甲狀腺相關眼病診斷及治療

1、甲狀腺相關眼病診治,,,定義及命名,定義：指與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關的眼病總稱命名：最常用為Graves眼?。℅raves’ Ophthalmopathy)甲狀腺相關眼?。═hyroid-associated Ophthalmopathy,TAO),TAO發(fā)病率,發(fā)病率呈明顯增加的趨勢，約0.4%～2%嚴重眼病約5%~10%有明顯眼病約30%～50%影像檢查有眼病約70%以上沒有眼病者70%向上注視時眼壓異常,TA

2、O發(fā)病率-年齡與性別關系,Graves’病女：男 2.5～7 : 1（常用4：1） 年齡 20歲～40歲多見TAO女：男 1.8～2.5：1男性患者傾向年齡大和病情嚴重年齡：9歲～80歲，40～50多見,TAO發(fā)病率-在眼眶病中,最常見眼眶病，國外統(tǒng)計約占眼眶病43%眼球突出：雙側85%，單側15～28%國內：占眼眶病住院病人18～20% 占眼眶病 門診病人1/3以上,甲狀腺功能狀態(tài),甲亢—占約60%左右

3、亞臨床甲亢—占20%～30%甲低—約占5%～10%功能正常—少數(shù)以后可出現(xiàn)甲狀腺功能異常，約占5%～10%,可出現(xiàn)在甲狀腺功能異常之后（多在18月內，占多數(shù)），同時或之前（少數(shù)）多數(shù)甲亢患者有眼?。òY狀性—20%～50%,影像檢查70%以上）與PTD和杵狀指甲狀腺外表現(xiàn)有密切關系—有PTD者90%有甲亢、99%有TAO,,發(fā)病機制,病因未明與免疫功能異常有關遺傳因素誘發(fā)因素,TAO可能發(fā)病機制,TAO臨床表現(xiàn)特征-六大表現(xiàn)

4、,眼瞼癥—腫脹、退縮(定義） —特征性 80%～90%軟組織炎癥—結膜淚阜充血水腫70%～80%角膜暴露—點狀角膜炎較多，嚴重少見眼球突出（定義）—40%～70%，雙眼80%眼外肌受累—功能異常60%，檢查異常近90%，多條直肌受累（順序下、內、上、外），少數(shù)僅單條直肌受累視神經(jīng)功能障礙—10%，年齡大和男性多,眼瞼征眼球突出眼球運動障礙，復視角膜病變視神經(jīng)病變,,角膜及視神經(jīng)病變,角膜浸潤、潰瘍 視力下降、視神

5、經(jīng)萎縮,,,眼球突出眼球運動障礙、復視眼外肌肥大,TAO臨床分類—NOSPECS法,優(yōu)點—反映疾病侵犯的范圍及程度缺點不能反映疾病的活動性程度對治療效果無預測價值,表 1 TAO的NOSPECS臨床分級標準,------------------------------------------------------------ 分級 眼部癥狀和體征-------------------------

6、----------------------------------- 0(N) 沒有癥狀和體征1(O) 僅有體征無癥狀（限眼瞼回縮、凝視和遲落） 2(S) 軟組織受累的癥狀和體征 3(P) 眼球突出（超過正常上限3mm或以上）4(E) 眼外肌受累（常有復視或其它表現(xiàn)） 5(C) 角膜受累 6(S) 視力下降（視神經(jīng)受累） -------

7、------------------------------------------,表2 國際HOC建議TAO眼部檢查項目,疾病范疇 評價客觀標準A 眼瞼 1. 瞼裂的最大寬度 2. 上瞼和下瞼距角膜緣的距離 B 角膜 熒光素染色估計暴露性角膜炎C 眼外肌 1.中心30℃視野范圍內的雙眼單視

8、 2. 使用下列1個或以上檢查技術 Maddox 桿試驗 交替遮蓋試驗 3.選擇性檢查：向下凝視的眼內壓

9、 超聲、CT或MRI D 眼球突出 1.眼球突出計測量 2、CT或MRI E 視神經(jīng) 1. 視力 2. 視野 3. 色覺 4. VEP,表2：,F 臨床活動性分數(shù)評估 G 患者自我評估 下列滿意度（使用極大的改善、改善、沒有改變、加重、明顯加重等分級來評估治療的效果） 1.外觀 2.視力 3.眼部

10、不適 4.復視,輔助檢查方法,甲狀腺功能FT3、FT4和s-TSH其它TRAb、抗甲狀腺抗體等影像學檢查超聲、CT（水平＋冠狀）或MRI眼外肌肥大（肌腹梭形）眶膈前移，少數(shù)淚腺腫大眶尖擁擠，視神經(jīng)增粗,B超表現(xiàn),眶脂墊增厚 眼外肌肥厚 “T”形征,,CT顯示,眼球突出眶脂肪前突眼外肌肥大淚腺增大眶骨改變,MRI成像,病變形態(tài)同CT信號：T1WI低中信號 T2WI中高信號信號強

