社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療

1、社區(qū)獲得性肺炎的抗菌藥物優(yōu)化治療,,全身性炎癥反應綜合征(SIRS),機體對不同損傷產(chǎn)生的全身性炎癥反應損傷可以是感染的,也可是非感染性SIRS診斷標準:1) T>38℃或90/分 3) RR>20次/分或PaCO212000或10%,Sepsis = Infection+SIRS,細菌侵入,臨床體征,Sepsis-induced hypotension: SBP<90mmHg或下降幅度比

2、基礎壓低40mmHg并排除其他導致低血壓的原因,,,,,Sepsis + organ dysfunction,Severe sepsis + shock,Septic shock,CAP定義,CAP：是指機體在社區(qū)環(huán)境中受微生物感染而發(fā)生的肺炎，需要排除在醫(yī)院內感染而于出院后發(fā)病的肺炎或在社區(qū)獲得，而因其他原因住院而發(fā)病的肺炎,流行病學,美國：CAP發(fā)病率為258/10萬；65歲以上需要住院692/10萬；直接和簡接損失達200億美

3、元英國：每年用于CAP的治療費用達44億英鎊，其中32%患者需要住院治療中國：250萬/年CAP,病原學,社區(qū)獲得性下呼吸道感染致病菌,,社區(qū)獲得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎鏈球菌 其他致病菌包括: 卡他莫拉菌, A組鏈球菌, 奈瑟氏腦膜炎球菌, 不動桿菌,病原學特點,肺炎鏈球菌盡管發(fā)病率在下降，但仍是主要病原菌非典型病原體發(fā)病率在上升，支原體和依原體占20~30%COPD患者常見流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌為重要病原菌

4、囊性肺纖維化、免疫抑制和支氣管擴張患者常以銅綠假單孢菌多見,MRSA正成為CAP的重要病原菌耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）在增加，對Ⅳ代喹諾酮類和萬古霉素敏感流感嗜血桿菌產(chǎn)TME-1酶，對酶抑制、Ⅲ代頭孢和喹諾酮類敏感卡他莫拉氏菌90%以上產(chǎn)β內酰胺酶，對酶抑制、Ⅱ和Ⅲ代頭孢和喹諾酮類敏感,病原學特點,發(fā)病機理?,發(fā)病機理,患 者,環(huán) 境,空氣,,,,,,,帶菌者,血源性感染,氣管源性感染,CAP診斷,臨床診斷依據(jù),新

5、出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛發(fā)熱>38度肺實變體征和或濕性羅音白細胞﹥10×109/L或﹤4×109/L；伴或不伴核左移,四項中任一項,,胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或新進展肺部浸潤性病變，伴或不伴胸腔積液，排除肺水腫、肺不張、肺栓塞、腫瘤等病變,+,臨床重癥肺炎的診斷標準,需要機械通氣48h內肺部浸潤擴大≥50%感染性休克或需要應用血管活性藥物>4h急性腎衰

6、，尿量2μg/dl,呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2<250雙側或多葉炎癥收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg,主要標準,次要標準,+,任一項,任二項,,,病原學診斷,采集：需在入院后24小內、抗生素治療前采集標本。病人先漱口，深咳嗽留取膿痰；無痰病人可霧化導痰送檢：一般2小時內送檢，延遲送檢或待處理標本應在4度保存，且在24小時內處理,病原學診斷的意義,血或胸液中培養(yǎng)到病原體經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸

7、引標本培養(yǎng)到病原菌≥105CFU/ml(半定量++）；肺泡灌洗液（BALF）標本≥104CFU/ml(+～++）；防污染毛涮或防污染BAL標本≥103CFU/ml(+）呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍或4倍以上增加血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍增高,確診,,病原學診斷的意義,合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌群中度以上生長（≥+++）合格痰標本有少量細菌生長，但與涂片鏡檢結果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏

8、菌）入院最初3天多次培養(yǎng)到相同細菌血清抗體衣原體滴度增高≥1：32血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度一度升高1：320或間接熒光試驗≥1：256或4倍增高達1：128,有意義,,CAP治療原則,監(jiān) 測,輕度患者進行脈氧監(jiān)測中重度患者進行脈氧監(jiān)測的同量進行血氣分析監(jiān)測重度患者進行心電監(jiān)測,及時經(jīng)驗性抗菌治療,臨床診斷CAP患者在完成基本檢查以及病情評估后盡快（4h）給予經(jīng)驗性抗菌治療藥物選擇依據(jù)：CAP病原譜流行病學分布

