腎細(xì)胞癌的診斷與治療

1、腎細(xì)胞癌的診斷與治療昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 雷永虹,根據(jù)美國腫瘤學(xué)會1996年的統(tǒng)計，美國每年大約有30600例患者診斷為腎癌，近12000例患者死于本病，美國臨床腫瘤學(xué)會第39屆年會上報告,美國2003年新發(fā)病例31900，估計全世界腎癌的發(fā)病率每年增加2%。據(jù)1990年~1992年我國22?。ㄊ小^(qū)）抽樣地區(qū)居民惡性腫瘤死亡率及死因構(gòu)成統(tǒng)計，腎腫瘤的粗死亡率為0.32/10

2、萬人，占全身惡性腫瘤死因的0.30%，排在第21位。,腎細(xì)胞癌（82%） 腎盂癌（12%）腎惡性腫瘤的發(fā)病率 腎肉瘤（2%） 腎母細(xì)胞瘤（2%） 其他（2%）,,腎細(xì)胞

3、癌的病理分類：,以往分類：是以腫瘤的生長形式，癌細(xì)胞像類型以及細(xì)胞的惡性程度進行分類 。 透明細(xì)胞癌 顆粒細(xì)胞癌 未分化癌,1997年UICC和AJCC推薦根據(jù)基因改變以及腫瘤細(xì)胞起源結(jié)合腫瘤細(xì)胞形態(tài)特點提出的新分類。,腎透明細(xì)胞癌 腎乳頭狀細(xì)胞癌 腎嫌色細(xì)胞癌 腎集合管癌,腎細(xì)胞癌的臨床分期,

4、1997年抗癌聯(lián)盟（UICC）和AJCC推薦的分期標(biāo)準(zhǔn). TNM分期 TNM 腫瘤情況T 原發(fā)腫瘤Tx 原發(fā)腫瘤不明T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1 腫瘤局限在腎內(nèi)、最大直徑≤7cmT2 腫瘤局限在腎內(nèi)、最大直徑＞7cmT3 腫瘤侵犯主要靜脈或腎上腺或腎周組織，但未超過腎周筋膜T3a 腫瘤侵犯腎上腺或腎周組織，但未超過腎周筋

5、膜T3b 肉眼可見腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈并在膈下 T3c 肉眼可見腫瘤侵犯下腔靜脈，超過膈上 T4 腫瘤侵犯超過腎周筋膜N 局部淋巴結(jié)Nx 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況不明N0 無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 超過1個以上個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有無不明M0

6、 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床診斷：,隨著影像學(xué)技術(shù)的提高，無癥狀腎癌的發(fā)現(xiàn)比例明顯增高。 B超 CT 常用的檢查方法 MRI 腎血管造影 IVP,,B超：是診斷腎癌

7、最常用的檢查方法。 低回聲 超聲圖像特征： 等回聲 （腎癌具有多種超聲圖像） 高回聲 不均勻回聲 因腎癌大多數(shù)為血管性腫瘤,彩色B超可顯示腫瘤血供情況,大大提高腎癌的診斷率。,,,,右腎下極可見中強回聲結(jié)節(jié)，邊界清，血流豐富。

8、 （血流指數(shù)0.8),,,,右腎小腎癌 右腎上極可見一圓形中等回聲結(jié)節(jié),右腎上極可見一圓形高回聲結(jié)節(jié)病理:右腎 透明 - 顆粒細(xì)胞癌,,CT：是最有效的檢查方法，對分期判定的準(zhǔn)確率達90%~95%。 螺旋 CT 對于 <1.5 cm 的小腫瘤其敏感性較超聲優(yōu)越。

9、 平掃時 腫瘤的密度隨腫瘤的細(xì)胞成分不同而略 有差異，透明細(xì)胞癌的密度低于正常腎 CT圖像特征： 實質(zhì)，而顆粒細(xì)胞癌的密度則略高于正 常腎實質(zhì)。 增強掃描后，腫瘤的密度可不同程度地增強但仍低

10、 于正常腎實質(zhì)。 目前無論超聲或CT，對于<1cm的小腫瘤難以定性，學(xué)者們主張 超聲與CT聯(lián)合，提高定性的準(zhǔn)確率。,,,,右腎小腎癌 CT平掃：右腎中上極外上部稍膨大，與腎實 質(zhì)呈等密度。 增強掃描 可見1.9×1.8cm圓形結(jié)節(jié)，密度低于腎實 質(zhì)。,,,右腎小腎癌CT平掃：右腎上極可見密度稍

