急性腹痛的診斷

1、腹痛的診斷思路,,腹痛,急性腹痛是臨床最常見急癥之一，其病因繁雜，病情多變；涉及學(xué)科廣，內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒及傳染病等科疾病均可引起，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗蚨鴮毙愿雇幢仨毐M快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，以挽救患者生命。,[病因]腹腔臟器疾病,急性炎癥 急性胃炎、胃腸炎 膽囊炎、胰腺炎 腹膜炎 肝膿腫、隔下膿腫 腸結(jié)核、憩室炎 急性泌尿系感染

2、 急性細(xì)菌性或阿米巴性痢疾 急性附件或盆腔炎 急性梗阻性化膿性膽管炎,[病因]腹腔臟器疾病,急性穿孔 胃、十二指腸穿孔 腸穿孔 膽囊穿孔 子宮穿孔,[病因]腹腔臟器疾病,急性梗阻、扭轉(zhuǎn) 急性胃扭轉(zhuǎn)、急性腸梗阻結(jié)石嵌頓性絞痛（泌尿系、膽道、膽石性腸梗阻）膽道蛔蟲癥疝嵌頓大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)急性腸套疊卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。,破裂 異位妊娠破裂 黃體破裂 卵巢囊腫破裂

3、 脾破裂 肝癌結(jié)節(jié)破裂 腹主動脈瘤破裂,[病因]腹腔臟器疾病,[病因]腹腔臟器疾病,血管病變 急性腸系膜靜脈血栓形成 門靜脈血栓形成 腸系膜動脈栓塞 脾或腎梗塞其 他 急性胃擴(kuò)張，胃、腸痙攣，腸易激綜合癥 痛經(jīng)，胃神經(jīng)官能癥,[病因]腹腔外臟

4、器疾病,胸部 心臟：急性心肌梗死，夾層動脈瘤，心包炎 肺、胸膜：下肺肺炎，肺膿腫，梗死，胸膜炎，氣胸 全身性 感染性：腹型流感，瘧疾，急性血行播散性TB 變態(tài)反應(yīng)性：腹型紫癜，腹型風(fēng)濕熱、SLE 代謝性：EP，糖尿病，尿毒癥， 中毒性：鉛、砷、汞、酒精中毒 神經(jīng)精神：腹型癲癇、神經(jīng)

5、官能癥、經(jīng)前綜合征,腹痛發(fā)生機(jī)制,腹腔內(nèi)臟器（牽拉） 受脊髓后角 脊髓丘腦束 （換元） 大腦皮層感覺區(qū) 丘腦 （頂葉） （換元）,腹膜壁、腸系膜根都及后腹膜,脊髓對側(cè),,,,,,,腹痛的類型：,內(nèi)臟痛 深部的鈍痛或灼痛 疼痛部位含混，通常比較廣泛或接

6、近中線 不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏 常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀 放射痛（亦稱為牽涉痛） 多為銳痛，程度較劇烈 位置明確、在一側(cè) 局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏,,體性痛（腹膜皮膚反射痛） 具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn) 程度劇烈而持續(xù) 伴有局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛 一般代表有腹膜受侵。,,[診斷

7、思路],1、年齡 性別 嬰幼兒 先天性消化道畸形 幼兒 腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等 青壯年 急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻腹部外傷 導(dǎo)致臟器破裂內(nèi)出血等 老年人 胃腸道癌腫及并發(fā)癥、膽石癥或膽囊炎 婦科疾病 急性附件炎、盆腔炎，異位妊娠或破裂

8、 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂穿孔、痛經(jīng) 男性 潰瘍病穿孔、腸梗阻男多于女 女性 急性膽道疾病、胰腺炎女多于男,,一、病史及體檢,2、既往史,有類似發(fā)作史 應(yīng)考慮膽石癥、膽囊炎 泌尿系結(jié)石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動或出血、穿孔、疝反復(fù)嵌頓，胃腸神經(jīng)官能癥等 手術(shù)史 胃次全切除術(shù)后吻合口潰瘍 出血或狹窄腸粘連或粘連性腸梗阻、膈下或盆腔膿腫等,3、常見臟器疼痛特點(diǎn),（1）

