輸血相關疾病及不良反應

1、輸血相關疾病及不良反應,四川大學華西醫(yī)院輸血科 黃春妍Tel:85422523E-mail:chunyanqq0204@sina.com,前言,輸血不良反應指輸血過程中或輸血后發(fā)生的不良反應，用原來疾病不能解釋的新的癥狀和體征。由于輸血的風險，輸血前必須權衡輸血的利弊。征得患者的書面知情同意,輸血不良反應的發(fā)生率,國外綜合報道輸血反應的發(fā)生率約為2-10%，輸血死亡率有的國家高達1%。美國食品和藥品管理局（FDA）報告，

2、1976-1985年因輸血死亡的328例病人中，溶血性輸血反應占55.5%，丙型肝炎占13.4%，乙型肝炎占7.9%，急性肺水腫占10.1%，過敏性休克占2.1%，愛滋病占0.9%，移植物抗宿主病占0.3%。,輸血反應分析,反應類型 所占比例（%）發(fā)熱反應52.1過敏反應42.6溶血反應4.5循環(huán)負荷過重0.7※美國芝加哥醫(yī)療中心報告,輸血不良反應分類,現(xiàn)代輸血中應該轉變的幾個觀念,1.&#

3、160;     輸血不僅是一個治療措施，而且是一門多學科交叉的新興學科 （Transfusion medicine?Transfusiology）2.      血液不是“補品”，輸全血會使免疫力下降，輸血都有一定風險3.      全血不全，常規(guī)量輸全血只能提高血紅蛋白，輸全血風險比成分血

4、大4.      現(xiàn)代輸血“越純越好”，可減少免疫紊亂和其他風險,,5.      血不是越新鮮越好，輸當天鮮血風險更大，采集后3-5天的血均可視為鮮血6.      不提倡用血漿擴容或補充凝血因子，血漿只用于現(xiàn)有凝血制劑和冷沉淀不能補充的凝血因子下降7.  &#

5、160;   白蛋白不宜做補充營養(yǎng)用8.      嚴格掌握輸血指征，可輸可不輸?shù)膱詻Q不輸，必須輸血者要輸成分血或“血代”，提倡自身輸血,溶血反應,患者接受不相容的紅細胞或對其自身紅細胞有同種抗體的供者血漿，使供者紅細胞或自身紅細胞在體內發(fā)生破壞，而引起的反應叫溶血反應。溶血反應的嚴重程度取決于輸入不相容的紅細胞的量、血漿中抗體濃度（效價）和激活補體的能力、補體濃

6、度、抗原的特性、抗體的特性、單核巨噬細胞系統(tǒng)的功能及輸血的速度等。按發(fā)生的緩急、有無免疫因素參與，溶血反應可分為急性和遲發(fā)性，免疫性和非免疫性。,1．急性溶血反應,于輸血后24小時內發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。嚴重的急性溶血反應常因ABO血型不合所致供者紅細胞破壞，其次還可見于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合。偶爾，溶血也可由供者血漿中的抗體引起受者血漿中紅細胞破壞所致。,臨床表現(xiàn),輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)煩燥，發(fā)熱，有時伴畏寒

7、，胸或背部疼痛，面色發(fā)紅，呼吸困難，心動過速及血壓下降，血紅蛋白尿，黃疸。嚴重者還出現(xiàn)急性腎功衰、休克及彌漫性血管內凝血，死亡率高達40%。在嚴重疾病患者中，特別是新生兒和未成熟兒，或用大劑量鎮(zhèn)靜劑者，或全麻手術者，雖已發(fā)生嚴重急性溶血，但臨床表現(xiàn)極不典型，如可能僅有手術止血困難，或全無臨床癥狀，僅在輸血后發(fā)現(xiàn)貧血更重，甚至因貧血性心力衰竭而死亡。嚴重程度與輸入不相合血液量有關,發(fā)病機理,急性溶血反應發(fā)生機理是抗體和紅細胞基質作用產