11、低區(qū)。增強掃描：可見密度低于腎實質(zhì)的占位病灶。,左腎中下極占位，內(nèi)有低密度區(qū)，周邊類似乳頭狀突起。病理：左腎乳頭狀腺癌。,螺旋CT：（優(yōu)越性） 掃描速度快，避免小病灶因呼吸移動而漏診。一次注射造影劑可完成腎臟皮質(zhì)期、實質(zhì)期和腎盂期的多期增強掃描。更有利于腎癌的檢出和定性。,,,,,A,B,C,D,圖A 左側(cè)小腎癌,CT平掃瘤灶呈等密度。圖B 螺旋CT 增強掃描全瘤強化,皮質(zhì)期腫瘤強化程度等于腎皮質(zhì)。圖C

12、 、圖D 實質(zhì)期及腎盂期腫瘤強化減弱。,平掃,皮質(zhì)期,實質(zhì)期,腎盂期,平掃（等密度）,皮質(zhì)期（高密度）,實質(zhì)期（低密度）,,,,左腎癌伴左腎靜脈癌栓,,,CT平掃,CT 增強,腎皮質(zhì)期掃描意義：（1）大多數(shù)腎癌為多血供腫瘤，皮質(zhì)期明顯強化，實質(zhì)期、腎盂期強化減弱，這一強化形式的特點，有助于腎癌的診斷。（2）對于少見的腎癌如小腎癌、囊性腎癌同樣有重要作用，小腎癌皮質(zhì)期顯著強化的特點在實質(zhì)期無法顯示。 （3）實質(zhì)期增強掃描，

13、小的占位性病變?nèi)菀诪闈饷艿哪I實質(zhì)掩蓋出現(xiàn)假陰性結(jié)果，而腎皮質(zhì)期掃描能發(fā)現(xiàn)早期強化的小腎癌。,MRI： 對腎癌的診斷準(zhǔn)確率為90%，但對直徑<3cm的腫瘤其敏感性不如CT。MRI顯示腫瘤侵犯的范圍優(yōu)于CT，被認(rèn)為是目前診斷下腔靜脈癌栓范圍最好的方法。,右腎癌伴下腔靜脈癌栓,右腎癌伴腎靜脈癌栓,,,左腎癌 的IVP,,腎血管造影 主要用于疑難病例的診斷，外科手術(shù)前或栓塞術(shù)前了解血管的解剖。,,,動脈

14、期：可見紊亂的腫瘤血管,由于動靜脈瘺伴用腎靜脈顯影，腫瘤為密度不均，不規(guī)則的團塊狀影，所謂“腫瘤染色”,,腎透明細(xì)胞癌,鑒別診斷（1）   囊性腎癌與腎囊腫 （囊性腎癌囊壁不規(guī)則，囊壁有增強表現(xiàn)，腎囊腫囊壁無增強表現(xiàn)。（2）   腎癌與錯構(gòu)瘤 （錯構(gòu)瘤B超呈強回聲，CT值呈負(fù)值。） ( 3 ) 腎癌與腎轉(zhuǎn)移瘤（腎轉(zhuǎn)移瘤特點是腫瘤多無外凸，邊界不清，增強掃描腫瘤無明顯強化。）,囊

15、性腎癌,,螺旋CT增強（皮質(zhì)期）腎癌囊壁不規(guī)則，囊壁有增強表現(xiàn),腎囊腫,CT 平掃,MRI T1像,MRI T2像,病例：體檢B超發(fā)現(xiàn)左腎有一占位病灶，CT平掃提示左腎有一密度與腎實質(zhì)相近占位病灶，因過敏體質(zhì)未增強掃描。以“左腎腫瘤”收住院。B超示左腎有一低回聲占位,左腎癌？MRI T1像呈低信號 T2像呈高信號 （典型囊腫征象）,,,,,,多發(fā)腎囊腫,,,腎實質(zhì)深受壓，未

16、見腫瘤血管,,腎動脈血管造影,A,B,腎轉(zhuǎn)移鱗癌 。 肺鱗癌術(shù)后半年，無痛性肉眼血尿2周。圖A CT平掃左腎增大，腎盂機構(gòu)消失，局部有等密度腫塊，無邊界。圖B 增強掃描，左腎實質(zhì)及腎盂彌漫浸潤低密度腫瘤，略強化，無邊界。,,腎轉(zhuǎn)移瘤,,,腎轉(zhuǎn)移腺癌 咳嗽半年伴 咳血4個月，腰痛伴肉眼血尿2周。 診斷 ： 支氣管低分化腺癌伴右腎轉(zhuǎn)移 CT增強:

17、 右腎前部不規(guī)則片狀低密度腫瘤區(qū)，腎盂受浸潤， 無邊界，病變區(qū)輕度強化。,腎轉(zhuǎn)移瘤,腎轉(zhuǎn)移腺癌 咳嗽半年伴 咳血4個月，腰痛伴肉眼血尿2周。 診斷 ： 左肺腺癌伴右腎轉(zhuǎn)移、伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 CT增強: 右腎前部不規(guī)則片狀低密度腫瘤區(qū)，腎盂受浸潤，

18、 無邊界，病變區(qū)輕度強化。,,,根治性腎切除 外科治療 保留腎組織手術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 介入治療 ( 腎動脈栓塞術(shù)) 治療 免疫治療 轉(zhuǎn)移性腎

19、癌的治療,,,外科治療,腹部切口 （Robson強調(diào)早期結(jié)扎血管可避免術(shù)中擠壓腫瘤引 起癌細(xì)胞的擴散, 此觀點已被廣大泌尿外科醫(yī)師所 接受,并把經(jīng)腹部切口作為腎癌外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入切口的選擇 路。）

20、 腰部切口 （Droller報道36例經(jīng)腹膜外入路行根治性腎切除， 并對手術(shù)后的腎標(biāo)本用生理鹽水灌注，分別對擠壓 腫瘤和未擠壓腫瘤的情況下其流出液中細(xì)胞學(xué)檢測 ，發(fā)現(xiàn)擠壓腫瘤不增加流出液中細(xì)胞學(xué)檢測的陽性 率。）

21、 中華泌尿外科雜志2003年第24卷第8期 pg570,,根治性腎切除關(guān)于同側(cè)腎上腺切除問題: 腎癌 侵犯腎上腺雖然罕見，但在行根治性腎切除術(shù)時切除腎上腺仍然是標(biāo)準(zhǔn)步驟。 一般，術(shù)前CT等影像學(xué)檢查提示無腎上腺侵犯,腫瘤位于腎臟中下極,可考慮行保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)。

22、然而，若腎上腺增大、腎上腺有結(jié)節(jié)、轉(zhuǎn)移或腫瘤位于腎上極者，腎上腺切除應(yīng)視為根治性腎切除術(shù)的一部分常規(guī)施行。,現(xiàn)代泌尿腫瘤學(xué) pg100,腫瘤剜除術(shù)保留腎組織手術(shù) 腎部分切除術(shù)理論根據(jù)（1）約80%的腎癌好發(fā)于腎上極或腎下極。 （2）腎癌80%其腫瘤直徑在7cm以下者有假包膜。 （3）局部

23、復(fù)發(fā)率相對較低，約6%~17%平均11%。,,現(xiàn)代泌尿腫瘤學(xué) pg101,腎癌保留腎組織手術(shù)的預(yù)后手術(shù) 局部復(fù)發(fā)率 5年生存率腫瘤剜除術(shù) 3%~6% 88.6±%腎部分切除術(shù) 9%~13%

24、 91.6 ±%,,,,,現(xiàn)代泌尿腫瘤學(xué) pg104,保留腎組織手術(shù)的適應(yīng)癥,絕對適應(yīng)癥: 雙腎癌及由于功能上或解剖上的原因行根 治性腎切除術(shù)后需長期血液透析的腎癌。相對適應(yīng)癥： 由于先天性畸形、腎病等致腎功能受損或 伴有糖尿病

25、、腎炎、高血壓的腎癌?？蛇x擇性適應(yīng)癥：對側(cè)腎功能正常的早期腎癌，腫瘤小于4cm或 大于4cm在解剖上可保證足夠切緣的腎癌可選 擇腎部分切除術(shù)或根治性腎切除。,中華泌尿外科雜志2003年第24卷第8期 pg570,介入治療 ( 腎動脈栓塞術(shù)),腎動脈栓塞術(shù)可達到以下作用1. 術(shù)前準(zhǔn)備，腎動脈栓塞術(shù)后，腫