9、食管（T1—T6） 疼痛部位常在胸骨后 疼痛常在病變水平（T1—T6） 可伴有吞咽困難和吞咽疼痛,(2)胃與十二指腸 (T7—T9),部位通常在中上腹，有時(shí)可偏右或左 疼痛范圍較廣泛并放射至背部或肩胛 具有以下特點(diǎn) 與飲食有關(guān) 可因進(jìn)食、服用抗酸劑或嘔吐

10、而減輕 常于夜間加重 消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性,（3）胰腺,疼痛可在上腹部，但有時(shí)范圍廣泛 頭部病變位于中線右側(cè) 胰體病變痛在臍周或中線部位 胰尾病變在中線左側(cè) 疼痛?？筛杏X于腰背部 疼痛通常為持續(xù)性

11、且較重，但 有時(shí)可以輕微,,（4）膽道（T6~T10） 膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹 膽管的疼痛位于劍突下或中上腹 疼痛常放射到右肩胛間區(qū) 起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與 黃疸（5）小腸（T10）

12、疼痛都位在臍周 通常為絞痛性質(zhì),(6)結(jié)腸（T8~T12）,部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸在臍與恥骨之間， 升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍 左，直腸在恥骨上或腰骶部疼痛可為絞痛性質(zhì)可因排便或排氣 減輕可伴有排膿血或粘液,（7）腎與輸尿管（T12~L1）,解剖部位在腹膜后，屬于體性痛，在患側(cè)腰部可有壓痛和 叩擊痛泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幉亢痛笸葍?nèi)側(cè)。

13、可伴有排尿痛或血尿,（8）婦科疾病,與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要有宮外孕，卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。 疼痛主要在下腹 與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng) 中期或中期后 可有內(nèi)出血癥狀 陰道、腹部雙合診有時(shí)可觸及有壓痛 的腫塊,4、依急性腹痛部位診斷,最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發(fā)生

14、病變的部位（早期及異位闌尾炎例外）劍突下及（或）右上腹痛 多為肝膽系統(tǒng)，胃或十 二指腸、結(jié)腸肝曲、右下肺、右側(cè) 胸膜或右隔下、右腎病變 劍突下及（或）左上腹痛 胃、胰腺、脾、結(jié)腸 脾曲、左下肺、左側(cè)胸膜、左隔下、

15、 心臟或心包病變及左腎病變,,,,腰腹部、臍旁痛 腎、輸尿管病變臍周痛 小腸病變、網(wǎng)膜、腸系膜淋巴結(jié)、 橫結(jié)腸等右下腹痛 回腸末端、回盲部、闌尾、右側(cè)腹股 溝疝、右側(cè)卵巢、輸卵管等病變左下腹痛 左半結(jié)腸、左側(cè)腹股溝疝、左側(cè)卵巢、

16、 輸卵管等病變臍下腹痛 膀胱、子宮或盆腔病變,,,,,,,彌漫性或部位不定 急性彌漫性腹 膜炎、消化道 穿孔，梗阻或 缺血性病變、腹型紫癜，EP、 瘧疾、流感及風(fēng)濕熱、糖尿 病、尿毒癥或神經(jīng)官能癥等,,,5、起病方式,突發(fā)劇痛 腸道蛔蟲、結(jié)石嵌頓、疝嵌

17、 頓、急性膽囊炎或胰腺炎、 消化道急性穿孔、急性心肌 梗死、心絞痛等暴飲暴食酗酒等誘發(fā)急性腹痛 急性膽囊 炎、胰腺炎或腸胃炎、潰瘍穿 孔

18、，腸或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等,,,6、伴發(fā)病癥,伴發(fā)熱 先發(fā)熱后腹痛多為急性炎癥，多無需 手術(shù)治療 先腹痛后發(fā)熱，多為外科或婦產(chǎn)科疾 病，常需手術(shù)治療伴嘔吐 多為急性胃、膽囊、胰腺等炎癥，腸