8、生免疫復合物，補體激活（釋放出的C3a及C5a具有過敏毒素活性），通過細胞因子及凝血因子XII激活凝血系統(tǒng)（導致消耗性凝血障礙及產生緩激肽），血管擴張物質如組胺、5羥色胺及細胞因子的釋放導致休克。急性溶血時發(fā)生腎功衰的機理還不完全清楚，但主要是由缺血所致，缺血的原因是低血壓、血管收縮及DIC。,,急性腎功衰表現(xiàn)為三種程度:暫時性功能性急性尿閉。最常見于輸入少量不配合血后發(fā)生急性腎小管壞死所致的急性腎功衰。見于輸入200-300ml

9、不配合血后。及時有效治療下，可以逆轉。雙側腎皮質壞死，最為嚴重，病變不可逆，患者往往死亡。,診斷,診斷一般不困難，應與發(fā)熱反應、早期細菌污染輸血反應鑒別。１.癥狀２.立即取血分離血漿，觀察血漿顏色，測定游離Ｈｂ３.取反應后第一次尿，作尿Ｈｂ和尿常規(guī)檢測。４.重新核對血型５.取輸血后標本作ＤＡＴ。６.重做交叉配血實驗７.檢查有無非免疫性溶血因素。,急性溶血反應的處理,如懷疑溶血反應，應立即停止輸血，再抽病人的血標本連同血袋

10、中剩余的血送血庫進一步檢查。應立即補液以防止腎功衰，輸生理鹽水維持血壓并將尿量增至100ml/小時，速尿可改善腎血流。血管活性物質如多巴胺可治療低血壓及改善腎臟灌注。如已發(fā)生腎功衰，則應限制入量，維持電解質平衡,必要時進行透析。對凝血機制異常也應處理，有作者推薦早期使用肝素，但肝素的使用還有爭議。根據(jù)需要，還可輸血小板、冷沉淀或新鮮冰凍血漿。,,因自身抗體或細菌污染血制品，或血中誤加蒸餾水及高滲葡萄糖液等非等滲液，不適當?shù)募訙?、冷?/p>

11、等均可發(fā)生不同程度的溶血，應提高警惕。輸入大量G6PD缺陷紅細胞亦可發(fā)生急性溶血對臨床癥狀不明顯者應注意觀察患者面色，尿色，多次查血和尿中血紅蛋白，血清游離血紅蛋白和膽紅素量及網(wǎng)織紅細胞等。,遲發(fā)性溶血反應,一、病因　　因輸過（異型）血或妊娠被免疫 → 再次輸血“回憶反應” → 體內抗體↑↑ → 溶血。 　多由 ABO以外血型不合引起：抗體多為Jka、Rh（如E、c、D）抗體，也見于抗K及抗Fya?？笶及抗

12、Jka常引起麻煩，這些抗體水平下降很快，使得那些致敏病人輸血前檢查陰性,,二、癥狀與體征 　輸血后3～7天發(fā)熱（多為低熱）、黃癥（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診?！　?血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。,,遲發(fā)性溶血反應大多無須治療，少數(shù)反應嚴重者應補液，必要時可輸交叉配血相合的血液，應通知病人和醫(yī)生以保證將來輸血的安全性，未做交叉配血時，血一定不能輸給這些病人。,

13、（四）發(fā)熱性非溶血性輸血反應,發(fā)生率為0.5—3%，多見于反復輸血的病人。常發(fā)生于輸注開始后15分鐘到1時內，體溫可達38—41 0C，同時可伴寒戰(zhàn)，頭痛，全身不適，惡心嘔吐。發(fā)熱反應多見于粒細胞或血小板輸注，多數(shù)反應不嚴重，一般在數(shù)小時內恢復，偶爾反應會很嚴重甚至威脅生命。有發(fā)熱性輸血反應史的病人，第二次輸紅細胞時有15%再次出現(xiàn)發(fā)熱反應。,發(fā)熱性非溶血性輸血反應的發(fā)病機理,1.病人對輸入的白細胞或血小板產生同種免疫。2. 輸入

14、的貯存血中有細胞因子，特別是常溫下保存的血小板。3.遇到發(fā)熱反應時，還應排除細菌污染。,發(fā)熱反應的預防,輸少白紅細胞（WBC<5X106/單位）可防止發(fā)熱反應，有些白細胞濾器還可去除某些細胞因子及補體。一般推薦發(fā)生2次發(fā)熱性輸血反應后即改為輸少白紅細胞。輸濾除白細胞血小板或單采少白細胞血小板或新鮮血小板可減少發(fā)熱反應，也可在輸前用解熱藥或皮質激素，粒細胞無法處理，故輸前應常規(guī)用藥。,,發(fā)生發(fā)熱反應時應立即尋找原因，排除溶血反

