(dòng)過速,是預(yù)后不良的危險(xiǎn)信號(hào),病死率高,應(yīng)引起高度重視,及早采取控制并發(fā)癥的措施,降低病死率。 心力衰竭：心力衰竭引發(fā)的竇性心動(dòng)過速，只有心衰得到糾治以后!竇性心率才恢復(fù)正常 急性肺栓塞：急性肺栓

24、塞引起的竇性心動(dòng)過速預(yù)后嚴(yán)重,應(yīng)及早明確診斷 短暫性/非持續(xù)性心跳加快：常見于飲酒、激烈運(yùn)動(dòng)、疼痛、情緒激動(dòng)等情況后出現(xiàn)短暫性的心跳加快，非持續(xù)性心跳加快，癥狀多余數(shù)分鐘后緩解。,問診與查體,心悸、氣短：長時(shí)間心率過快增加組織需氧，進(jìn)而引起呼吸加快。 頭暈，胸悶、胸痛：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴心動(dòng)過速，增加組織需氧量，引起心絞痛，頭暈等癥狀。 年輕人：竇性心動(dòng)過速是在年輕患者中最常見的心律失常，在老年患者中非竇性心

25、動(dòng)過速更常見。非竇性心動(dòng)過速中，88%的受試者的年齡≥71歲，心率≥141BPM（P＜0.0001）。,治療目標(biāo),竇性心動(dòng)過速治療原則： 治療關(guān)鍵是去除病因，應(yīng)消除吸煙、乙醇、咖啡、茶或別的刺激物，如滴鼻劑中的擬交感藥物。普萘洛爾或維拉帕米等藥物、給低血容量患者補(bǔ)充液體、給發(fā)熱患者降溫可用于幫助減慢竇房結(jié)激動(dòng)發(fā)放的速率。嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過速需用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃治療，可單獨(dú)應(yīng)用或合并使用。嚴(yán)重患者可作竇房結(jié)射頻或外科

26、消融。竇房結(jié)動(dòng)脈阻斷術(shù)已被試用于治療。竇性心動(dòng)過速的治療應(yīng)主要治療原發(fā)病，必要時(shí)輔以對(duì)癥治療。,診斷鑒別,診斷依據(jù) 1.心率為１００至１５０次／分，心音常有力?？捎性l(fā)病的表現(xiàn)。 2.心電圖檢查：呈竇性心律，Ｐ波形態(tài)正常，Ｐ-Ｒ間期大于０．１２秒，頻率大于１００次／分。,疾病治療,治療原則 1.消除誘因，治療原發(fā)病。 2.對(duì)癥處理。用藥原則 1.大部分病人在消除病因或誘因后，癥狀可消失。