19、梗阻、結(jié)石嵌頓 胃型感冒、腸套疊、神經(jīng)官能癥等伴腹脹 急性胃擴(kuò)張，麻痹性腸梗阻、便秘、 尿潴留等 伴黃疸 多為肝膽系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、腫瘤等,,,,,,,,,7、與排便的關(guān)系,腹痛伴腹瀉 多為炎癥腹痛伴血便 腸梗阻、

20、腸套疊、壞死 性腸炎腹痛伴便秘或停止排便、排氣 腸梗阻、便秘,,,,8、伴休克,急性內(nèi)出血：異位妊娠破裂或腹腔內(nèi)臟器 破裂 急性穿孔致彌漫型腹膜炎 腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 腹腔內(nèi)急性血管性病變

21、 急性心肌梗死或休克型肺炎,[輔助檢查],血、尿、糞常規(guī)，血生化、心電圖、x線檢查等超聲波檢查 對肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮及附件、盆腔及腹腔等均有較強(qiáng)分辨及診斷能力，對胃腸道疾病可提供一定的診斷線索內(nèi)鏡、CT診斷性腹腔穿刺、陰道后穹窿穿刺術(shù)。,附：癥狀重，體征輕的腹痛常見病因,重金屬中毒癌性腹痛代謝性腹痛后腹膜疾病過敏性疾病戒斷綜合癥精神性腹痛,鉛中毒,因誤服含鉛的物質(zhì)或吸入鉛的蒸氣

22、而中毒，其作用為抑制細(xì)胞內(nèi)酶的活性，使人體生理功能發(fā)生障礙，消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)病變顯著。,鉛中毒,鉛接觸職業(yè) 鉛礦的開采，燒結(jié)和精煉含鉛金屬和合金的熔煉;蓄電池制造;印刷業(yè)鑄字和澆板;電纜包鉛;機(jī)械工業(yè)鉛浴熱處理;自來水管道、食品罐頭及電工儀表元件焊接;制造火車、汽車的軸承(掛瓦);制造X線和原子輻射防護(hù)材料;無線電元件的噴鉛;修、拆舊船、橋梁時(shí)的焊割。,,鉛中毒臨床特點(diǎn),（一）消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、便秘、劇烈腹

23、部絞痛（臍周）、肝功能損害（間接膽紅素輕重度升高）（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈，周圍神經(jīng)麻痹，伸肌癱瘓，情緒神智變化。（三）造血系統(tǒng)：溶血性貧血。,鉛中毒診斷,臨床癥狀血鉛： 3.86umol/d 可診斷,鉛中毒治療,依地酸二鈉鈣1g 5％GS250ml 靜滴 QD×3d,血卟啉病,血卟啉病是由于血紅素生物合成途徑中特異酶缺乏所致的一種卟啉代謝紊亂病，其臨床表現(xiàn)主要有光敏性皮膚損害、腹痛及神經(jīng)精神癥狀

24、三大主征,血卟啉病特點(diǎn),1.光感性皮膚損害，多是卟啉在皮膚暴露部位受長波長紫外線激發(fā)產(chǎn)生氧自由基，損傷皮膚，出現(xiàn)紅斑、皰疹，可并發(fā) 感染，結(jié)痂后留下色素沉著與皮膚增厚，還可損及粘膜；2.神經(jīng)精神癥狀，是由于卟啉前體物質(zhì)δ-氨基酮酸(ALA)和卟膽原(PBG)的積聚造成，主要有周圍末梢神經(jīng)炎癥樣癥狀 、延髓麻痹癥群等神經(jīng)癥狀與植物神經(jīng)功能改變癥狀─腹痛、波動性高血壓、多汗等。,血卟啉病特點(diǎn),3 間歇性腹痛：可伴有嘔吐、便秘。腹痛往往驟