15、應及細菌污染，如不能排除，則應停止輸血。確定為發(fā)熱性非溶血性輸血反應可用解熱藥如撲熱息痛對癥，嚴重時可用皮質激素。,過敏反應,一、病因　(一)1gA抗體和1gA 同種異型抗體： 1、1gA缺乏者： 　　 再次輸血 多次輸血 → 類特異性抗IgA ———————→ 過敏性休克。 2、IgA正常者：　　 多次輸血 → 1gA同

16、種異型抗體 → 嚴重過敏反應?！?二) 過敏體質： 　　患者平時對某些物質過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應。,二、臨床表現(xiàn) (一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)　　　　性水腫（面部居多）；(二) 重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性　　　　　休克。,,過敏反應的處理和預防,輕微過敏反應如風團或搔癢無須特別處理，可用抗組胺藥預防或治療。嚴重過敏反應應立即停止輸血，保持靜脈通道并輸

17、入鹽水或林格氏液，吸氧，給予腎上腺素、氨茶堿及抗組胺藥物，反應嚴重者給予皮質激素，喉頭水腫嚴重者應及時氣管切開。預防：輸血前應訊問過敏史，輸血前給抗組胺藥或強的松，必要時輸洗滌紅細胞，對缺乏IgA且血中有抗IgA抗體者，應輸注不含IgA的血液成分。,輸血相關性急性肺損傷,一、病因　　獻血者因多次妊娠或輸血，產生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應。二、發(fā)病機制 　 抗體（

18、供者）＋抗原（受者)、激活補體 → 中性粒細胞肺血管內 → 聚集釋放 → 蛋白酶、酸性脂質和氧自由基 → 肺血管內皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。,三、癥狀和體征 　　輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓. 兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。四、預防 妊娠3次以上的女性不宜作獻血者。（但可用作洗滌紅細胞）。,肺微血管栓塞,一、病因 　　血液在貯存過程中，由白細胞、血

19、小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。 　　在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑　為 170 μm的標準輸血濾器而進入病人體內，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此?。?二、癥狀 　　在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預防(一)采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；(二

20、)選用保存期短（7天內）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血　　如少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞。,輸血相關性移植物抗宿主?。═A—GVHD）,TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％?！　?1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機制：較為復雜，與下列因素有關：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關 　TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細胞數(shù)量有關 輸入供者淋巴細胞數(shù)

21、量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關　 一級親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險性比非親屬間輸血高11～21倍。,二、臨床表現(xiàn) 　 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后 4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，多死于嚴重感染。,,容易發(fā)生輸血相關性移植物抗宿主病的人包括：

22、先天性免疫缺陷，早產兒，胎兒幼紅細胞增多癥，血液腫瘤如何杰金病、淋巴瘤、急性白血病、慢淋，骨髓移植，造血干細胞移植，子宮內輸血，接受血緣親屬的血液，遺傳學同源的人群，輸HLA相合的血細胞成分。TA-GVHD至今仍無有效治療手段，經(jīng)25 Gy g射線照射有細胞的血液成分，可預防其發(fā)生，不含細胞的成分如血漿、冷沉淀等，不會引起GVHD。,（八）輸血后紫癜（PTP）和出血,PTP非常少見，表現(xiàn)為輸血后5—10天出現(xiàn)嚴重血小板減少，多見于女性

23、。PTP發(fā)生機理是受者產生針對血小板特異性抗原的同種抗體，多系抗HPA-1a抗體。用靜脈丙種球蛋白治療，病人多于3-4天后恢復，如無效，可行血漿置換。不治療的患者，血小板減少持續(xù)2周，一般不會復發(fā)。,循環(huán)負荷過重,循環(huán)負荷過重多發(fā)生于老年人、嬰兒、嚴重貧血患者（Hb 40—50g/L）。表現(xiàn)為呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，心動過速，血壓增高，肺水腫，應和TRALI或嚴重過敏反應鑒別。過敏性輸血反應一般無發(fā)熱,通常在開始輸入血漿蛋白制