11、度的不同預示病變的程度,輔助檢查方法,視功能檢查---視力、色覺、視野、VEP眼壓測量眼肌檢查---同視機、眼球運動、牽引試驗等,TAO診斷標準,上瞼退縮（原位注視上瞼緣在角鞏膜緣或上）＋下列任一項眼球突出（正常上限或兩眼差>2mm）甲狀腺功能異常（T3或T4或TSH或TRAb等）眼外肌受累（臨床或影像檢查證實）視功能障礙（視力、色覺或視野，排除其它疾病）,TAO診斷標準,缺乏上瞼退縮必須具備甲狀腺功能異常合并有眼

12、球突出、眼外肌受累或視功能障礙之一排除其它類似的眼病,TAO疾病活動性概念及意義,疾病嚴重程度≠疾病活動性疾病活動性變化曲線先于疾病程度變化疾病活動性加速疾病嚴重程度的發(fā)展疾病活動期曲線變化內免疫抑制劑有效在疾病活動性曲線外—靜止期，無論疾病程度如何，免疫抑制劑無效疾病活動性可作為預測免疫抑制治療效果決定因素,甲狀腺相關眼病治療進展,TAO治療存在的問題,尚無特效的治療藥物Graves’病與眼病的治療尚沒有完全統(tǒng)一本病有

13、自限和自愈趨勢治療目的：保護視功能，減輕痛苦和改善容貌,現(xiàn)代治療方法—綜合治療,甲狀腺病治療原則—維持甲狀腺功能狀態(tài)的平衡臨床甲亢—藥物、放射性碘、手術—正確選用，嚴重眼病患者不主張放射性碘、手術。亞臨床甲亢—治療與否存在爭論甲減—補充,眼病治療,治療前需作眼及全身檢查，評價疾病活動性提倡在活動期早期治療眼局部治療全身藥物—抗炎和免疫調節(jié)治療放射治療手術治療,眼病治療—眼局部治療,局部入工淚液、眼膏戴護目鏡或深色眼

14、鏡眶周組織水腫—晚間抬高頭眼瞼退縮交感神經(jīng)阻滯劑如胍已啶肉毒桿菌A注射復視—輕度戴三棱鏡；肉毒桿菌A直肌注射—有爭議,眼病治療—抗炎和免疫調節(jié)治療,糖皮質激素治療—最常用免疫抑制劑治療—多聯(lián)合用高劑量免疫球蛋白治療—未廣泛用血漿置換治療—極少用Octerotide（生長抑素類似物）注射—極少用,Ⅰ—糖皮質激素治療,最常用和有效的治療可單獨用，也可聯(lián)合免疫抑制劑、放射和手術對眶軟組織及視神經(jīng)病變治療最為有效和迅速早

15、期治療對眼外肌病變有效，晚期療效差對眼球突出療效不理想,Ⅰ—糖皮質激素治療,病例選擇及治療時機早期及活動期患者視神經(jīng)病變患者手術治療前后患者使用前注意全身檢查血壓、體重、血糖、肝腎和電解質注意副作用防治（全身和局部）,Ⅰ—糖皮質激素治療方法,口服強的松—傳統(tǒng)的治療有效率65%，多數(shù)僅有效，顯效少，副作用大，療程長，停藥后復發(fā)率高大劑量甲基強的松龍沖擊治療—現(xiàn)代治療療效80%，顯效率高，對視神經(jīng)病變特有效療程短，副

16、作用相對少眶周注射治療多聯(lián)合全身治療，提高療效減少全身用量注意并發(fā)癥—切忌注入眼內，注意眼壓觀察,Ⅱ—免疫抑制劑的治療,常用環(huán)胞霉素A單獨使用有效率僅22%—較少用多低劑量（≤5mg/kg/天）與糖皮質激素合用總有效率提高到80%～95%單獨使用無效患者合用有效率達59%可減少糖皮質激素副作用及停藥復發(fā),Ⅲ—高劑量免疫球蛋白,治療方法對眼球突出、視力、瞼退縮、眼肌增粗均有效與糖皮質激素比，療效近，副作用少，價格貴,Ⅳ

17、—其它,血漿置換價格貴，條件要求高單獨用療效不確定多與其它免疫抑制劑聯(lián)合Octerotide（長效的生長激素類似物）皮下注射Octerotide100ug tid ×3個月療效較好，副作用少，價格昂貴,眼眶放射治療—方法,常用的方法—直線加速器或鈷60照射總量2000 cGy，2 周內分10等分劑量照射適應癥早期特別是活動期和進展期患者有效不能耐受糖皮質激素治療或治療后復發(fā)者,眼眶放射治療—療效,單獨使用有

18、效率63%—越嚴重眼改善越明顯對軟組織炎癥效果好（75%～85%）視神經(jīng)病變也有效（65%～85%）對眼球突出和嚴重眼外肌病變效果差有效多在治療后1～8周,3～6月達最大效應,眼眶放射治療—并發(fā)癥,低劑量并采用眶前段保護措施并發(fā)癥少一般不重復治療眶周和球結膜水腫加重（1周內發(fā)生）角結膜干燥和白內障—較少視網(wǎng)膜病變—最嚴重但較少，糖尿病患者嚴重治療后平均3年發(fā)生（3周～7年）,眼眶放射治療—與糖皮質激素比較優(yōu)缺點,優(yōu)點