25、然發(fā)生，可異常劇烈，部位不定，變化多端，持續(xù)時(shí)間可由數(shù)小時(shí)達(dá)數(shù)日，極易誤診為急腹癥，但無明顯腹部體征。疼痛是由于植物神經(jīng)病變使部分胃腸道痙攣與擴(kuò)張所致。 神經(jīng)精神癥群一般在腹痛后出現(xiàn)，多表現(xiàn)為低熱、出汗、血壓波動、心動過緩、發(fā)作性心動過速，甚至有心前區(qū)疼痛；周圍神經(jīng)有病變者，嚴(yán)重可出現(xiàn)肢體松弛性癱瘓；病情嚴(yán)重患者，腹痛后出現(xiàn)延髓麻痹癥群，主要為下咽困難、呃逆、聲音嘶啞、心動過速，呼吸麻痹是本病的主要致死病因。4 將患者

26、尿液暴露于日光下可轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色或茶色，這是本病一個(gè)很重要的特點(diǎn)。,血卟啉病診斷,ALA、PBG的定性定量測定可助診斷，PBG在發(fā)作期排出約為50－200mg/天(正常0－4mg/天)，ALA排出量為20－ 120mg/天(正常0－7/天)，確診有賴于PBG脫氨酶活性的測定。,血卟啉病治療,血卟啉癥是遺傳性疾病，臨床治療主要還是減輕癥狀和防止發(fā)作。根據(jù)血卟啉癥的臨床癥狀和體征，治療也是分兩個(gè)主要方面：1. 光感性皮膚損害的治療 避免陽

27、光照射，可用防曬霜；避免誘因，忌酒；有時(shí)需保肝治療?？捎靡恍┧幬餃p輕光敏感與皮損，如：阿的平，隔日口服50mg或?－胡蘿卜素60－180mg、核黃素20－40mg、維生素E6 0－180mg、消膽胺 12g一天，分三次餐前口服，阻斷原卟啉的腸肝循環(huán)，促進(jìn)其排出，以減輕光感與皮損。溶血嚴(yán)重患兒可考慮脾切除必要時(shí)輸血。2.神經(jīng)精神損害的治療 避免誘發(fā)因素。在急性發(fā)作期，可用葡萄糖10－15g/小時(shí)連續(xù)靜脈滴注緩解癥狀并防治再發(fā)，高糖高蛋

28、白飲食也可防治急性發(fā)作。羥高鐵血紅蛋白能使AIP的急性發(fā)作迅速緩解。病程中應(yīng)注意延髓麻痹癥狀，發(fā)現(xiàn) 有呼吸麻痹，應(yīng)立即用人工輔助呼吸并加以監(jiān)護(hù)。注意嘔吐與治療引起的水電解質(zhì)異常。,夾層動脈瘤,腹痛伴血壓升高雙上肢血壓不等，上下肢血壓差增加彩超、MR可輔助診斷CTA可確診治療：降壓至休克水平 主動脈置換,腸系膜動脈栓塞,多見于動脈粥樣硬化患者早期腹痛明顯，壓痛拒按進(jìn)展期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻表現(xiàn)可出

29、現(xiàn)血水樣大便和嘔吐腹腔穿刺可抽出血樣液體,婦科腹痛,卵巢濾泡破裂、黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜異位宮外孕盆腔炎,泌尿系疾病,尿路結(jié)石腎腫瘤泌尿系結(jié)核腎血管栓塞,神經(jīng)系疾病,神經(jīng)根痛 脊膜周圍炎（TB）、脊蛛網(wǎng)膜炎、脊髓腫瘤、脊膜外膿腫等腹型癲癇腹型偏頭痛,其他,酮癥酸中毒尿毒癥腹部過敏反應(yīng)帶狀皰疹后腹膜病變脊髓病變偏頭痛,腹痛常見的誤診病因,惡性腫瘤（胰腺、腎臟、后腹膜）闌尾炎婦科疾病（宮