24、品或血漿后幾秒到幾分鐘內即可發(fā)生.常出現(xiàn)嚴重的低血壓.TRALI以肺水腫為主，患者有發(fā)熱、干咳、哮喘，呼吸困難和發(fā)紺等，可伴血壓下降。,,臨床上應以預防為主，貧血患者應輸濃縮紅細胞，輸血速度維持在1—2ml/Kg體重/小時，嚴密觀察輸血病人。病人發(fā)生循環(huán)負荷過重反應，應立即停止輸血，讓病人采取坐位，給予對癥治療，吸氧，利尿，必要時行放血治療。,大量輸血的并發(fā)癥,大量輸血的定義：輸血10單位以上，或24小時內輸血達病人的1個血容量，或3

25、小時內輸血超過50%血容量。１．枸櫞酸中毒 ２．體溫過低 ３．電解質、酸堿平衡紊亂 4. 凝血功能障礙,問題,如果患者在輸血前、輸血過程中、輸血后出現(xiàn)發(fā)熱，你怎樣考慮和處理？,輸血傳播疾病,四川大學華西醫(yī)院輸血科 黃春妍,輸血傳播疾病的種類,1. 病毒 HBV、 HCV、HIV、CMV、HTLV-Ⅰ/Ⅱ等 2.細菌污染 3. 梅毒 4.寄生蟲病,輸血后肝炎,定義：凡是由于輸血及血液制品引起受血者發(fā)生肝炎，或者雖

26、無肝炎的臨床體征，但有陽性的血清學標志者，統(tǒng)稱為輸血后肝炎。甲型和戊型肝炎主要通過糞-口途徑傳播，乙型、丙型、丁型及庚型肝炎主要通過輸血及血制品途徑傳播,乙型肝炎,病原學：HBV（Dane顆粒 ）傳染源：主要是急、慢性患者和無癥狀慢性HBV攜帶者。傳播途徑： 主要通過血液及日常接觸傳播。,臨床特點,（1）潛伏期：無臨床癥狀，后期血清學檢查可出現(xiàn)HBsAg陽性。（2）急性乙型肝炎期；疲乏無力，食欲減退、厭油惡心、腹部不適、腹脹、

27、關節(jié)酸痛、肝腫大，ALT升高等，少數(shù)患者脾腫大。血清學檢查出現(xiàn)HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性。以后逐漸HBeAg、HBsAg轉為陰性，出現(xiàn)抗-HBe、抗HBs陽性，患者轉入痊愈期。（3）慢性HBsAg攜帶期。,HBV基因變異,乙型肝炎病毒(HBV)變異是在慢性感染過程中為適應生存環(huán)境而自然發(fā)生的，也可于應用藥物或接種疫苗后。 對輸血安全性而言，最重要的變異是被HBV 感染后不表達HBsAg，如“逃逸變異”，能夠逃避HBV

28、疫苗的保護作用。,丙型肝炎,病原：HCV傳播途徑 a. 通過輸血或血制品傳播 b.通過非輸血途徑傳播 c.母嬰傳播,臨床特點,1.     潛伏期平均為7.4周（2-16周），多數(shù)起病較隱匿，癥狀較輕，僅有乏力、納差、腹脹，ALT升高，抗-HCV陽性，HCV-RNA陽性，有的患者可無明顯癥狀，僅有ALT升高。急性丙型肝炎大約有50%~60%可發(fā)展成慢性丙型肝炎。2. 一般認

29、為HCV感染后發(fā)展為慢性肝炎約為10年，肝硬化平均為20年，原發(fā)性肝癌平均約為30年。但也可不通過肝硬化期而直接由慢性肝炎發(fā)展為原發(fā)性肝癌,人免疫缺陷病毒（HIV）,艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS），是人類免疫缺陷病毒或艾滋病毒（HIV）所引起的嚴重傳染病。病毒特異性的侵犯輔助性T淋巴細胞（Th），造成機體細胞免疫受損。感染后經(jīng)過一段無癥狀期，逐步發(fā)展為持續(xù)性全身淋巴結腫大綜合癥，呈臨床顯現(xiàn)期，直到免疫系統(tǒng)被嚴重破壞而出現(xiàn)各