19、并發(fā)癥少，無明顯禁忌癥（嚴重糖尿病除外）無全身免疫抑制作用治療時間短特別適合于糖皮質激素不能耐受者缺點治療1周內可致眶炎癥加重，患者不適效應緩慢，對嚴重視神經(jīng)病變不理想需要放射?？仆瓿?眼眶放射治療—聯(lián)合應用,聯(lián)合糖皮質激素全身或局部注射治療優(yōu)點—可作為治療TAO首選方案之一具有協(xié)同效應，提高有效率（70%以上）減輕放射治療所引起眼眶和結膜水腫縮短發(fā)揮效應時間減少糖皮質激素治療時間及停藥后復發(fā),手術治療—原則,考

20、慮臨床重要性—手術先解決視神經(jīng)病變，次之角膜暴露、復視和美容考慮手術后并發(fā)癥手術順序如下眼眶減壓術（10%患者）眼肌手術矯正斜視（至少10%以上）眼瞼手術（30%左右患者）,手術治療—時機,多主張在眼眶疾病穩(wěn)定6個月以上且甲功正常特殊情況下可不受限制嚴重視神經(jīng)病變和暴露性角膜炎對視力威脅，其他治療方法不明顯少數(shù)嚴重斜視（如上斜）造成患者痛苦，病情穩(wěn)定1～2個月即可考慮手術治療前后常規(guī)用糖皮質激素或放射治療,手術治療—眼

21、眶減壓術,適應癥較嚴重視神經(jīng)病變，經(jīng)其它治療無效或治療后好轉防止復發(fā)者嚴重的暴露性角膜病變嚴重的眼球突出（多在24mm以上）眼球突出在23mm以下要求美容方法：多2壁和3 壁，嚴重4 壁減壓,手術治療—斜視的眼肌手術,原則—使患者在眼原位和向下注視獲雙眼單視下斜和外斜應輕矯正不足上斜和內斜最好輕度過矯眼肌后退最常用，肌邊緣切開作補充垂直和水平直肌可同時，1 眼不超2條第二次手術斜視讀數(shù)應超過8 △ ~10 △ ，在6

22、個月后進行一般不行縮短術,手術治療—斜視的眼肌手術,手術量判斷手術前三棱鏡讀數(shù)，手術中牽引試驗肌肉后退1mm約在2.5 △ ~4 △ ,平均3△手術技術后退最大量不太靠近赤道部—下直肌和內直肌6～7mm ，上直肌和外直肌可更多防止上或下直肌后退后至上或下瞼退縮加重,手術治療—眼瞼手術,手術方式外眥瞼裂縫合術—輕度患者muller肌切除術或后退術—輕度提上瞼肌腱膜切斷或后退術—常用提上瞼肌延長或合并腱膜邊緣切開術—常用

23、下瞼提升術眶脂肪取出的眼瞼成形術眼眶脂肪取出聯(lián)合提上瞼肌-muller肌延長和外眥成形術,總結：TAO綜合治療措施— 按NOSPECS分級,0級：觀察不處理1級：對癥局部處理浸潤性2～5級眼病 常規(guī)藥物或放射治療首選糖皮質激素全身聯(lián)眶注射治療次之眼眶放射或聯(lián)合糖皮質激素治療有條件大劑量免疫球蛋白V注射治療少數(shù)環(huán)胞霉素聯(lián)合糖皮質激素治療,總結：TAO綜合治療措施— 按NOSPECS分級,浸潤性2～

24、5級眼病常規(guī)局部對癥治療對嚴重眼球突出引起暴露性角膜炎，急性期行臨時瞼緣縫合，藥物治療無效眼眶減壓術對于眼瞼退縮、斜視、眼球突出或輕度暴露角膜炎者，需藥物治療無效或病情穩(wěn)定6 個月以上，按手術順序選擇一種或分次手術,總結：TAO綜合治療措施— 按NOSPECS分級,6 級—視神經(jīng)病變治療糖皮質激素(大量甲基強的松龍）沖擊眼眶放療—特別適合于不能耐受糖皮質激素或治療后復發(fā)而無其它眼眶減壓術適應癥者眼眶減壓術—有效而持久

25、方法，適于放療有禁忌癥伴有明顯眼球突出、暴露性角膜炎急劇視力下降，藥物有療效也手術糖皮質激素或放療無效者常也有效,未來TAO治療研究方向,細胞因子拮抗或抑制性細胞因子抑制或拮抗免疫調控蛋白表達細胞因子拮抗或抑制劑或抑制性細胞因子新免疫抑制劑抗免疫調控蛋白抗體尋找被淋巴細胞所識別的甲狀腺-眼眶共享的特異性抗原—最根本治療途徑,結論,糖皮質激素是治療TAO急性期的較好方法非穩(wěn)定期上瞼回縮可用肉毒桿菌素A穩(wěn)定期上瞼回縮2