9、、當?shù)丶毦退幈O(jiān)測資料、臨床病情評估、抗菌藥物理論和治療指南獲得病原學資料后轉為窄譜抗生素的靶向治療,降階梯治療De-Escalation Therapy,起始適當?shù)膹V譜抗生素，要求廣覆蓋和重錘猛擊根據(jù)臨床療效和微生物結果再評價臨床和實驗室的關系根據(jù)評價結果調整抗感染方案降級換用窄譜抗生素,重視病情評估和病原學檢查,經(jīng)驗性治療缺乏高度專一性和特異性，需經(jīng)常評價的治療反應初始治療48~72h或更長時間后病情無改善或惡化，需更改

10、治療方案如經(jīng)更改方案后仍無效，則應拓展思路，尋找原因和更深入的診斷檢查，如CT、侵入性采樣、血清學檢查、肺活檢等,門診-無基礎疾病和附加危險因素,肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌呼吸道病毒其他（軍團菌、結核、地方性真菌等）,新大環(huán)內酯類、多西環(huán)素，也可選用青霉素或I代頭孢菌素,,附加危險因素,肺炎鏈球菌耐藥危險因素包括：年齡大于65歲近3月內接受β -內酰胺類抗生素治療免疫功能低下多種內科合并癥和密切

11、接觸托幼機構生活的兒童,感染腸道G-桿菌危險因素包括：護理院內生活基礎心肺疾病多種內科合并癥近期接受過抗生素治療,門診-伴基礎疾病和附加危險因素,耐藥肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體復合感染（細菌+非典型病原菌）流感嗜血桿菌腸道G-桿菌呼吸道病毒其他（軍團菌、厭氧菌、結核、地方性真菌等）,β -內酰胺類+新大環(huán)內酯類/多西環(huán)素，或呼吸喹諾酮類單用,,住院-無基礎疾病和附加危險因素,耐藥肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支

12、原體肺炎衣原體復合感染（細菌+非典型病原菌）呼吸道病毒其他（軍團菌、結核、地方性真菌等）,靜脈大環(huán)內酯類或β-內酰胺類，或呼吸喹諾酮類,,住院-伴基礎疾病和附加危險因素,耐藥肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體肺炎衣原體復合感染（細菌+非典型病原菌）厭氧菌呼吸道病毒軍團菌結核桿菌,靜脈β -內酰胺類或酶復合劑+口服或靜脈新大環(huán)內酯類/多西環(huán)素，或先靜脈呼吸喹諾酮類轉換為口服給藥,,2006年《CAP診斷和治療指南》

13、 中華醫(yī)學會呼吸病學分會修訂,,2006年《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》,ICU重癥肺炎-無銅綠假單胞菌危險,耐藥肺炎鏈球菌軍團菌流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金黃色葡萄球菌肺炎衣原體呼吸道病毒,靜脈β -內酰胺類+新大環(huán)內酯類或呼吸喹諾酮類,,危險因素：支擴、糖皮質激素治療、近1月內抗生素>7天、營養(yǎng)不良等推薦用藥：靜脈抗假單胞β -內酰胺類（頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他定、頭孢哌酮/舒巴

14、坦、亞胺培南、美羅培南）+靜脈抗假單胞喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）靜脈抗假單胞β -內酰胺類+靜脈氨基糖苷類+大環(huán)內酯類/非抗假單胞喹諾酮類,ICU重癥肺炎-有銅綠假單胞菌危險,ATS關于最初經(jīng)驗性治療（Ⅳ組A）,Ⅳ組：需要入住ICU的重癥肺炎,ATS關于最初經(jīng)驗性治療（Ⅳ組B）,2001,臨床無反應的評估,病原體病原體（細菌、分枝桿菌、病毒、真菌）耐藥；抗生素強度不夠,診斷可能漏診了肺膨脹不全、肺栓塞ARDS、肺出

15、血、其他基礎疾病及腫瘤,并發(fā)癥膿胸或肺膿腫、艱難梭菌結腸炎、隱性感染、藥物熱,初始抗生素治療后，患者無臨床反應的可能原因,關于呼吸喹諾酮類治療CAP爭議,1999美國CDC肺炎鏈球菌耐藥工作組主張呼吸喹諾酮類僅用于:大環(huán)內酯類和β -內酰胺類治療無效或過敏高水平PRSP(MIC≥4 μg/ml)感染患者擔心耐藥和交叉耐藥，但近年來已有松動,CAP停用抗生素原則,感染癥狀/體征消除體溫 250肺炎鏈球菌和其他細菌性

16、肺炎療程7~10天；肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎療程10~14天；免疫健全宿主軍團菌肺炎7~10天；免疫抑制宿主則應適當延長療程還需考慮基礎疾病、細菌耐藥、疾病嚴重程度,出院標準,經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉，同時滿足以下6項標準時，可以出院(原有基礎疾病可影響到以下標準判斷者除外）：(1)體溫正常超過24 h；(2)平靜時心率≤100次／min；(3)平靜時呼吸≤24次／min；(4)收縮壓≥90 mm Hg；(5)不吸氧情況下，動