26、瘤縮小，腎周圍水 腫，有利于腎臟的切除，減少術(shù)中出血。2. 手術(shù)時便于先結(jié)扎腎動、靜脈，減少腫瘤細(xì)胞擴散。3. 對于難以切除的巨大腫瘤，動脈栓塞后可致腎臟縮 小，從而增加手術(shù)切除的機會。4. 治療腎癌引起的大出血。5. 姑息性栓塞治療。,免疫治療,干擾素 (IFN)白細(xì)胞介素-2 (IL-2)干擾素+白細(xì)胞介素-2干擾素+白細(xì)胞介素-2+化療,干擾素 (IFN),干擾素-α 由白細(xì)胞和轉(zhuǎn)化的淋巴母細(xì)胞

27、產(chǎn)生。干擾素-β 由病毒感染的纖維細(xì)胞產(chǎn)生。干擾素-γ 由外來抗原刺激的T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。,干擾素- α常用治療方案,（階梯式遞增方案） 3MIU/d im或sc 3次/每周×1周 6MIU/d im或sc 3次/每周×1周 9MIU/d im或sc 3次/每周×8-10周,干擾素治療腎癌療效,作者

28、 干擾素 治療效果（有效率）2000年Fossa 總結(jié)文獻報道 干擾素-α 0-15%1990年Kinney等報道 干擾素-β 29例

29、 20%1994年P(guān)ittman總結(jié)文獻報道 干擾素-γ 8%Ⅱ期臨床試驗,,,,中華泌尿外科雜志2003年第24卷第6期 pg429-430,轉(zhuǎn)移性腎癌的治療,1 . 腎癌轉(zhuǎn)移灶自發(fā)消退現(xiàn)象 腎癌轉(zhuǎn)移腫瘤病灶自發(fā)性消退多出現(xiàn)在腎癌原發(fā)癌切除后,自發(fā)性消退的原因可能與激素變化、感染、發(fā)熱以及免

30、疫狀態(tài)的改變有關(guān)，目前無法采取相應(yīng)有效的措施促使腫瘤自發(fā)消退。唯一有效的方法是手術(shù)徹底切除腫瘤，以增加腎癌腎癌轉(zhuǎn)移灶自發(fā)消退的機會。Ereed 復(fù)習(xí)文獻報道51例腎癌轉(zhuǎn)移腫瘤自發(fā)性消退的病例中 肺轉(zhuǎn)移45例 骨轉(zhuǎn)移及軟組織轉(zhuǎn)移3例,現(xiàn)代泌尿腫瘤學(xué) pg 91,轉(zhuǎn)移性腎癌的治療,2 . 腎癌轉(zhuǎn)移的處理原則 (1) 單個轉(zhuǎn)移病灶，應(yīng)切除腫瘤腎臟和轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后輔

31、助免疫治療或化療。 (2) 多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，在條件許可的情況下，應(yīng)爭取切除原發(fā)病灶后給予綜合性治療，可穩(wěn)定病情或緩解癥狀。,現(xiàn)代泌尿腫瘤學(xué) pg 107-108,轉(zhuǎn)移性腎癌的治療,3 . 免疫及化療干擾素-α 緩解率 16%干擾素-α +白細(xì)胞介素-2

32、 36% 5-Fu干擾素-α +白細(xì)胞介素-2+化療 48.6% 希羅達,,,,希羅達,,腸,,肝臟,希羅達,,腫瘤,5’-DFCR5’-DFCR 5-FU

33、,5’-DFCR 5’-DFCR,,,,,,,,CE,CyD,CyD,TP 酶,5’-DFCR = 5’ 脫氧氟胞苷5’- 5’-DFUR= 5’脫氧氟尿苷CE= 羧酸酯酶 CyD=胞苷脫氧酶TP酶=胸苷磷酸化酶,希羅達＋干擾素α聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌,復(fù)旦大學(xué)附屬 ( 9例 ) 3例PR（33.3%） 3例SD（33.3%） 3例PD（33.3%） 腫瘤醫(yī)院泌尿外科

34、Tartu University ( 24例) PR ( 33%) SD( 33%) PD ( 34%)Clinics, Tartu ,Estonia,,,,,治療前,治療后,病例: 腎癌術(shù)后伴左肝葉轉(zhuǎn)移治療:干擾素-α +白細(xì)胞介素-2,治療前,免疫+化療治療后,手術(shù)后,,,,病例:右腎癌伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療:干擾素-α +白細(xì)胞介素-2 +希羅達,放療前,放療中,放療后,