30、種機會感染和惡性腫瘤，稱為艾滋病，導致死亡。,,艾滋病潛伏期大約2—10年，輸全血，紅細胞，白細胞，血小板，血漿，凝血因子等均可傳播HIV，其感染機會與輸血量（次數(shù)）呈正相關，美國有報導輸血所致艾滋病占總病例數(shù)的1.7％，但小兒輸血艾滋病占17.97％。血友病HIV感染率達35—70％，有的國家1993年前的血友病患者100％抗HIV陽性。所以現(xiàn)在已對供血者常規(guī)做抗—HIV檢測，淘汰陽性者。,巨細胞病毒（CMV）,我國部分地區(qū)人群CMV

31、感染率高達90％以上，CMV感染者一般臨床癥狀輕或無癥狀新生兒、器官移植者、免疫缺陷者、老年體弱者可發(fā)生嚴重全身巨細胞病毒感染，如巨細胞病毒肝炎、腦炎、肺炎、腎炎、關節(jié)炎等，對這部分病人的用血應做CMV檢查。,細 菌,,細菌主要來源于供者的皮膚穿刺部位或供者有隱性菌血癥。 臨床表現(xiàn)：輸血過程中體溫升高（38.5 0C以上），常伴感染性休克、少尿及DIC，一般無明顯呼吸困難，死亡率高。預后不良的因素有：革蘭氏陰性

32、菌，產內毒素，巨噬細胞激活，產生細胞因子TNF-a 、IL-1b、IL-6、IL-8，細菌數(shù)量，輸入污染血量，紅細胞貯存時間超過21天，血小板超過3天。,,美國CDC估計紅細胞污染的發(fā)生率大約為22/280000000例,污染微生物主要是耶爾森氏腸炎菌，其次是粘質沙雷氏菌 血小板中的污染菌，主要是葡萄球菌（27%），腸桿菌（克雷伯氏菌、腸桿菌、沙雷氏菌、大腸桿菌55%），鏈球菌（8%）、桿菌（6%）、假單胞菌（6%）等，輸注污

33、染血小板所致的敗血癥通常發(fā)生于輸血后數(shù)小時或更長的時間，因此臨床上很難將敗血癥的發(fā)生與輸血聯(lián)系起來。在診斷上應予以特別注意。,寄生蟲,除瘧原蟲外，絲蟲病、錐蟲病、弓形體病、巴蟲病等均可經(jīng)輸血傳播。瘧疾于輸血后1-60天發(fā)病，沒有紅細胞外期，而只有紅細胞內期，不會因為潛伏在肝中的瘧原蟲再次進入血液循環(huán)而引起復發(fā)。,其他,其他病毒HTLV-1EB病毒人類皰疹病毒6、8微小病毒B19 .脘毒體(prion)和新克－雅氏病梅毒,輸

34、血傳播疾病的檢測,窗口期從獻血員感染后血液具有傳染性到能從血液中檢測出病原體標志物的間隔時間。乙肝窗口期（HBsAg）：56-59天丙肝窗口期（anti-HCV）：70-82天HIV窗口期（anti-HIV）：22天提高檢測敏感性，可縮短窗口期,乙型肝炎的檢測,HBV血清標志物的檢測HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗HBc抗HBcIgM，常用方法為ELISA法獻血者的常規(guī)篩查，各國通常只規(guī)定檢測HBsA

35、g,丙型肝炎的檢測,艾滋病的檢測,檢測試劑篩查用的HIV抗體檢測試劑，必須是HIV-1/2混合型，經(jīng)衛(wèi)生部批準和注冊，經(jīng)過檢定合格，并在有效期內使用。常用的檢測方法有ELISA法等。確證試驗是對篩查結果進行確證的方法，使用試劑應經(jīng)衛(wèi)生部批準和注冊。常用的檢測方法有免疫印跡法（Western blot）、條帶免疫試驗（LIA）及免疫熒光試驗（IFA），其中以免疫印跡法最常用。 常用的免疫印跡HIV抗體確證試劑有HIV-1型、HIV-2